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1、社区型糖尿病防治适宜技术, 1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖 水平 11.1mmol/l 或 2. 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平 7.0mmol/l 或 3. OGTT试验中，2hPG水平 11.1mmol/l 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。 正常血糖值空腹6.1mmol/L 餐后两小时血糖7.8mmol/L,糖尿病诊断标准,用全血血糖诊断时，诊断切点与前述标准不同,注意,儿童糖尿病诊断标准与成人相同,IGT （impaired glucose tolerance） 糖耐量减低 IFG（impaired fasting glycemia） 空腹血糖调节受损,糖尿病的诊断标准,主要
2、内容,糖尿病的非药物治疗 糖尿病的药物治疗 双向转诊原则 足部护理 治疗控制目标 血糖的测量,第一部分 糖尿病的非药物治疗,糖尿病的非药物治疗,膳食 控制体重 进行有规律的体育锻炼 戒烟 保持良好的心理状态,膳食,目的 纠正代谢紊乱 减轻胰岛负荷 有利于减肥 降低餐后高血糖 有利于防治并发症 理想体重 标准体重（kg）=身高（cm）105 理想体重标准体重10% 实际体重超过标准体重20%属肥胖，低于20%属消瘦,膳食,饮食结构 碳水化合物（主要为主食）：5060% 脂肪：20%30% 蛋白质15% 食盐：6g/d 限制饮酒,合理的饮食结构,控制总热能 饮食均衡 合理搭配,维生素、无机盐要充足
3、,蛋白质 15%,脂肪 20-30%,碳水化合物 50-60%,膳食,制定膳食总原则 合理控制总原则，摄入量以达到或维持理想体重第一步：计算标准体重 第二步：计算每日所需热量 平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 放宽对主食类食物的限制，减少或禁忌单糖及双糖食物,膳食,无机盐、维生素、膳食纤维要充足合理 限制饮酒 餐次安排要合理,介绍几种食物含盐量,1小平勺盐 6克,1个咸鸡蛋 2克,1片火腿肠 1克,二两油饼 0.8克,一袋方便面 5.4克,一片配餐面包 0.8克,二两榨菜 11.3克,两片酱萝卜 0.8克,控制体重,目的： 有效控制高血糖 减少其他危险因
4、素对机体的损害,方法： 加强肥胖对糖尿病影响的认识，明确其对健康的风险 重塑个体习惯模式 生活方式 饮食结构,衡量指标及控制目标,肥胖程度可用体重指数（BMI）衡量。 BMI = 体重(kg)/身高2（m2）。 BMI在 18.523.9kg/m2为正常体重， 2427.9 kg/m2为超重， 28 kg/m2为肥胖。 超重或肥胖的高血压患者应积极减重。 减重目标：BMI 24 kg/m2 腰围： 男性 85cm（相当于2尺6寸） 女性 80cm（相当于2尺4寸）,控制体重,药物干预 能量摄入抑制剂：西布曲明 胃肠道脂肪吸收抑制剂：赛尼可,体重下降速度 比原体重减5%-10%(6个月), 每周
5、减少1-2斤,体育锻炼,目的： 改善血糖控制 减轻体重 改善冠心病、高血压、高胰岛素血症、中心性肥胖和血脂异常 不适宜运动治疗： 冠心病伴心功能不全 增殖性视网膜病变 临床蛋白尿性肾病 糖尿病严重神经病变 足部溃疡 急性代谢并发症期 血糖控制很差,体育锻炼,运动类型： 适量、全身性、有节奏性的有氧运动为好，如慢跑、快走、体操、游泳、舞蹈等。 运动时间： 一般应在饭后小时开始，每次2060分钟 运动频率： 每周运动至少次或隔日次。如果降低体重为主要目的，则每周次以上。,体育锻炼,运动强度： 一般说运动时收缩压180mmHg，运动强度达到最大氧耗量的50%70%。50%的有氧运动如步行和跳舞对心血
6、管也有益，应长期坚持。 运动方式： 正式运动前需作510分钟低强度有氧热身运动。一次运动后应作至少510分钟的放松运动，以减少运动后低血压和其他心血管、骨骼系统并发症,规律运动,戒烟,吸烟可能与糖尿病的发病有关 促进糖尿病大血管并发症的发生和发展期 促使糖尿病患者早亡的主要原因之一,戒烟,填问卷调查表，判断患者的烟瘾程度 对抗“戒断症状” 头昏头痛 口干 咳嗽、多痰 胃肠道功能紊乱 在戒烟后第周最重，但很快消失 其他对抗烟瘾的策略 宣告、拖延、深呼吸、饮水、做其他事情，转移注意力,戒烟,彻底戒烟的10个窍门 消除紧张情绪 体重问题 加强戒烟意识 寻找替代办法 打赌 少参加聚会 游泳、踢球和洗蒸
7、汽浴 扔掉吸烟用具 转移注意力 受得住重新吸烟的考验,保持良好的心理状态,长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、糖尿病和其他一些慢性病的重要原因之一。 对患者进行心理调节 对家属耐心劝导 45岁以上居民，进行老年人抑郁复查。,空腹血糖受损(IFG)人群干预目标,一般要求： 主食减少23两日，运动增加150分钟周；体重减少5%7% 改变生活方式的目标： BMI达到或接近24，或体重减少5%7% 至少减少每日总热量400500卡 饱和脂肪酸摄入总脂肪酸摄入的30%以下。 体力活动增加到250300分钟周,第二部分 糖尿病的药物治疗,型糖尿病的药物治疗,体重正常的糖尿病患者 磺脲类：格列苯脲、格列齐特
8、、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 格列奈类：瑞格列奈 肥胖或超重的型糖尿病患者 双胍类：二甲双胍 格列酮类：罗格列酮 -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖,型糖尿病的药物治疗,使用单一药物血糖控制不满意的患者 不同机制的药物联合应用：磺脲类（）、双胍类（）、糖苷酶抑制剂（） 、格列酮类（）、格列奈类（） 超重或肥胖患者 方案一： 或 方案二： 或 或或 体重正常患者 方案一： 或 方案二： 或 或,型糖尿病的药物治疗,两种药物联合使用仍不能满意控制的患者 可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长效胰岛素 空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患者 正规口服药物+中效胰岛素 1次/晚 空腹、餐后血糖
9、均不能满意控制的患者 正规口服药物+长效胰岛素 1次/日 正规口服药物+中效胰岛素 2次/日,型糖尿病的药物治疗,口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖的患者 需转上级医院，并调整药物治疗方案，确定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各种胰岛素用量,型糖尿病的药物治疗之低血糖,尤其是老年患者，伴有肾功能不全者以及那些有严重大血管或小血管病变的患者以及使用磺脲类和胰岛素的患者 在开始治疗时，应从小剂量开始，并逐渐加量 患者应定时、定量地进食，如无法进食常规食量，应相应地减小药物剂量。 体力活动增加，活动前应另外进食淀粉类食物 不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒,第三部分 双向转诊原则,转诊原则,确保患者的安
10、全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用,转出-由社区转向上级医院,急症转诊及处理 1. 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 血糖：16.722.2mmol/L 尿酮体：阳性 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理：开通通畅的静脉通路 静脉补液（生理盐水500ml快速静脉输入+胰岛素46U） 保护呼吸道 急救车转诊,转出-由社区转向上级医院,急症转诊及处理 2. 意识障碍、脱水、低血压 立即查血糖及尿酮体 血糖：22.233.3mmol/L 尿酮体：阴性 考虑：高渗性非酮症糖尿病昏迷 处理：开通通畅的静脉通路 静脉补液（生理盐水500ml快速静脉输入+
11、胰岛素46U） 保护呼吸道 急救车转诊,转出-由社区转向上级医院,急症转诊及处理 3.有（无） 意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压 血糖2.8mmol/L 考虑：低血糖症 处理：清醒者进食 意识不清者静脉给葡萄糖 反复出现症状者由急救车转诊 应用长效磺脲类药物或长效胰岛素者，给予紧急处理后及时转诊,转出-由社区转向上级医院,一般情况的转诊 1.对于初发糖尿病患者，有下列情况之一者应转诊，并在两周内随访 出现代谢紊乱症状 初次出现的靶器官损害 妊娠和哺乳期妇女 其他难以处理的情况,转出-由社区转向上级医院,一般情况的转诊 2.对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应转诊，并在两周内随访
12、规律药物治疗随访2次，血糖降低效果不满意 血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制 血糖波动很大，临床处理困难者 在随访过程中出现新的靶器官损害 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应,转入-由上级医院转向社区医院,诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,第四部分 糖尿病的足部护理,糖尿病足,糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之一 需要特别注意的情况包括 水疱 割伤、擦伤和扎伤 嵌甲,糖尿病足,糖尿病患者每年至少1次由医生对其血管、神经、骨骼肌、皮肤和软组织进行评估，以便了解下肢和脉博的跳动，足和腿的缺血性改变，感觉功能是否异常，足和踝关节活动是否受限。,第五部分
13、 治疗控制目标,糖尿病治疗控制目标,第六部分 血糖的测量,血糖的测量,目的 糖尿病治疗目的是把血糖水平保持在正常值内,而定期测试血糖是唯一指导治疗进展的方法 自我监测血糖的好处 比尿液测试更加准确,不需要一定的私人空间. 任何时间都可测知,立刻发现高血糖或低血糖 帮助人们对糖尿病有更深入的认识 减少严重并发症的发生,社区糖尿病病例管理流程图,社区2DM病例管理初诊流程图说明,适用对象 目的 流程 评估：测量空腹血糖、血压；评估是否立即转诊 分类：既往有/无被确诊为2DM 处理： 根据分类结果处理 对所有的DM患者管理,评 估,测量空腹血糖、血压 检查是否存在危险情况 评估有无危及生命的情况,分
14、 类,既往未诊断2DM者 既往诊断为2DM者,处 理 1,根据分类结果处理 既往未诊断2DM 空腹血糖小于7mmol/L 空腹血糖大于7mmol/L 既往诊断为2DM 血糖控制满意，无其它异常 血糖未控制满意，无其它异常 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常 血糖控制差，原因难解释,处 理 2,对所有的DM患者 同时患其他疾病者 重要告知 针对性健康教育 自我血糖监测教育 告之出现应即复诊的异常情况 建立健康档案，填写记录表,社区2DM病例管理随访流程图说明,适用对象 目的 流程 评估：测量空腹血糖、血压；评估是否立即转诊 进一步评估（近期症状体征、疾病、生活方式、 实验室检查
15、结果、测量体重、腰围和心率） 分类：血糖控制满意/不满意/药物不良反应/并发症 处理： 根据分类结果处理 对所有的DM患者管理,评 估,测量空腹血糖、血压 检查是否存在危险情况 对居民进行评估,分 类,血糖控制满意者 血糖控制不满意者 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常,处 理,根据分类结果处理 血糖控制满意，无其它异常 血糖未控制满意，无其它异常 出现难以耐受的药物不良反应 出现新并发症/并发症异常,处 理,对所有的DM患者 同时患其他疾病者 针对性健康教育 自我血糖监测教育 告之出现应即复诊的异常情况 建立健康档案，填写记录表 告之下次随访时间,随访方式,方式：来诊、家访
16、、电话 注意：病情不稳定者应面对面随访,社区2DM病例管理评估方案,评估目的 评估原则 评估标准 评估频率 评估对象及方式,社区2DM病例管理评估方案,管理率 按照当地抽样调查的平均患病率（若无，按全国平均患病率计算）与本机构服务人口总数来推断本辖区内患者人数。 高血压管理率本机构已管理的高血压患者数/推算的辖区内可能的高血压患者数 糖尿病管理率本机构已管理的糖尿病患者数/推算的辖区内可能的糖尿病患者数,控制率 高血压：机构管理的全部患者随访的最后一次血压值。 高血压控制率=收缩压140mmHg同时舒张压小于90mmHg的人数/机构管理的全部高血压患者数 糖尿病：机构管理的全部患者随访的最后一
17、次血糖值。 糖尿病控制率=空腹血糖在 7mmol/l范围/机构管理的全部糖尿病患者数,档案资料完整率 分别检查患者的基本情况、年检表、随访表，所有的表格应按照要求填写完全，如无该项资料，应该填“无”或划斜线表示。 档案资料完整率填写完整的项目数/检查档案的全部项目数,失访率 到检查日期为止，若三个月或以上无随访记录认为失访。 失访率三个月及以上无随访记录数/检查的患者数。,月平均花费 根据记录中患者目前所服用的相关药物，推算为治疗两病每月所花药费。 高血压患者月平均花费：患者所花药费/管理的高血压患者数 糖尿病患者月平均花费：患者所花药费/抽查的糖尿病患者数,社区2DM病例管理记录表填写,谢谢!,