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1、阑 尾 炎,马金旺,新医三附院普外科,学习要求,1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型 2.掌握急性阑尾炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗方法 3.熟悉阑尾切除术后并发症 4.了解特殊类型阑尾炎,解剖生理概要,解剖位置：阑尾位于右髂窝，附于盲肠后内侧壁。长约5-10cm，直径0.5-0.7cm。基底部体表投影约在麦氏点。阑尾尖端指向大致有6种类型：回肠前位；盆位；盲肠下位；盲肠外侧位；盲肠后位；回肠后位（如下图所示）,解剖生理概要,阑尾系膜：一个三角形皱襞，内含血管、神经和淋巴管。血管由阑尾动静脉组成。神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，传入的脊髓节段在T11、T12（约平脐），故当急
2、性阑尾炎发作时，常表现为脐周牵涉痛。,解剖生理概要,急性阑尾炎,是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。但，有时诊断相当困难，处理不当可发生严重并发症。目前为止，急性阑尾炎仍有0105的死亡率。如何提高疗效、减少误诊，仍然值得重视。,病 因,（一）阑尾管腔的阻塞 淋巴滤泡增生：青少年中，约有60。 粪石阻塞：约占35，成年人多见。 其它异物：食物残渣，寄生虫虫体和虫卵等。 盲肠和阑尾壁的病变：炎症、肿瘤及阑尾本身息肉、套叠等。 （二）细菌感染：,病 理 类 型,（一）临床类型： 1急性单纯阑尾炎 早期 粘膜或粘膜下层 无或 局限轻度 轻度肌紧张 好 2急性化脓
3、阑尾炎 中期 浆膜高度充血 局限性 腹膜炎 中度肌紧张 发热（急性化脓性蜂窝 织炎性阑尾炎） 阑尾周围稀薄脓液,病 理 类 型,（一）临床类型： 3坏疽穿孔性阑尾炎 晚期 管壁坏死, 弥漫 性腹膜炎，全身中毒症状。穿孔多发生在 近端 。 4阑尾周围脓肿 大网膜向右下腹包裹局限， 全身中毒症状，位置固定。,病 理 类 型,（二）转归 1 炎症消退 单纯性阑尾炎 2 炎症局限化 化脓坏疽或穿孔，阑尾 周围脓肿 3 炎症扩散 弥漫性腹膜炎 门静脉炎，中 毒性休克,临 床 表 现,大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，多能得到及时和正确的处理 . （一）症状：主要
4、表现为腹痛，胃肠道反应和全身反应。 腹痛特点：转移性右下腹痛,临 床 表 现,（二）体征 （1） 右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。 （2）腹膜刺激征象：反跳痛，腹壁紧张，肠鸣音减弱或消失等。 （3）右下腹部包块,右下腹压痛点,阑尾根部体表投影点 A点：麦氏点 B点：兰氏点 C点：苏氏点 D点：中立点,麦氏点（Mc Burneys point） 兰氏点(Lanzs point )苏氏点( Sonmebergs point) 中立点,（4）间接体征 （1）罗氏征（又称间接压痛） （2）腰大肌征 （3）闭孔肌
5、征 （4）肛指检查,罗氏征的示意图,腰大肌征的示意图,闭孔肌征的示意图,（三）辅助检查,包括血尿便常规、腹部B超，必要时行CT或MRI检查。,诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据：主要有以下几点: 1转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，但要注意约13的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。,诊断与鉴别诊断,2右下腹有固定的压痛区和不同程度的腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。而阑尾穿孔合并弥蔓性腹膜炎时，尽管腹部压痛范围广泛，但仍以右下腹最为明显。有时为
6、了掌握压痛的确实部位，应该仔细多次的和有对比的对全腹部进行检查。急性阑尾炎的压痛始终在右下腹部，并可伴有不同程度的腹肌紧张和反跳痛。,诊断与鉴别诊断,3必要的辅助检查： 白细胞总数和中性白细胞数可轻度或中度增加，大便和尿常规可基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体等其它外科急腹症的存在。右下腹B超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定手术有一定帮助。,诊断与鉴别诊断,4青年女性和有停经史的已婚妇女， 对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕和卵巢滤泡破裂等疾病。,急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高，国内统计为45，国外报导高达30。需
7、要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列十几种疾病: 1.消化系疾病：胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜淋巴结炎、胆道感染 2.泌尿系疾病：右侧输尿管结石 3.妇产科疾病：异位妊娠、黄体破裂或囊肿、急性输卵管炎和急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转 4.其它：右侧肺炎、回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔憩室炎、小儿肠套叠,（二）鉴别诊断,治 疗,（一） 手术治疗 阑尾切除术,手术治疗,1术前准备：术前68小时应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌素。有弥蔓性腹膜炎者，需行胃肠减压，静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室协同协调处理。,手术治疗
8、,2手术方法：硬膜外麻醉或全身麻醉下麦氏切口或右侧经腹直肌探查切口完成。主要方式为阑尾切除术（有常规法和逆行法）。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物。,阑尾切除术,阑尾切除术,阑尾切除术,阑尾切除术,阑尾切除术,逆行阑尾切除术,阑尾切除术,腹腔镜下阑尾切除术,3. 术后处理：继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时折线，注意防治各种并发症。,手术治疗,治 疗,并 发 症 腹腔脓肿 内、外瘘形成 门静脉炎,治 疗,术后并发症 出 血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘,治 疗,（二）非手术治疗 禁
9、食 输 液 抗 炎 中 药,特殊类型的阑尾炎,婴幼儿急性阑尾炎：症状不典型，往往易误诊。一经诊断，应及早治疗。 妊娠期急性阑尾炎：特点阑尾上移，压痛点上移。治疗时应注意尽量不要影响胎儿。若药物治疗不明显，应及时手术。 老年人急性阑尾炎：由于生理和发病的病理特点，老年人发病容易延误诊断和治疗。一旦确诊，及时手术。,慢性阑尾炎,病 因 病 理 慢性阑尾炎可由急性阑尾炎转化而来，或由腔内粪石、异物、寄生虫等所致管腔梗阻和机械刺激而引起。在病理上可见阑尾有不同程度的肉芽组织增生及纤维化，阑尾腔常有局部的或全长的狭窄，甚至完全闭塞，形如一条僵硬的管子。,临床表现,主要症状为右下腹痛，间歇性轻度疼痛或持续性隐痛。体检右下腹有局限性压痛。,影像学表现,1.当阑尾充盈钡剂后，透视下压迫阑尾有压痛，压痛点随阑尾位置变化而异，是诊断慢性阑尾炎较可靠的X线征象之一。 2.阑尾部分显影或完全不显影。合并有粪石可见充盈缺损。 3.阑尾腔边缘粗糙不规则或多处狭窄，如扭曲固定，提示阑尾与周围器官粘连 4.钡剂停留阑尾可达2-3日以上不易排空。,鉴别诊断,合并有粪石的慢性阑尾炎需与阑尾肿瘤鉴别。,阑尾炎病人的诊断和治疗,谢谢!,