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1、2型糖尿病的病变特点降糖药物的选择及应用策略,中国的糖尿病流行状况,呈现高患病率、高致残率、高死亡率、 高费用的四高趋势，与之相对应的是患 病人群的低知晓率、低诊断率、低达标 率低、检测率的四低局面。,“基因节俭”学说：长期贫穷（吃糠咽菜）基因节俭迅速变富（甜食油腻）基因的改变慢于生活环境的改变。 遗传因素：中国人为好发人群，富裕国家华人患病率在10%以上。 生活水平提高：经济发展的结果。膳食热量特别是动物性食品热量增多。 平均寿命延长（老龄化）：60岁以上10%，65岁以上7%。 医疗条件改善：对糖尿病的警惕性和检测手段提高，早期诊断病人增加。 生活模式不健康： 对糖尿病的无知； 热量食入过
2、多，吸烟； 体力活动过少，肥胖； 心理应激增多。,患病率急剧增高的原因,我国糖尿病流行情况有以下特点：,在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7% 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关：流行病学研究发现，人均年收入高低与糖尿病的患病率密切相关。同时，中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加,2007版中国糖尿病指南,环 境 因 素,摄食过多 缺乏活动 吸烟 药物,肥胖,遗传因素,遗传因素,未 知,未知,环 境 因 素,妊娠 内分泌
3、疾病 宫内营养不良 药物,胰岛素抵抗(肌肉和肝脏),-细胞功能缺陷,葡萄糖毒性,餐后高血糖,糖耐量减退,2-DM,2型糖尿病机理,胰岛素抵抗 肝脏产生葡萄糖 内源性胰岛素,餐后血糖 空腹血糖,典型糖尿病诊断,微血管并发症,大血管并发症,糖尿病的严重程度,数年到数十年,时间,Ramlo-Halsted and Edelman: Clinics of NA 1999,26:771,无症状期,2型糖尿病的自然史,糖耐量低减,显性糖尿病,Polonsky KS et. al N Engl J Med 1988 May 12;318(19):1225-30,2型糖尿病患者(n=16),800,6am,时
4、 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照者(n=14),胰 岛 素 分 泌 速 率 pmol/min,2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式,Lebovitz H, Diabetes Review 1999,新诊断糖尿病时 B细胞功能较之后时期好,100,75,50,25,0,Type 2 Diabetes Phase lll,Postprandial Hyperglycemia,Type 2 Diabetes Phase l,Type 2 Diabetes Phase ll,-Cell Function (%),Yea
5、rs From Diagnosis,-12,-10,-6,-2,0,2,6,10,14,T2DM进程是B细胞功能进行性下降的过程,葡萄糖毒性、脂毒性,认为目前导致胰岛素分泌缺陷的最可能获得性因素是糖毒性。严格的血糖控制可明显改善胰岛素的分泌，这有力的提示高血糖损害胰岛B细胞功能。B细胞长期暴露于高浓度的葡萄糖会损害胰岛素的基因转录，导致胰岛素的分泌合成减少。长期的高血糖导致B细胞由暂时的不适应进展至不可逆转性的功能丧失。因此高血糖不仅仅是一种表现，也是损害胰岛素分泌的致病因素。 脂毒性可能是2型糖尿病发病机制的原发性因素。可导致胰岛素抵抗，以及引起胰岛B细胞脂性凋亡和分泌胰岛功能缺陷。,发生致
6、死性脑卒中的 危险增加23倍 3*,1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25. 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病变情况,发生致死性心脏病的危险增加2-4倍 发生致死性心脏病的 危险
7、增加24倍3*的,高血压2,截肢的危险增加15倍 截肢的危截至【截至险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,*与普通人群相比,1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.,视网膜病变1,21%,糖尿病肾病2,18.1%,勃起功能障碍1,20%,足背动脉搏动无法触及1,13%,足部皮肤缺血性改变1,6%,足部振动感受阈异常1,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变情况,中国
8、糖代谢异常以餐后高血糖为主,39%单纯餐后高血糖,49%餐后高血糖合并空腹高血糖,12%单纯空腹高血糖,88%,02-04年随访2666例20-90岁的上海市居民,联合用药的原则,1、早期联合 2、强强联合 3、机制互补 4、减少副作用 5、减缓失效的速度,中国2型糖尿病的控制目标（中国指南）,五+1模式缺一不可,健康教育 合理饮食 适当运动 血糖监测 合理用药 病人基本技能的掌握与提高至关重要！,处理高血糖的经验,根据病人的年龄、体型、职业、糖尿病病程、血糖水平、有否合并症等情况作出综合评估制定治疗方案及选择合适的药物。 掌握了解疾病的发展过程。 熟知各种降糖药物【包括各种胰岛素】的机理、药
9、理作用、副作用、适应症、禁忌症。 针对上述高血糖影响因素进行处理。 注意个体化原则。,中国糖尿病指南,注意事项,中国人糖尿病特点与西方不同，体重指数明显低于西方人 饮食治疗是糖尿病治疗的基础，碳水化合物在能量供应的比例应达到5560% 中国糖尿病患者治疗方案依据体重不同选择不同的药物 低血糖是治疗中重要的并发症，应尽量避免 老年患者的治疗应更注重安全性，注意禁忌症，选择缓和的降糖药，如阿卡波糖,早期启动胰岛素治疗2型糖尿病,早期启动胰岛素治疗的首要目的不仅限于减少高血糖危害，更重要的是防止胰岛分泌功能的进一步丧失，延缓2型糖尿病持续进展的病程。 对2型糖尿病患者而言，保护B细胞功能成为治疗的重
10、要内容。,适时启动胰岛素治疗的优势,选择启动胰岛素治疗的时机时，应首先考虑血糖控制达标，而不应局限于传统的阶梯方案。适时启动胰岛素治疗的优势在于：在糖脂代谢改善的同时，也减少了其对胰岛B细胞的毒性；同时外源性胰岛素的应用减轻了B细胞的分泌负担，使其得到充分休息。于是B细胞功能得到更大程度保留，有利于对血糖的长期良好控制。,胰岛素治疗适应证,T1DM T2DM 急性并发症(创伤/手术/酮症酸中毒/高渗综合征/感染) 肝、肾功能严重损害 不能耐受口服降糖药 口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效 口服降糖药效果渐差，合用或改用胰岛素 空腹血糖大于11.1mmol/L 糖尿病合并妊娠 其他(胰腺疾病/内
11、分泌疾病/遗传性糖尿病),2型糖尿病胰岛素治疗的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 胰岛素的应用形式有补充、替代及强化治疗,不同胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,超短效胰岛素,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,甘精胰岛素,控制餐时血糖口服药：诺和龙或拜糖平,B,L,S,睡前,B,长效胰岛素：来得时或地特胰岛素,2型糖尿病的胰岛素治疗,口服药基础胰岛素,2型糖尿病胰岛素治疗,两次预混胰岛素 非药物治疗+OHA，
12、GHbA1c8.5%或 OHA+基础胰岛素不能达标 最为广泛的剂型：70/30 缺点：早餐后血糖满意后，午餐前低血糖发生风险增大；晚餐前剂量较大时，睡前低血糖风险增大；午餐后高血糖 新型预混胰岛素类似物使餐后血糖峰与胰岛素吸收峰同步性大大改善。,2型糖尿病的胰岛素治疗,强化治疗 每日三次预混胰岛素、餐前短效+临睡前中效、餐前超短效+基础超长效 每次三次预混胰岛素类似物注射可能更适合于午餐量较大者，降低午餐后血糖漂移，减少午餐前、睡前低血糖发生,强化治疗,对新诊断2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗， 可以 恢复并维持胰岛细胞的功能 患者达到长期血糖缓解 与口服降糖药治疗相比，早期胰岛素强化 治
13、疗可以显出明显优势,胰岛素治疗的个人经验,住院期间糖尿病血糖不必降的过快或太慢 两次注射一般20-30U开始，监测血糖看患者的反应，如果血糖下降很快【包括在治疗DKA及强化治疗时】，说明其对胰岛素敏感或就缺少那一点胰岛素，胰岛素需减量，反之说明其胰岛功能较差或抵抗，需加量。 主张早期联用其它降糖药,1. 低血糖反应：发生率明显较服用口服降 糖药患者高。 2 . 过敏反应：通常表现为局部过敏反应 可出现荨麻疹样皮疹。 3. 水肿 ： 治疗初期可因水钠潴留引起。 4. 肥胖：治疗后通常体重增加。,胰岛素常见副作用,“我们治疗糖尿病，而不只是治疗高血糖”,-Harold E. Lebovitz,2型糖尿病防治策略,一个中心： 纠正高糖毒性，保护细胞功能，防止并发症【心血管】的发生发展最重要，降低其致残和致死率。 两个基本点： 全方位:血糖、血压、血脂、体重 综合性：营养、运动、药物、情绪、心理、 改变不良生活习惯。,谢谢！,