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1、舟骨骨折,舟骨骨折超过90% 美国: 每年腕骨骨折+脱位超过 50万例,经过近百年的努力，成绩很大,MRI早期诊断，判断血供，治疗方案，我们常用三维CT重建 手术设备的完善：螺钉，影像监视，关节镜，动力钻系统 带血管蒂骨移植技术的普及 目前，对于 舟骨的解剖、力学 特点 舟骨骨折的伤因、分类、治疗 原则、远期结果 以及舟骨不愈合的诊治方面的 认识都日臻完善,仍存在很多问题,首先，因形状、方向和体积的关系，从 X 线片上了解舟骨的 三维结构和骨折特点仍然比较困难 体积小，形状不规则，手术易失误 判断骨折愈合非常困难 无法确切地了解舟骨骨折、舟骨骨折不愈合的自然史方面的 详细信息,错误的固定,舟骨
2、的功能解剖,舟骨是由两块软骨，约在妊娠 9 周时融合形成的。1.5%的人 两块软骨不融合，即为先天性 双舟骨 舟骨在近排腕骨中体积最大， 起着整合腕骨、使腕关节稳定 的作用 表面积的 80% 是软骨 分成 5 个关节面,舟骨X线表现,舟 骨 血 供,通过使用硫酸钡灌注等方法，舟骨血 供模式逐渐为人们所认识 舟骨血供来自韧带附着点，大部分的 血管自舟骨腰部或以远进入 Taleisnik 和 Kelly 提出大多数舟骨的 血供源自桡动脉的三个分支，分别称 为掌外侧、背侧和远端营养血管；骨 内血供主要来自掌外侧血管 但Gelberman 和 Menon等认为有两 根主要的血管供应舟骨舟骨近端 708
3、0% 部分，包括近极，血供源自进入背侧脊 的 血管。而结节部和远 2030% 部分的血供来自掌外侧血管,舟 骨 相 关 韧 带,通常分为掌侧、背侧以及桡 腕、腕中韧带等 掌侧 掌侧桡腕韧带 桡舟头韧带（RSC） 桡舟月韧带（RSL） 掌侧腕骨间韧带 舟大小多角骨间韧带（STT） 舟头（SC） 舟三角韧带 舟月骨间韧带( SL) 背侧 背侧腕骨间韧带（DIC） 和背侧桡腕韧带（DRC）,损 伤 机 制,尽管对舟骨骨折的损伤机制有了很多很合理的解释，但确切的机制还不得而知; Frykman 通过尸体研究发现，在腕关节过伸、桡偏位时更容易造成舟骨骨折。 如果腕关节只是轻度伸直，则容易造成桡骨远端骨折
4、; Weber 和 Chao 研究了10 个尸体肢体，得出的结论是腕关节背伸超过95， 桡偏超过10，对舟骨而言是一个危险的位置; Mayfield 和同事进行的尸体研究结果则发现腕关节背伸尺偏容易造成舟骨骨折;但似乎造成舟骨骨折的主要力矩来自背伸，尺偏和腕中关节旋后主要造成舟月骨间韧带损伤,诊 断 病史 临床征象 X 线表现 其他影像学表现,临 床 征 象,在腕骨骨折中，舟骨骨折占 2 / 3，是一种常见的骨折。因此，对每 一个腕关节过伸位损伤的就诊者，都要考虑到舟骨骨折的可能性 典型临床症状包括与对侧相比活动度下降，握力降低桡偏弯曲及抗阻力旋前时疼痛 解剖鼻烟窝处压痛，舟骨结节处压痛等 不
5、过，需要注意的是这些征象敏感度接近100%，但并不特异 解剖鼻烟窝处压痛 9% 的特异度 舟骨结节30% 拇指活动时疼痛特异度最高，48% 伤后24小时，三者结合，特异度可达74%,其他影像学表现,除了X线以外，锝-99m骨扫描也可以帮助早期诊断。敏感度很高，但并非全部特异。骨扫描正常可排除骨折，但阳性结果仅有92%的特异度 CT（1mm 间距）检查一定要沿着舟骨的真正的长轴，常用的标准是拇指充分外展时第一掌骨轴线。CT 检查的价值更突出体现在骨折不愈合诊断方面 MRI最初主要用于判断近极血供情况，最近，开始用于急性骨折的诊断。最近的研究显示，敏感度和特异度可达100%，但目前这种方法还只是作
6、为其他检查阴性，但临床高度怀疑时候的一种备用手段 1975年，Terry和Ramin首先使用 “舟骨脂肪纹”的透亮区来诊断隐性舟骨骨折。“舟骨脂肪纹” 对应的解剖结构是桡侧副韧带和第一腕背鞘管之间的脂肪，骨折时因出血和肿胀，改变了脂肪纹的形状，使其中断或移位,提醒一点：不要满足于舟骨骨折诊断，一定要注意是否还合并 有其他损伤，如经舟月骨周围脱位、舟月分离等。因此，要仔细 阅读侧位 X 线片。当然也要注意，一些正常的骨标志，如桡骨背侧唇（黑线）、舟骨结节近侧缘(白线）、有时又可能误诊骨折。 解决的办法是拍两侧对比的 X 线,常用的舟骨骨折分类方法,Herbert 分类 A型：急性稳定型骨折 A1
7、结节部骨折 A2腰部不完全骨折 B型：急性不稳定型 B1远端斜形 B2腰部完全骨折 B3近极骨折 B4经舟月骨周围脱位 C型：延迟愈合 D型：明确不愈合 D1纤维不愈合（稳定） D2移位不愈合（不稳定）,Mayo分类 骨折部位 结节处 远关节面远1/3 腰部，中1/3 近极,Rsse分类 骨折线方向 水平斜形 垂直斜形 横形,分 类 的 意义,分 类：根据稳定程度,不稳定骨折： 皮质移位 1mm 侧位X光片： 成角畸形 舟月角 60 度 头月角 15 度 稳定骨折：无明显移位及成角,治 疗,急性无移位骨折： 石膏制动，愈合率95% 最安全的方法是： 长臂拇人字石膏固定6周，再换成短臂石膏至骨愈
8、合(?) 固定体位： 中立位.,稳定骨折的处理,不稳定舟骨骨折的处理,稳定骨折 - 石膏制动,MIS 治疗急性稳定型舟骨骨折,经皮螺钉固定术的手术要点,根据骨折部位和类型选择掌侧或背侧入路 导针打在中央非常关键 Mini-C 型臂监控各个步骤 在用空心钻等钻孔之前，为防止旋转，可打入第二枚平行钢针 钻孔的深度以皮质下方2mm以近为宜 使用测深尺或其他方法测量螺钉的长度，挑选螺钉长度应比测量值少35mm,不稳定骨折,如复位后可以做到： 移位 1mm 舟月角 60度 侧位舟骨内角 5度 可选择长臂石膏固定 如达不到上述要求： 闭合复位、K 针固定 切开复位、K 针固定或骨片钉固定 切开复位、螺钉固
9、定,舟骨骨折不愈合,舟骨骨折三年,间歇疼痛,舟骨骨折14年 疼痛,定 义,通常认为：治疗半年以上，在以后3个月的随访中，X线没有向愈合方面进展的迹象，视为不愈合。,舟骨骨折不愈合的原因,Cooney 指出，舟骨骨折愈合的前提是：早期诊断，骨折对位，充足的血供，骨折制动。换言之，如果没有达到上述条件，就可能出现不愈合; 具体而言，可能影响愈合的因素有：初始创伤的严重程度，骨折部位和类型，骨折移位，合并韧带损伤，DISI畸形，近极血供丧失，延误诊断，制动无效等; GR.Mack 和 DM Lichtman 将其分为外在因素和内在因素两种,不愈合的 原 因,外因 延误诊断和制动不充分 目前，结合病史
10、、体检和恰当的影像学检查方法，对于就诊患者，已经可以做到早期诊断充分制动指的是要恰当固定至骨愈合为止 其中又包括了固定范围和固定时间两个方面,内因 移位：移位指的是任何X线平片 上，骨折错位超过1mm； 不稳：指的是远近排腕骨之间存在塌陷畸形； 缺血：如果骨折破坏了近极的血 供，可能会因缺血造成不愈合; 骨折类型和部位：Morgan 和 Walters 对 100 例舟骨骨折随访后发现，近1/3 处或腰部垂直斜形骨折不愈合率最高,舟骨表面超过50%的部分为软骨覆盖，只有桡背侧这一有限的区域有营养血管穿入。发生于这些穿支近端的骨折，因为缺血的原因，往往造成愈合迟缓，甚至出现不愈合。,舟骨特殊的血
11、供模式,上述内因和外因均影响舟骨愈合，那么如果骨折没有愈合，对腕关节的功能影响是什么呢？是否均需要手术治疗呢？,舟骨骨折不愈合自然史,5 -10 年 : 桡舟关节OA； 10 -20 years : 桡腕关节OA； 20 年 : “SNAC- WRIST”,舟骨骨折植骨术后23年，无痛,不愈合的分类（一）,腰部不愈合与近极不愈合 腰部不愈合容易造成掌侧皮质塌陷，出现驼背畸形（Humpback deformity）； 近极不愈合容易出现近骨折段的缺血坏死（Avascular Necrosis AVN）。,有驼背畸形的舟骨不愈合,如果不纠正驼背畸形的话，即使骨折可以愈合，但骨关节炎的发生率会增加
12、2 倍,不愈合分类（二）,背侧型,掌侧型,舟骨不愈合分类,特殊情况 近极不愈合。舟骨近极因血供脆弱和力学缺陷，延迟愈合或不愈合风险较高，所以，应当采用更积极的治疗手段。 舟骨不愈合伴坏死。MRI表现为一端或两端骨折块血运减少或丧失。骨活检可证实坏死。术中针刺出血试验是最终的判定方法。 腕关节静态或动态影像有韧带损伤的表现。关节镜检查是最敏感的方法,不愈合的诊断,间隙有无 植入物松动与否 植骨或骨折移位与否,不愈合的诊断,在经过半年或一年以上，没有负面的特征，研究者才能有信心的说骨折或不愈合已经治愈了; 可以用于评估愈合的要素应该包括 间隙: 与从前X线片相比，同样位置的X线片上间隙仍清晰可见、
13、模糊 、还是不见了？ 植入物: 是否有植入物的移动。在植入物的一端或另一端是否有进展性的或持续性的透亮区； 植骨或骨折: 两次复查相比，植骨或骨折的位置是否有改变,不愈合的诊断,不愈合的诊断,治疗方法,松质骨填塞 纵形骨栓 Matti-Rsse 嵌入植骨 楔形或梯形插入植骨 带血管蒂骨瓣植骨 游离骨移植 植骨 + 血管束植入,关节成形术 近极切除术 远极切除术 近排腕骨切除术等 局限性关节融合术 四角融合术 头月融合术 全腕关节融合术,使骨愈合,补救手术,有驼背畸形的舟骨不愈合,如果不纠正驼背畸形的话，即使骨折可以愈合，但骨关节炎的发生率会增加 2 倍,二、有驼背畸形的不愈合的治疗,如果不纠正
14、驼背畸形的话，即使骨折可以愈合，但骨关节炎的发生率会增加 2 倍,术前对舟骨塌陷 程度进行评估,对此矢状面的 CT 扫描最有价值。因为从这个位置上可以定位不愈合的位置、确定塌陷的程度； 测量数据： Amadio 舟骨内角 Bain 高 / 长比值,舟 骨 内 角,舟骨内角指的是舟骨近极和远极直径垂线的夹角。如果此值35度，发生骨关节炎的可能性就会增加（即使骨折愈合）,A：CT（冠状）示后前位舟骨内角,B：CT（矢状）示侧位舟骨内角,Bain 发现高 / 长比值与舟骨内角高度相关 他认为如果此比值0.6 就要进行手术治疗。,传统的植骨方法 是不能有效的纠正这种畸形的，对此：,Fisk（1980，
15、Clinic Orthop） 掌侧楔形植骨 Fernandez（1984，JHS(am)） 掌侧楔形植骨 + 内固定 最近的一些报道一致显示， Fisk Fernandez方法，骨愈合率超过90%,Fisk 方 法,1970年，Fisk首先采用楔形植骨的方法来矫正不愈合所造成的塌陷畸形。它采 用的是桡侧入路，术中同时切除桡骨茎突，并以之作为固定的材料。,Fernandez 方法,Fernandez 对此作了改良，它采用掌侧入路显露舟骨，根据术前测量缺损的形状和大小，从髂骨处取相应大小的楔形或梯形骨块儿进行植骨，并建议内固定。这种方法被称为 Fisk-Fernandez植骨术，目前也是治疗舟骨骨
16、折不愈合伴屈曲畸形的最常用的方法。,Fisk Fernandez方法,近极骨折不愈合的植骨术,首选带血管蒂骨瓣移植,带血管骨移植,对于大多数的舟骨不愈合来讲，使用传统的骨移植都能获得满意的疗效。但对于舟骨近1/3的骨折，由于血运较差，传统的方法就不是那么满意了。 Rsse 曾经说过，对于近极骨折不愈合特别是有缺血坏死的时候，他的方法愈合率也不高，可能需要使用一些新的手术方法。 于是带血管骨移植就应时而生了。,带血管骨移植优点,愈合率高 愈合时间短 愈合强度大 弹性膜量是传统植骨的 2 到 4 倍,带血管骨移植来源,旋前方肌桡骨止点 尺骨远端 桡骨远端掌尺侧缘 带血管蒂髂骨 第二掌骨 最为常用的
17、是桡骨远端背桡侧骨瓣,旋前方肌肌瓣,1983年，Braum 报道了使用带旋前方肌肌瓣的桡骨远端骨移植。,以腕掌弓为蒂的带血管蒂桡骨远端骨移植,1987年，Kuhlmann 首先使用腕掌弓桡侧支为蒂的桡骨远端骨移植，治疗3例Matti - Russe植骨失败的病例，全部愈合 1998年，Mathoulin报道使用这种方法治疗17例患者，其中10 例为经治失败的病例，结果全部愈合 其优点是一个掌侧切口，即可完成取骨和植骨；带血管蒂，愈合率高 缺点是取骨比较困难，而且切取范围有限，不能用于缺损较大的不愈合的治疗,以腕掌弓为蒂的 带血管蒂桡骨远端骨移植,第二掌骨骨瓣,带血管游离骨移植,1987年，Pe
18、chlaner 使用带旋髂深动脉的游离髂骨瓣移植治疗25例不愈合取得了很好的疗效。这种方法也被称为Pechlaner-Hussl带血管骨移植，后来 Doi 又介绍了以膝降动脉为营养支的股骨下端游离骨移植的方法，治 疗 10 例患者，全部愈合 这种方法适用于近极骨折+AVN+驼背畸形，以及经植骨术后仍不能愈合的患者,Pechlaner - Hussl 带血管骨移植,SNAC,临床上，我们可以把舟骨不愈合造成的关节炎的发展过程分为四期 期特点是桡骨茎突处关节炎表现，骨赘形成 期表现是桡舟关节骨性关节炎 期，关节炎累及舟头和头月关节 期为全腕关节炎（桡月关节除外） 这一发展过程称为“舟骨不愈合进行性
19、塌陷”，即 SNAC 腕,SNAC 的治疗,舟骨切除，局限性关节融合 近排腕骨切除 全腕关节融合,舟骨切除 四柱融合,适用于桡舟、 头月关节炎，而桡月正常者,近排腕骨切除术,手术切口,全腕关节融合,用于广泛性关节炎，累及头月等关节者 不同程度的创伤后关节炎 炎症,退行性关节炎 痉挛性畸形 , 合并神经麻痹 腕部肿瘤或感染 复杂腕关节不稳定 腕关节局限性融合或假体置换术后的补 救手术,Optimal position of the fused wrist ? 10 - 20 extension 5 - 7 ulna deviation,What is the functional range o
20、f motion ? several studies Swanson : 10 flexion / 10 extension Palmer : 5 flexion / 30 extension Ryu : 40 flexion / 40 extension 10 radial / 15 ulnar deviation,融合角度,全腕关节融合,最小融合范围,累及的关节 : the third carpometacarpal the scaphocapitate the capitolunate the radioscaphoid the radiolunate,全腕关节融合,总 结,腰部骨折不愈合容易出现驼背畸形，掌侧入路楔形植骨 + 内固定治疗效果满意 近极不愈合，由于缺血的原因，需要施行带血管蒂骨移植。对于传统植骨方法 失败的病例，带血管蒂骨移植也是一种适宜的选择 对于舟骨骨折引起局限性或全腕关节炎时，可供选择的治疗方法有局限性腕关 节融合、近排腕骨切除和全腕关节融合等,