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1、留置尿管导致尿路感染和导管相关血行感染的预防与控制,导尿的定义和适应症,定义：无菌导尿管自尿道插入膀胱引出尿液的方法 适应症： 1作为留中间尿培养、菌落计数及导尿药物敏感试验 2解除尿潴留（包括前列腺增生、下尿路梗阻的病人以及神经原性膀胱和手术后因麻醉而引起尿潴留） 3测定膀胱排尿后有无残余尿 4注入造影剂，了解有无尿道狭窄及有无造影剂外渗 5作膀胱造影了解有无膀胱损伤 6下尿路梗阻，因病人情况差不能或暂不能接受手术治疗而作为长期引流,导尿管的选择 橡胶导尿管和硅胶导尿管 普通导尿管及气囊导尿管 F8F22号导尿管 三腔尿管和双腔尿管 前列腺进尖头导尿管 带有内芯导尿管,导尿是一项常规的技术，
2、也是尿路感染的主要危险因素 日本广岛大学医学部附院报告561例医院感染中，83%是尿路感染，其中93%是因尿管留置引起,尿路感染,尿路感染就象一列迫近悬崖的火车,为什么我们突然对留置导尿如此关注？,随着外科切口感染率的不断下降，尿路感染在医院感染中的比例相对增加。使这一问题面临新的挑战,因此，探讨导尿以及留置导尿引起尿路感染的相关因素及预防对策至关重要,原因分析,导尿操作是引起尿路感染的直接因素 破坏了尿道粘膜的天然屏障 异物，刺激 细菌逆行感染 上皮细胞造成机械性损伤,医院泌尿系感染与插管及尿管留置时间有直接关系 尿管留置时间越长，尿路感染发生率越高当天插尿管发生尿路感染占4.1%，留置导尿
3、管 3、7、11天，尿路感染的发生率分别为11% 、26%、72%,性别和年龄的差异也是引起尿路感染的原因之一,住院时间越长，发生医院尿路感染的危险越大 因无菌观念不强、操作不当造成的交叉感染也是引起感染的重要因素,抗生素的不合理使用 长期预防性使用抗生素使真菌性尿路感染明显增多 广谱抗生素长期应用不但不能有效预防尿路感染，而且还可以导致体内菌群失调，导致耐药菌株增加，引发二重感染,Prevention is the best medicine! 医学的最高境界是预防！,治疗原发病，加强支持治疗 同时还应重视鼓励病人多饮水，保证每日饮水量2500ml 严格无菌技术,对留置尿管的病人，采用密闭式
4、连续引流 保持引流通畅，防止尿液逆流 密切观察引出尿液颜色的变化和其他感染征象,合理使用抗生素,严禁滥用及频繁换药 慎用广谱抗生素 尽量控制或避免使用预防性药物 尽量缩短用药时间 根据药敏试验结果 选择窄谱抗生素 缩短住院时间,插管前准备与 插管时的措施,尽量避免不必要的留置导尿 仔细检查无菌导尿包 根据年龄、性别、尿道情况选择导尿管的口径和类型 消毒方法 插管过程的无菌超作，动作要轻柔 对留置导尿的患者，应采用密闭引流系统,插管后的预防措施（1）,保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口 如要留取尿标本，可以从集尿袋采集，但此标本不能用于微生物和病原体的检测 导尿管不慎脱
5、落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管 疑是导尿管梗塞应更换导管，不得冲洗？ 保持尿道口清洁，日常用生理盐水清洁即可，但大便失禁的患者清洁后需消毒,插管后的预防措施（2）,患者洗澡或擦身是要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中 不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染 不要为了训练膀胱而定时夹闭尿管 悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中的尿液,插管后的预防措施（3）,长期留置导尿管的病人，定期更换导尿管 （1次/2周）和集尿袋 （2次/周） 疑似出现尿路感染而需要药物治疗前，应先更换导尿管 每天评价留置导管的必要性，尽早拔出尿管,间歇性导尿的意义,提高生
6、活质量 减少尿路感染 减少疼痛 避免男性获得性尿道下裂的发生 避免女性膀胱颈压迫性坏死 避免女性尿管周围尿瘘 避免女性的尿管频繁脱出（“开放”的尿道）,导管相关血行感染的预防与控制,PICC,血透CCV,CCV导管包,血管内导管相关感染的概念,（一）导管病原菌定植 （二）导管相关感染 1出口部位感染 2隧道感染 3皮下囊感染 4导管相关血行感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI),导管相关血行感染 (catheter related bloodstream infection，CRBSI),指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取
7、血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。,发病机制,皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI 微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。,病原菌,常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌。 少见的致病菌有铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。 真菌感染在近年来有增加趋势。,流 行 病 学,感染发生率：各种类
8、型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日统计,为（2.911.3）/1000导管日。 CRBSI相关危险因素： 导管种类(塑料金属） 置管位置（股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉） 放置方法（切开置管经皮穿刺置管） 导管腔数（3个2个1个） 导管留置时间、宿主因素等有关。 美国每年购买1.5亿根导管（用于输液、血透或其他用途）,计 算,1000 ,导管相关血行感染的发生率以千导管留置日统计,动静脉插管相关血行感染率 =,动静脉插管病人中血液感染人数,同期病人动静脉插管日数,例如：对某院肿瘤科调查，发现10天内出现5例动静脉插管相关感染，请计算CRBSI感染率？,动静脉插管相关血行感染率 =,5,2
9、5,1000 ,= 200 ,计 算,100%,导管使用率 =,使用导管日数,患者住院日数,例如：对某院肿瘤科调查，发现10天内出现5例动静 脉插管相关感染，请计算动静脉插管的使用率？,动静脉插管使用率 =,25,100,100%,= 25%,诊断标准：确 诊,具备下述任1项，可证明导管为感染来源： 有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU) 或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物； 从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1； 从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养
10、阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h; 外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,诊断标准：临床诊断,具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源: 具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的 定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,诊断标准
11、：拟 诊,具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源 具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适 当抗生素治疗后症状消退； 菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低 血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管 血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如: 类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡 萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培 养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,1、插管时的预防控制措施：,严格掌握适应证，除非有医学指征，否则避免导管插入，并尽早拔除，一次性使用导管不得重复使用； 所有静脉置管操作时应严格执行无菌操作规程和手卫生，接触病人和操作前后应洗手或手消毒； 使用
12、的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平（洗必泰敷贴）； 皮肤消毒：置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰（不宜用于2个月的婴儿）和1%-2%碘酊；,选择合适的导管及穿刺部位： 尽量使用单腔导管（不常规推荐抗生素涂层导管）； 选择穿刺部位时应兼顾导管的用途和留置时间- 如果拟留置导管的时间短于57 d,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。 应用超过57 d的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。 需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择经外周中心静脉导管（PICC）,因其感染率相对较低 ； 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员
13、，在未治愈前不应进行插管操作。,2、插管后的预防控制措施,无菌透明专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺部位 穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明的、透气的专用贴膜（必须注意贴膜的质量)。 出汗较多的患者、高温季节、渗血、穿刺后第一次覆盖敷料，使用纱布，不用贴膜。 覆盖的敷料，若为无菌纱布，两天更换一次；若为专用贴膜，至少每周更换1次。 敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。 接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；,接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭；保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换； 病人洗澡
14、或擦身时要注意对导管的保护，避免导管浸入水中； 输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换；,对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点；怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； 由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； 每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,3、其他预防措施,质量控制和持续培训：留置导管的过程中，实施标准化的插管操作及护理操作；对血管插管的医生和护理血管导管的护士进行相关教育和培训，内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等。 开展导管
15、相关性血流感染的监测（目标监测），监测结果上报院感办（护理部或医务处），反馈科室。 合理使用抗生素，积极治疗和处理患者原发感染病灶。,医院复评临床科室医院感染管理部分,医院感染控制重点部门的管理 包括：1.感染性疾病科；2.口腔科；3手术室； 4.重症监护室； 5.新生儿病房； 6.产 房； 7.内窥镜科（室）； 8.血液透析室；9.导管室（介入室）； 10.临床检验部门；11.消毒供室等。,1共性部分,（1）布局、流程合理，分区明确； （2）严格执行消毒隔离制度，洁污物品分开放置。按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。 （3）执行终末消毒制度、探视制度； （4）消毒灭菌设
16、施及器械等配备能满足诊疗需求，要进行监测并监测合格；器械清洗、消毒或者灭菌、贮存等工作程序及质量等符合要求； （5）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌； （6）采取标准预防措施，做好个人防护工作。,检查扣分标准,1随机抽查5个重点部门或科室，现场检查（1）-（6）及考核医护人员各2名，1人不符合要求各扣0.5分，每个部门、科室限扣3分； 2随机抽查5个专科，发现不符合要求，一项扣0.5分，每个专科限扣3分。,现场检查每个科室，1个科室、部门 不符合要求扣1
17、分。,2专科要求（10分） 感染性疾病科：对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应采取有效的隔离消毒措施。 口腔科：认真落实卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范。 手术室： (1)严格限制非手术室人员进入，工作人员进入手术室须换衣裤、鞋、帽，外出更换外出衣服、鞋；手术病人更换手术专用衣裤、鞋、帽后进入手术室； (2)设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；连续使用的手术间清洁消毒应符合要求；传染病患者的手术应在隔离手术间进行手术； (3)麻醉器具应一用一消毒或灭菌。,重症医学科： (1)感染病人与非感染病人分开安置； (2)特殊感染或高度耐药菌感染病人，必须有相应
18、消毒隔离措施； (3)麻醉器具应一用一消毒或灭菌。 新生儿病房(室)： 入口处应设置洗手或手消毒设施。 产房： (1)设有普通产房及隔离产房； (2)无买卖胎盘； (3)对可造成传染病传播的胎盘按照医疗废物处置。 母婴室： 有专用婴儿沐浴池；婴儿用眼药水、粉扑、油膏、沐浴液等不得交叉使用。,内窥镜室： 认真落实卫生部内镜清洗消毒技术操作规范。 血透室： （1）认真落实血液透析器复用操作规范； （2）建立并落实热源反应监测并追踪随访制度。 导管室： （1）按手术室要求进行管理； （2）正确处理使用后可复用与不可复用的医疗器械。,检验科：（门诊部） (1)采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗废
19、物容器； (2)高危废弃标本须就地无害化处理； (3)定期向相关部门反馈主要致病菌及对抗菌药物敏感试验的结果。 消毒供应室： (1)压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测，灭菌物品符合要求；对灭菌后质量有检测及工作质量监控措施； (2)无菌包符合要求，无菌物品存放有序； (3)消毒员必须经培训后上岗。,5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、执行手卫生规范，做好卫生洗手和手术洗手。 1医务人员应掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求；须遵守消毒灭菌原则及操作规程； 2一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用； 3遵循标准预防的原则，做好个人防护工作；手部
20、皮肤的清洁和消毒符合要求。,检查扣分标准,1.现场检查及提问，一人不符合要求扣0.5分； 2.现场检查，1项不符合扣0.5分； 3.现场检查及考核，一人不符合扣0.5分； 4.现场检查无手卫生设施或用品，扣1分 。,（6）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测,1.有抗菌药物合理使用的指导小组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌药物应用的指导及定期检查用药分析和评价情况； 2.开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性监测。,检查扣分标准,1查看抗菌药物合理使用制度、方案及措施，缺1项扣0.5分；无分析与评价扣0.5分；未开展检查扣1分； 2查资料，未开展扣1分。,消毒药械和一次性使用无菌医疗器械,消毒
21、药械资质应审核哪些资料？ 1.中华人民共和国卫生部国产消毒药剂和消毒器械卫生许可批件或中华人民共和国卫生部进口消毒药剂和消毒器械卫生许可批件。省、市卫生许可证。 2.一次性使用无菌医疗器械资质应审核哪些资料？ （1） 加盖本企业印章的中华人民共和国医疗器械注册证的复印件； （2） 加盖本企业印章的中华人民共和国医疗器械经营企业许可证或中华人民共和国医疗器械生产许可证的复印件； （3） 加盖本企业印章和企业法定代表人印章或签字的企业法定代表人的委托授权书原件及产品合格证； （4） 销售人员的身份证。 要求：原则上手术室应该准备以上常用复印件。,医院感染控制工作,一、全院医院感染管理制度、措施、流
22、程等 必须统一。 二、临床科室的医院感染管理必须实现系统化和规范化。 通过各项目的系统化和规范化的实施逐渐推进科室医院感染控制工作。,临床科室检查基本材料,科室医院感染监控小组名单及职责 科室抗菌药物临床应用管理小组名单 科室抗菌药物临床应用相关制度或规定 医院临床科室医院感染管理考核标准（试行） 年度科室医院感染管理工作计划 医院感染管理工作自查整改记录 医院感染知识学习培训记录 科室人员医院感染管理学习培训考核登记 医院感染控制持续改进质量会议录 医院工作人员锐器伤登记表 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录 年度医院感染控制工作总结,现在开展工作应该注意： 1.医院感染病例登记报告和法定传染病病例登记报告按照医院原制度执行。 2.多重耐药菌医院感染控制按照院感字20103号文件“关于加强多重耐药菌医院感染控制工作补充规定”的通知执行。 3.ICU、NICU、PICU、CCU等医院感染管理按照2010年1月29日医院下发的“关于加强ICU医院感染管理，认真执行ICU医院感染管理制度及相关控制措施”的通知执行。 4.科室抗菌药物临床应用相关规定或指南请按照医院下发的相关文件执行。 5.科室医院感染相关知识学习培训：按照卫生部医院感染管理相关法律法规、行业标准及医院通知学习和培训的内容为主,