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1、1,第三十四章 腹外疝 温州医学院附属第二医院 温州医学院第二临床医学院 外 科,2,掌握腹外疝的概念、腹股沟斜疝与直疝的鉴别要点；绞窄性疝肠管生机的判断。 熟悉腹股沟区的解剖、股管的解剖；腹外疝的病因；腹股沟疝手术修补的基本原则。 熟悉腹外疝的临床类型；腹股沟疝的诊断和鉴别诊断；无张力疝修补术；嵌顿性疝和绞窄性疝的手术处理原则。 了解腹股沟疝的发病机制；经腹腔镜疝修补术,3,第一节 概述,疝（hemia)：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。,4,脑疝 食道裂孔疝 膈疝 腹部：腹内疝、腹外疝,5,腹外疝：是腹内组织或脏器连同腹膜
2、壁层通过腹壁或盆壁的薄弱点或孔隙向体表突出而成。 包括：腹股沟疝（斜疝和直疝） 股疝 切口疝 脐疝 白线疝 ,6,病因,、腹壁强度降低：分先天和后天两种。腹股沟管、股管及脐环；切口愈合不良、肥胖、感染等。 、腹内压增高：慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。,7,病理解剖,疝环 疝囊：分为囊颈、囊体、囊底 疝内容物：以小肠占首位，其次是大网膜， 疝外被盖,8,临床类型,一、易复性疝： 二、难复性疝：,滑动疝：疝囊壁部分为空肠、膀胱、乙状结肠等组成。属于难复性疝。,定义,9,三、嵌顿性疝(incarcerated hernia)：（定义）,嵌顿疝,肠管壁疝或Richte
3、r疝,逆行性疝或Maydl疝,10,四、绞窄性疝(strangulated hernia)：（定义） 肠管生机判断： 肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动，颜色呈紫黑色。,11,第二节 腹股沟疝,分为斜疝、直疝两种 两者之间有腹壁下动脉 占腹外疝85，斜疝占腹股沟疝的95 男女比例为15:1，右左。,12,13,一、腹股沟区解剖概要,14,15,16,17,18,19,腹股沟管解剖 成人管长cm，走向为外向内,由上向下,由深向浅。 内口：深环（腹环），外口：皮下环（腹外斜肌腱膜的三角形隙） 前壁：皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜、外/3尚有腹内斜肌。 后壁：腹膜、腹横筋膜、内侧有腹股沟镰。
4、 上壁：腹内斜肌、腹横肌、弓状下缘。 下壁：为腹股沟韧带、腔隙韧带。 男性：有精索通过（输精管、血管） 女性：有子宫圆韧带通过,直疝三角(Hesselbach 三角)解剖,21,22,二、发病机制,后天性 先天性,23,先天性：睾丸下降过程中，鞘突未闭合而发生不闭锁，未闭鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。只留一小管道时形成交通性睾丸鞘膜积液。下段闭合上段不闭，诱发斜疝。两端闭合中段不闭精索鞘膜积液。 右侧下降较左侧要迟，鞘膜闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。,24,后天性腹壁薄弱或缺损 腹横筋膜存在不同程度的薄弱或缺损 腹横肌和腹内斜肌发育不全 钳闭机制：凹间韧带 弓状下缘,25,三、临床表现,斜疝：
5、腹股沟处肿块，带蒂柄梨状，站立、行走时出现，平卧 时消失。 易复性疝：肿块可回纳，皮下环咳嗽有冲击感，压住深环咳 嗽时不出现肿块。 难复性疝：肿块不能回纳，“有消化不良”表现 嵌顿性疝：强体力活动致腹内压突然上升，表现腹痛、呕吐， 肠梗阻表现。 平卧时肿块不能回纳，肿块紧张发硬，且有触痛， 嵌顿为大网膜时疼痛较轻。 绞窄性疝：,26,直疝：发生在老年人，直立时出现。 在耻骨上方，半圆形肿块。 不伴疼痛，平卧消失。 直疝不进入阴囊，极少发生嵌顿,双侧腹股沟直疝,27,斜疝与直疝鉴别：,28,四、鉴别诊断,）睾丸鞘膜积液：局限在阴囊内，透光试验阳性。 ）交通性鞘膜积液：大小可变化，透光试验阳性。
6、）精索鞘膜积液：小，牵拉睾丸可移动。 ）隐睾：小，挤压可出现特有的胀痛感。 ）急性肠梗阻：注意不要忽略。（常规体检） ,29,五、治疗,腹股沟疝一般均应尽早手术治疗 （一）非手术治疗： 适应症： 1岁，可保守治疗。 年老体弱有手术禁忌。,30,（二）手术治疗：,手术前准备： 病因治疗 慢性咳嗽 慢性便秘 排尿困难 腹水 ,31,手术方法,原则是关闭内环口，加强或修补腹股沟管壁 手术方式： 包括传统的疝修补术 无张力修补术(tension-free hernioplasty) 腹腔镜疝修补术,32,（1）传统的疝修补手术,疝囊高位结扎术：小儿；绞窄性疝 加强或修补腹股沟管壁： 加强前壁的修补方式
7、： Ferguson 加强后壁的修补方式： Bassini Halsted McVay Shouldice,33,Bassinis Intervention,McVays Technique,34,Shouldice 修补术,35,（2）无张力疝修补术： (tension-free hernioplasty),关注热点,36,传统修补缺点,传统修补共同缺点 将不同结构的解剖层次，强行缝合在一起，引起较大张力，不利于愈合 缝合张力大 术后手术部位有牵扯感 疼痛 修补的组织愈合差,37,现代疝手术要求,修补手术后疼痛轻 康复时间短 复发率低 并发症少,38,无张力疝修补术,平片无张力疝修补术（Li
8、chtenstein手术) 疝环充填式无张力疝修补术 (Rutkow手术) 巨大补片加强内脏囊手术（GPRVS或Stoppa手术）,39,40,41,42,43,两种方法网片的位置比较,44,常用的有3种，后两种较能经受住考验并被广泛应用： 聚酯补片 ( 又称涤纶补片) (Polyester Mesh, Dacron, Mersilene) ， 聚丙烯补片 （polypropylene Mesh , Marlex , PP） 膨化聚四氟乙烯补片 (Expanded Polytetrafluoroethy-lene patch , e-PTFE）。,45,46,47,48,Small Circl
9、e 8cm x 8cm (Code 0010103),Large Circle 12cm x 12cm (Code 0010104),Small Oval 8cm x 12 cm (Code 0010101),Large Oval 14cm x 18cm (Code 0010102),Medium Oval 11cm x 14cm (Code 0010105),49,50,51,（3）腹腔镜疝修补术,经腹腹膜前法（TAPA） 完全腹膜外法（TEA） 腹腔内网片贴置法（IPOM） 单纯疝环缝合法,52,(三)嵌顿性和绞窄性疝的处理原则： 嵌顿性疝的手法复位：3-4小时以内，严格掌握 肠管生机判断
10、： 手术注意事项：警惕逆行性嵌顿疝； 勿遗漏坏死肠袢； 施行肠切除吻合者，不能修补。,53,(四)复发性疝的处理原则,真性复发疝: 遗留疝: 新发疝:,54,第三节 股疝,55,经股环、股管而自卵园窝突出的疝，叫做股疝。 股疝多见于40岁以上的经产妇女，右侧较多见。 临床上较少见，约占腹外疝的3%-5。 股环本身狭小，周围韧带坚韧，容易发生嵌顿和绞窄。 约半数病例，发生嵌顿，引起局部明显疼痛，出现急性肠梗阻疝状时才来就诊。故对急性肠梗阻病人，尤其是中年妇女，应注意检查有无股疝，以免漏诊。,56,57,临床表现,股疝之疝块通常不大，主要表现为卵圆窝处有一半球形隆起，大小通常象一枚核桃或鸡旦。质地柔软，为可复性。易复性股疝的症状较轻，常为病人不注意，尤其肥胖者更易被疏忽和漏诊。由于囊外有丰富的脂肪组织，平卧而回纳疝内容物后，有时疝块并不完全消失。由于疝囊颈狭小，当咳嗽增加腹压时，局部咳嗽冲动感不明显，一部分病人可在久站后感到患处胀痛、下坠不适。,58,鉴别诊断,1腹股沟疝： 2大隐静脉曲张结节： 3淋巴结肿大： 4髂腰部寒性脓肿： 5. 脂肪瘤：,59,治疗,McVay法 无张力疝修补或腹腔镜疝修补,60,第四节 其他腹外疝,一、切口疝 二、脐疝 三、白线疝,61,62,脐疝,63,谢谢！,2010年3月1日,