中国高血压指南要点ppt课件.ppt

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1、5月15日正式发布,2010版中国高血压防治指南,2010年中国高血压防治指南9项要点（一）,1我国人群高血压患病率呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压，估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压“三率”较低 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键 4. 降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低,2010年中国高血压防治指南9项要点（二）,5五类降

2、压药物以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预 7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒控制体重，有利于预防和控制高血压 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本,我国高血压患病率持续增长 （全国每年新增高血压1000万人）,高血压与心血管风险,血压水平与脑卒中、冠心

3、病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系 与舒张压相比，收缩压与心血管风险的关系更为密切 亚洲人群血压升高与脑卒中及冠心病的关系更密切 目前，冠心病事件迅速增加，但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症,风险分层的危险因素,高血压(1-3级) 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖受损 血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl) 早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄50岁) 腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2) 高同型半胱氨

4、酸10 umol/L,2010中国高血压防治指南,用于风险分层的靶器官损害,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用） 肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿 30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g

5、(2.5mg/mmol),2010中国高血压防治指南,用于风险分层的临床疾患,脑血管病： 脑出血；缺血性脑卒中；短暂性脑缺血发作 心脏疾病： 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建史；充血性心力衰竭 肾脏疾病： 糖尿病肾病； 肾功能受损； 血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ； 女性124mol/L(1.4mg/dL)； 蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病： 空腹血糖：7.0mmol/L ( 126mg/dL) （是冠心病等危症） 餐后血糖：11.1mmol/L ( 200mg/dL） 糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%,心血

6、管危险分层,2010中国高血压防治指南,图1 初诊高血压的评估干预流程,初诊高血压,评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患,收缩压140 舒张压90,收缩压140 和舒张压90,收缩压140 或舒张压90,注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg),诊室、动态、家庭 多次测血压,诊室、动态、家庭多次测血压,开始生活方式改善,高危-很高危,中危,低危,立即开始药物治疗,随访监测血压及其他危险因素1个月,随访监测血压及其他危险因素3个月,收缩压140 和舒张压90,开始药物治疗,继续监测,继续监测,考虑药物治疗,高血压治疗的基本原则,高血

7、压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压：高危患者的血压目标证据不足 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下；脑卒中后一般目标为

8、140/90mmHg以下 能耐受，逐步达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应谨慎降压 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平为130/80 mmHg 如有受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂这些药物同样对高血压伴心绞痛患者很有效。 TIBET研究比较了受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，证实在控制稳定性心绞痛上两者的疗效相等,高血压合并冠心病的降压治疗,降压目标有争议 一般糖尿病的降压的目标水平为 130/80mmHg

9、伴严重血管狭窄或老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至140/90mmHg ACEI或ARB首先考虑使用，作为初始治疗或联合用药的基础治疗，往往加CCB，利尿剂,糖尿病降压治疗的目标,国内外指南均推荐糖尿病患者 降压达标值低于一般高血压人群,多项研究一致显示糖尿病高血压患者收缩压控制在130mmHg获益更多,Journal of Hypertension.2009;27:21212158,降压治疗的目的和原则,降压治疗的目的：对高血压患者实施降压药物治疗的目的是，通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等心脑血管并发症发生，有效控制高血压的疾病进程。 降压治疗药物应用应遵

10、循优先选择长效制剂、联合治疗及个体化的原则。,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂,从2010版中国高血压防治指南 看CCB在降压治疗中的地位,二氢吡啶钙拮抗剂（CCB）,CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用,CCB被多个国际指南推荐为 起始/联合降压治疗的一线药物,JNC 7,ESC/ESH 2007,NI

11、CE/BHS 2006,WHO/HIS 2007,JSH 2009,Calcium Channel Blocker,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,+：适用；-：证据不足或不适用； ：可能适用； ：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；,CCB新适应症： 左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病,表 11 常用降压药的适应症,表 12 常用降压药种类的临床选择,2010版中国高血压防治指南,伴心梗病史

12、者可用长效CCB控制高血压,2010版中国高血压防治指南,INSIGHT研究心梗亚组分析证实： 硝苯地平控释片对有心梗病史的高血压患者安全有效,拜新同安全用于有心梗病史的高血压患者 INSIGHT亚组分析（n=383）,14.9,14.9,27.2,31.9,P=NS,P=NS,Mancia G, et al. Br J Cardiol 2002, 9(7):401-405,主要终点：心血管病死亡/中风/心肌梗死/心力衰竭 二级终点：主要终点/非心血管病死亡/肾衰竭/心绞痛/TIA,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,确诊高血压,血压160/100mmHg ；

13、 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,无论单药治疗和联合治疗，CCB均是一线选择,图2 选择单药或联合降压治疗流程图,2010版中国高血压防治指南,CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐,表13 联合治疗方案推荐参考,2010版中国高血压防治指南,CCB是多种特殊人群的优先推荐,2010版中国高血压防治指南,新指南高血压

14、合并CKD，CCB地位显著提升,高血压合并CKD患者，如不能 达标可加用长效CCB。若肾功 能显著受损如血肌酐水平 3mg/dl，或肾小球滤过率 30ml/min或有大量蛋白尿， 此时应首选二氢吡啶类CCB,肌酐2mg/dl，用袢利尿剂,2010版,2005版,VS,新指南、新亮点 综合防治是高血压管理的重要手段,美国指南更新也将强调综合防治,同时降压降脂治疗后仍残存较高风险,冠脉事件的获益,卒中事件的获益,事件下降率,27%,36%,0,20,40,60,80,100,Lancet 2003;361:1149-58.,降压基础上加他汀治疗仍残存较高心脑血管风险,残存风险64%,残存风险73%

15、,多危险因素干预治疗降低高血压患者10年CHD风险作用显著优于一般治疗,前瞻性、开放性、多国研究，纳入年龄介于35-79岁的无心血管疾病高血压患者1531例，随访52周。主要终点为52周时计算的10年CHD风险。,P 0.001,Curr Med Res Opin 2011; 27:82133,10年CHD风险百分率变化,BMJ 2003;326:141923,荟萃分析： 综合防治能实现更多心血管保护,研究显示通过调脂、降压、阿司匹林及降低血浆同型半胱氨酸在内的四项综合治疗可减少超过80%的心血管疾病的发生。,原发性高血压增加血栓形成的风险,Am J Hypertens.2010;23:229

16、-236,原发性高血压,动脉粥样硬化患者内皮损伤 纤维蛋白溶解系统通路和凝血异常 血液粘度增加 血小板激活,粘附 聚集 MPA形成,血栓形成的风险增加,SNS RAS 剪切力,PDNO,MPA：单核细胞血小板聚集 SNS：交感神经系统 RAS：肾素-血管紧张素系统 PDNO：血小板源一氧化氮,高血压人群使用阿司匹林获益明显,N Engl J Med 2005, 352:1295-1304,N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs,血压140/90,高血压,包括SBP 140 mmHg且DBP 90 mmHg及自我报告曾被医生诊断为高血压,24%,27%,27

17、%,30%,卒中,卒中,脑梗死,脑梗死,女性健康研究,事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002,36%,15%,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰剂,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo,收缩压控制良好的患者获益更佳,HOT 研究,Lancet 1998; 351: 175562,60,30,40,50,10,20,0,60,45-59,45,(eGFR),风险降低率(%),70,阿司匹林还益于

18、伴慢性肾病的高血压患者,一项纳入18597名高血压患者的安慰剂随机对照实验显示，与肾功能正常的高血压患者相比，阿司匹林能更显著降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及死亡率，而并不明显增加低eGFR患者的严重出血事件,J Am Coll Cardiol, 2010; 56:956-965,随eGFR降低患者获益进一步增加,国内外高血压指南一致推荐阿司匹林用于 心脑血管疾病一级预防,2010中国心血管病预防指南,美国高血压指南（JNC7）,2010中国高血压防治指南,指南对阿司匹林使用人群的推荐,高血压伴： 糖尿病、心血管高风险者 可用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行一级预防,20

19、10中国心血管病预防指南,2010中国高血压指南,2010中国心血管病预防指南,规范使用阿司匹林更安全有效,合适人群,最佳剂量,最佳剂型,指南推荐,100mg,精确肠溶剂型,Professor Peter Rothwell, John Radcliffe Hospital, Oxford, and University of Oxford, UK, noted that “previous guidelines have rightly cautioned that in healthy middle aged people the small risk of bleeding on aspi

20、rin partly offsets the benefit from prevention of strokes and heart attacks, but the reductions in deaths due to several common cancers will now alter this balance for many people.”,英国牛津大学教授Peter Rothwell解释道：既往的指南已经正确的提示，健康的中年人使用阿司匹林时，微小出血风险仅会部分抵消预防卒中和心脏病发作带来的获益，但是对许多人而言由于阿司匹林降低几个常见癌症的死亡，将进一步增加受益，降低

21、风险。,Lancet.Published Online December 7, 2010,阿司匹林的额外获益,Peter Rothwell：既往指南提示，健康中年人使用阿司匹林预防卒中和心脏病发作明确获益，出血风险仅部分抵消预防卒中和心脏病发作带来的获益，由于阿司匹林降低癌症的死亡，将进一步增加阿司匹林的获益。,阿司匹林显著降低癌症死亡风险34%,6,5,4,3,2,1,0,0,6,5,4,3,2,1,7,8,9,至死亡年数,注：7项研究，23535例患者，657例癌症死亡,HR 0.66,95%CL 0.56-0.77 P0.0001,降低 34%,Lancet. 2011 Jan 1;37

22、7(9759):31-41,0%,-10%,-20%,-30%,-40%,-35%,-21%,-25%,-22%,阿司匹林对胃肠道癌症效果最佳,随访0-20年，阿司匹林治疗5年或以上对20年癌症死亡风险的作用,3项研究，10502例患者，阿司匹林治疗时间至少大于5年。 3项研究分别为TPT研究，BDAT研究和UK-TIA研究。,Lancet. 2011 Jan 1;377(9759):31-41,实体癌治疗时间越长，获益越多,治疗5-7.4年,治疗7.5年,癌症死亡风险（%）,25,20,15,10,5,0,Lancet.Published Online December 7, 2010,HR

23、 0.79, 95%CL 0.70-0.90, p=0.0003,HR 0.69, 95%CL 0.54-0.88, p=0.003,降低21%,降低31%,阿司匹林对肿瘤的作用机制,抑制环氧化酶 抑制NF的激活 DNA错配修复 其他,Lancet 2009; 373: 1301-9.,作用机制,抑制环氧化酶（COX-2）,抑制NF的激活,DNA错配修复,其他,阿司匹林,总 结,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预,特别不要忘记小小阿司匹林的预防意义 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键 无论单药还是联合治疗，CCB均为一线选择,