2019血脂异常管理与实践.ppt

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1、血脂异常管理与实践,第一部分 血脂异常管理指南新理念,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,建议分类,证据等级,一、ESC/EAS血脂指南主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,既往指南：关于“血脂合适水平”的描述,中国成人血脂异常防治指南 (2007) NCEP ATP (2001),单位：mg/dL,中国 美国,新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有

2、既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述；,Score评分,Systemic coronary risk estimation 源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据 系统评估10年间首次致死性动脉粥样硬化事件 纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C,总体CV风险与危险分层指导治疗策略,总体CV风险,分类a/等级b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式

3、干预， 如未控制，则考虑用药,生活方式干预， 可考虑用药*,生活方式干预， 可考虑用药*,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,LDL-C水平,1 5,5 10，或高危,10或极高危,分类a/等级b,分类a/等级b,分类a/等级b,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预, 且立即进行药物 干预,生活方式干预, 且立即进行药物干预,生活方式干预, 且立即进行药物干预,生活方式干预， 可考虑用药*,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加

4、宽泛，LDL-C目标值更低,一、ESC/EAS血脂指南主要亮点,2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标； 极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低,一、ESC/EAS血脂指南主要亮点,2011 ESC/EAS指南：危险人群的描述,European Hea

5、rt Journal 2011;32:17691818,2011ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,NCEP ATP (2004)： 危险程度及治疗目标值,Circulation 2004;110:227239,注：高危或中度高危患者LDL-C下降幅度至少为30-40%,极高危： CVD合并： 多个主要危险因素 (特别是糖尿病) 严重或难以控制的危险因素 (特别是持续吸烟) 代谢综合征的多个危险因素 (特别是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同时HDL-C40mg/dL) ACS,

6、中国指南(2007)： 危险程度及治疗目标值,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中 危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2),二、不同临床情况更具体的治疗建议,家族性血脂异常 儿童 妇女 老年人 代谢综合征和糖尿病 ACS或PCI,心衰和瓣膜病 自身免疫性疾病 肾脏疾病 器官移植 周围动脉疾病 卒中 HIV,European Heart Jou

7、rnal 2011;32:17691818,不同临床情况老年人的血脂管理,不同临床情况对ACS人群的建议,新指南中对ACS人群的启动时间有了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，这在既往指南中没有,中重度CKD患者的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.73m2),不同临床情况卒中患者的治疗推荐,他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确 他汀的获益不仅与降胆固醇相关,不同临床情况糖尿病患者的治疗推荐,三、药物治疗

8、,他汀的基石地位 联合降脂治疗,AS WOSCOPS CARE AFCAPS/TexCAPS LIPID MIRACL HPS PROSPER ALLHATLLT PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z TNT IDEAL MEGA SPARCL SEAS/CONONA JUPITER,他汀-坚实循证基石地位,1994 1995 1996 1998 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2008,早期研究：与安慰剂对比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,针对特定高危患者群，使他汀应用范围更广泛 -ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对

9、照 -与常规治疗或活性药物对照,在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，证实了更积极地他汀治疗能进一步获益,证实了他汀在卒中二级预防的作用,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,为CKD患者降胆固醇治疗提供了证据,2011,SHARP,他汀类药物治疗,他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。,他汀选择流程,1.评估患者总体心血管风险 2.管理患者心血管风险因素 3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值 4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比 5.选择一个能达到该目标值的他汀 6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂

10、量 7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药,三、药物治疗,他汀的基石地位 联合降脂治疗,他汀类6原则使得调脂治疗遇到瓶颈,Circulation, 2000;101:207,20 40 80 -32% -41% 4-8% -15-25%,他汀剂量增加1倍, 调脂疗效在原有基础上仅增加5%-7%,联合治疗的建议,调脂药物的分类,抑制合成,抑制吸收,小 结,LDL-c仍然是治疗核心 极高危人群定义扩大，降脂目标更加激进 CKD纳入指南干预范围中 明确指出他汀所带来的临床获益来自LDL-c降低的程度，而与他汀种类无关 依折麦布与他汀联用额外降LDL-c 15-20%,第二部分 中国患者血脂管理和循证

11、新进展,中国心血管危险人群庞大： 近9成人群存在心血管危险因素,中国人群近9成存在心血管危险因素：31.17%存在1个心血管危险因素，27.38%2个，17.76%3个，10.19%4个,中国心血管病报告2011,中国冠心病现况不容乐观： 高龄+高发病率+治疗不充分+高死亡风险,Heart. 2008 May;94(5):554-60. 中国心血管病报告2011,中国冠心病患病率2 7.7,1/4死于 冠脉事件,中国 超过700000死亡/年1,中国ACS患者 接受规范治疗的仅5成1,规范治疗方案：抗血小板治疗+受体阻滞剂+ACEI/ARB+调脂治疗,平均年龄64岁,中国高血压现况不容乐观：

12、低知晓/治疗/控制率+高死亡+高治疗成本,知晓率 30.6%,治疗率 24.7%,控制率 6.1%,中国高血压患者 2.3亿,导致过早死亡 200万/年,直接医疗成本 366亿元/年,中国心血管病报告2011,冠心病等危症糖尿病加重中国心血管负荷,经济负荷沉重,临床现况不佳,中国糖尿病1总患病率9.7%，老年患病率20%，总患病数约9240万人,直接医疗费年均增长19.9，超过同期GDP和全国卫生总费用增长2,N Engl J Med 2010;362:1090-101. 胡善联 等. 中国卫生经济. 2008; 27(8): 5-8. Diabetes Care 1998;21:69-75.

13、 中国2型糖尿病防治指南2010 Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45.,糖尿病及其并发症10年造成中国5577亿美元的直接经济损失4,60.7%患者未被诊断4 ，控制达标率26.8% 5,近7成患者存在心脑血管并发症4,使ACS患者急性期和长期死亡风险增高23倍3,胆固醇在动脉粥样硬化性疾病的发生/发展中扮演重要角色,内皮功能失调,卒中 TIA 心肌梗死 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病,Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,血脂异常发病率高，且与心血管疾病密切相关,糖尿病,高血压,心肌梗死,血脂异常,患病率18.6% 患者数

14、2亿,中国心血管病报告2011,血脂异常患者高血压发病风险是正常者的2-3倍,中国血脂异常患者高血压发病风险是正常人群的2-3倍,OR 2.82,OR 2.27,中国心血管病报告2011,OR：优势比,胆固醇水平增高使CHD死亡风险直线升高,血清胆固醇水平增高（ 尤其是200mg/dl以上），CHD死亡危险呈直线升高,circulation 1990;81:1721-1733,MRFIT研究：361662例成年男性随访6年，评估血清胆固醇水平与冠心病死亡的相关性。,CHD：冠心病,血脂异常是糖尿病患者发生冠脉疾病的重要危险因素,BMJ. 1998; 316(7134): 823828,UKPD

15、S23研究：3055例糖尿病患者共335例发生冠心病，利用COX比例危险模型分析血脂、血压、吸烟等因素与冠脉疾病发生的相关性,1.48倍,1.63倍,1.52倍,0.68倍,冠脉疾病风险,高血压,甘油三酯 每增加1mmol/L,LDL-C 每增加 1mmol/L,1.18倍,吸烟,HDL-C 每降低1mmol/L,众多指南强调： 调脂治疗对心脑血管疾病防治的重要意义,NCEP ATPIII（2001, 2004） AHA/ACC UA/NSTEMI指南（2012），STEMI指南（2013） 中国2型糖尿病防治指南（2010） 欧洲血脂异常管理指南2011版 中国成人血脂异常防治指南2007版

16、 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007版 中国高血压防治指南2010版,血脂异常防治目的和原则已成共识,血脂异常最主要目的就是为了防治冠心病。 治疗原则：应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂目标水平,中国成人血脂异常防治指南2007,China Coronary Secondary Prevention Study (CCSPS),中国冠心病二级预防研究,特殊意义 首次由中国进行的大规模冠心病二级预防研究 首次用中药进行冠心病防治大型循证医学研究 真正采用临床剂量进行,血脂康调整血脂对冠心病二级预防的研究(CCSPS),中华

17、心血管病杂志.2005,33(2):109-115 The American Journal of Cardiology, 2008, 101 ( 12) :1689-1693,首次在中国人群进行的冠心病防治大型循证医学研究证实： 血脂康治疗显著改善中国患者多项血脂指标,（随访3.5年时）,CCSPS研究,血脂康治疗中国患者获益显著： 临床终点事件降低30%56%,CCSPS研究,*,*,*,*,*,降低百分比(%),*p0.05,*,对照组发生率 10.41% 6.06% 5.49% 4.51% 1.19% 7.74% 治疗组发生率 5.72% 2.72% 3.79% 3.01% 0.54%

18、 5.19%,ESC权威血脂指南明确：血脂康可降低高危患者心血管风险,人群 人数 冠心病事件降低 老 年 2550人 41.3% 高血压 2704人 44.0% 糖尿病 591人 50.8% 肝功异常 820人 76.3%,CCSPS证实血脂康对特殊人群获益更大,中国老年人群胆固醇状况,4698例老年血脂异常患者中TC以5.18-6.22 mmol/l者为主，降脂治疗当首选常规剂量。,老年男性,老年女性,Circulation. 2004;110:405-411,75.2%,24.8%,38.2%,61.9%,CCSPS老年亚组,CCSPS老年亚组,P 0.0001 0.025 0.012 0

19、.631,血脂康显著改善中国老年患者多项异常血脂参数,CCSPS老年亚组,降低百分比(%),血脂康显著降低中国老年患者临床终点事件,P=0.0004,P0.0001,P=0.0004,P=0.0023,P=0.0263,P=0.0008,中华心血管病杂志.2005,33(2):109-115,2型糖尿病患者血脂谱特殊需全面调节多项参数,HDL-C水平降低,LDL-C质变，小而致密的LDL-C升高,餐后和空腹TG升高,2型糖尿病患者血脂谱呈混合型 血脂紊乱,总胆固醇和LDL-C正常或轻度升高,apo-CII/III以及apo-CII/apo-E比值升高,ApoB-100和48、apoC III升

20、高,中华内分泌代谢杂志.2012,28(9):700-703 中国2型糖尿病防治指南 2010 版,CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群事件发生情况比较,两组比较*P0.0001,事 件 发 生 比 例 (%),中华心血管杂志2005，33（12）：1067-1070,糖尿病是冠心病等危症,中华心血管杂志2005，33（12）：1067-1070,危险降低率 (%),CCSPS糖尿病亚组,CCSPS:糖尿病人群及非糖尿病人群降低事件危险情况糖尿病属高危人群，治疗后获益更大,CCSPS高血压亚组,中华心血管病杂志. 2006,10(34):890-894,平均血压水平： 137/84mmHg,单

21、位:mg/dl,CCSPS高血压亚组:入选血脂资料,提示：服用前血脂水平无明显差异,血脂康全面有效改善合并高血压患者血脂谱,mg/dl,*P0.0001 *P=0.0002,10.8%*,11.2% *,21.8%*,4.5%*,中华心血管病杂志. 2006,10(34):890-894,CCSPS高血压亚组,CCSPS：血脂康对心梗合并高血压患者心血管事件的影响,Li JJ, et al. Ann Med. 2010; 42: 231240.,肝功能异常患者调脂获益倍受关注,中华流行病学杂志。2005.26：655658,15%25%最终将死于与HBV相关疾病,每年乙肝相关死亡数达33万例,

22、慢性乙肝感染者约1.2亿，占全国人口约10%,全国13亿人口,78亿曾感染乙肝，约占全国人口约57.6%,CCSPS轻度肝功能异常亚组,CCSPS轻度肝功能异常亚组 血脂康显著降低冠心病合并肝功能异常患者心血管事件,Li J J.Int J Cardiol,2012 Feb 9;154(3):362-5.,心血管终点事件数/1000患者一年,安全性：中国人群调脂治疗不可忽视的主题,血脂康 具有中国人群长期使用的安全性循证证据,服用血脂康未额外增加肝肾损害,血脂康的调脂外研究,红曲的运用,具有保健功能 的食品,血脂康：源自天然，富含可调节多种血脂参数的活性成分,天然 复合他汀 （6mg/粒） 竞

23、争性抑制HMG-COA还原酶，有效而特异性地抑制胆固醇合成,特制红曲：血脂康 具调脂效能的主要活性成分,不饱和 脂肪酸 （24mg/粒） 降低TC、LDL-C、TG 增加抗氧化酶活性 减少机体内自由基脂质超氧化物的作用,麦角甾醇 （0.3%） 干扰胆固醇的吸收竞争性, 使外源性胆固醇吸收减少,+,特制红曲菌菌株,粳米,血脂康多种成分并存,有降脂活性。抑制HMG-COA还原酶,降低TC、LDL-C、TG水平 增加抗氧化酶活性 减少机体内自由基脂质超氧化物的作用,可增强机体免疫力 促进老年人钙、磷吸收 抑制肿瘤细胞生长 抗炎等作用,作用广泛， 通过不同机制预防癌症发生,作用广泛，有止痛作用,有广泛

24、的生理保护作用 调节免疫功能、抗氧化,镁参与免疫球蛋白合成，补体激活； 硒参与机体重要的生理、生化活动,n =50例 *P0.001,Circulation.2004,110(8):915-920,血清hsCRP浓度（mg/L）,血脂康具有明显的抗炎作用,血脂康具有明显的抗炎作用,Jian-Jun Li Clinica Chimica Acta 2005，2，352（12）：21724,#,*,*,观察病例48例 *p0.05 与day 0 比较 #p0.01 与day 0 比较,Journal of Human Hypertension.2009,23:72-74,提供高血压患者免疫调节,n

25、 =55 例 疗程：72周 与基线相比，&P0.05，#P0.05，#P0.01； 与对照组相比， *P0.05，*P0.01。,血脂康1.2g/d+尼非地平20mg/d n=51 ; 安慰剂+尼非地平20mg/d n=49 24w Em:舒张早期最大速度 Am:舒张晚期最大速度 LAVP1: 二尖瓣前瓣瓣环与室间隔交界处 LAVP2: 二尖瓣后叶瓣环与左室侧壁交界处,*,*,Em/Am比值,有效改善高血压患者左室舒张功能,中华内科杂志.2006,45(10):811-814,*P0.05，*P0.05）,血脂康长期应用减少癌症风险,观察时间：4年 *P0.019 P0.011,42.4 *,

26、57.4 ,癌症发生风险 （/1000人年）,寇文镕等。中国循环杂志.2010,25(6):445-448.,血脂康国际多中心2期临床研究,2011.4 - 2012.7,FDA II期临床研究： 血脂康使约50%中低危患者降LDL-C达标,*p0.001, vs. 安慰剂 (均值 SD),*,*,降LDL-C达标（130 mg/dL）比例,SFDA II期临床： 血脂康胶囊可全面调脂,SFDA II期临床数据证实血脂康胶囊可改善多项血脂指标 基于这些数据，血脂康获批上市，并得到中国最新血脂指南治疗推荐,血脂康治疗高脂血症临床观察. 中国实验方剂学杂志, 1995;1（1）:37-41. 中国

27、成人血脂异常防治指南人民卫生出版社 2007，5,中美人群降 LDL-C 疗效相似,与安慰剂组比，*p0.001,三组的安全性相似,FDA 血脂康2期临床研究总结,高脂血症患者在经血脂康 1200 mg/天 和 2400 mg/天 治疗 12 周后，多项血脂指标均有显著统计学和临床意义的改变。 血脂康治疗是安全和可耐受的。三组的安全性相似，未见 ALT/AST 和 CPK 出现有临床意义的改变。 在中美两国患者观察到的血脂康调脂效果十分相似，本研究的结果验证了以往在美国之外观察到的血脂康的临床数据。,血脂康报销比例高，减少长期干预的经济压力,血脂康作为唯一的中药调脂剂入选最新的2012版国家基

28、本药物目录 血脂康入选国家基本医疗保险和工伤保险药品目录,小 结,中国心血管负荷沉重，需要积极干预 血脂异常与心血管风险密切相关，对心血管危险人群进行有效调脂治疗尤为重要 中国心血管危险患者调脂治疗现况并不乐观 血脂康，源自天然的独特调脂药物，是适合中国人群的疗效与安全兼顾的调脂治疗选择,小 结,继承创新，中国特色 循证依据，走向国际 对中国心脑血管疾病防治意义重大,调脂总原则,遵循指南、注重策略 危险分层 科学评估 合理用药 综合调整 长期坚持 安全有效 目标防治 长治久安,综合调脂净效应,（1）有效性 疾病危险 （2）安全性 药物不良反应风险,防治策略,（1）落实指南，把握方向，针对性强，

29、具体的病人具体分析，全面评估血脂变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持。 （2） 治疗程度与病情轻重相匹配，高危强化调脂，尽快达标，摸索、维持方案。 （3）提高达标率，防治结合，配合改善生活方式。,（4）不但血脂、血压及血糖达标，而且有效保护靶器官结构和功能。 （5）合理配伍，取长补短，增效减毒。 （6）同时全面控制心血管病的多重危险因素。 （7）牢记4个目标： a 血脂水平达标; b 保护心脑肾等靶器官； c 最高目标为防治心脑血管病； d 减少不良反应，提高生活质量！,调脂治疗三大核心,启动治疗时机,治疗药物选择,2,1,3,总 结,调料观念：少许、适量 长短观念：远平稳优于短快 软硬观念：硬着陆不如软着地 内外观念：外因通过内因起作用 互动观念：你的健康是我最大的心愿！,谢谢！,