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1、二级心理诊断技能,丁凤姣,丁凤姣,北京师范大学心理学专业 国家二级心理咨询师 专职心理老师 益阳市教育局关工委讲师团讲师 益阳市社会心理学会副秘书长,本章概览,复习,一、一般心理问题的诊断标准,诊断为心理问题，必须满足以下条件： 1现实因素激发因 由于现实生活,工作压力,处事失误等因素而产生的内心冲突,并因此而体验到不良情绪(如果厌烦,后悔,懊丧,自责等) 2持续时间较短时 不良情绪不间断地持续满一个月,或不良情绪间断地持续两个月仍不能自行化解 3社会功能常态度 不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下,始终能保持行为不失常态,基本维持正常生活,学习,社会交往,但效率有所下降 4反应没有泛化化 自
2、始至终,不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件,即便是与最初事件有联系的其他事件,也不引起此类不良情绪.,严重心理问题的诊断,1强烈刺激因 引发原因是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。求助者体验着痛苦情绪。 （没有引发心理冲突，而是直接导致痛苦情绪） 2时间持久时 痛苦情绪间断或不间断地持续时间在2个月以上，6个月以下。 3功能受损度 遭受的刺激强度越大，反应越强烈。 （1）多数情况下，会短暂地失去理性控制； （2）在后来的持续时间里，痛苦可逐渐减弱，但单纯依靠自然发展或非专业性干预难以解脱； （3）社会功能受损对生活、工作和社会交往有一定程度影响。 4反应泛化化 痛苦情绪不但能被最初的刺激
3、引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦，即情绪反应对象被泛化。,心理诊断的原则,从重到轻(即排除重性精神病、神经症等) 精神病神经症心理问题 由粗至细(即先大类,后小类) 神经症恐怖症 社交恐怖症,诊断流程：,即使是一般心理问题，也先从三原则入手 .根据有无自知力、是否主动求治、有无逻辑思维混乱、有无幻觉妄想、三原则确定正常心理或异常心理（排除精神疾病） .判断心理健康还是心理不健康 .根据四条标准明确是一般心理问题、严重心理问题、神经症性心理问题还是神经症 .根据主导症状确定心理障碍在症状分类中的位置（大类如神经症） .诊断心理障碍具体性质（小类如恐怖性神经症） 填写格
4、式：本案例最可能的诊断是：非精神病性障碍、神经症（性障碍）、恐怖性神经症、社交恐怖症。,诊断依据：,有自知力、主动求医、无逻辑思维混乱幻觉妄想、按照病与非病三原则排除重性精神病； 变形冲突；精神痛苦；病程持续时间持久；社会功能受损；内容充分泛化； 神经症 恐怖或恐惧症状； 恐怖症 害怕对象为人际接触、在人群中被人审视。 社交恐怖症 心理测量结果及相关资料等支持诊断。,心理诊断答题技巧,1严格按规范从大到小给出案例明确诊断，三级心理异常内容仅限于神经症，疑病症考得较多。 2难断的强迫症或焦虑症，别直接下结论，要逐层来，先诊断为非重性精神病，再确诊为神经症。 3在上述诊断过程中，诊断依据尽量略写，
5、可一笔带过。小类诊断如没把握也要给出，不能略去。 4如题目未问及如何与精神病和其他心理问题相鉴别，做题时也要进行鉴别，并视时间情况详略。 5如问诊断依据，也从大类到小类，视情况详略填写，重复不要太多。鉴别诊断答题也按此进行。,心理问题（按性质分类）,恋爱婚姻问题 家庭问题 心理成长发育问题 情绪情感反应 社交适应问题 人际关系问题 躯体疾病 其他:学校心理问题、性心理问题,案例1,案例2,案例3,第一单元 与神经症相关的鉴别诊断,关键在于自知力和是否主动求医,神经症的临床评定方法,神经症心理冲突的特点：变形冲突（常形） 和现实处境没有什么关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情，一般人认为简直
6、不值得为它操心，或者使不懂精神病学的人感到难以理解，很容易解决的问题为什么病人却解决不了 不带有明显的道德色彩 病人纠结于饭后要不要吃药的问题 某男士的因为两个女朋友而极端痛苦,许又新教授的评分方法,评分方式,结果解释： 总分3分：不够神经症诊断； 总分45分：可疑神经症； 6分及以上，神经症。,神经症性心理问题（可疑神经症）,还没有把握诊断是神经症，但可以给予可疑诊断。 1变形冲突因 非现实非道德性因素引发内心冲突，即引发原因只涉及生活中不太重要事情且不带有明显道德色彩。 （变形冲突） 2持续时间时 痛苦情绪体验持续时间为2个月，未超过3个月。 （超过三个月即神经症） 3功能受损度 精神痛苦
7、较难解决，社会功能受损，工作生活有一定程度影响，但严重程度未达到神经症诊断标准。 （神经症：影响心理功能与社会功能） 4内容泛化 痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦，即心理冲突内容泛化。,神经症与其它疾病的鉴别,对可疑的神经症病人必须进行常规的身体和神经系统检查。 复诊有助于神经症病人的确诊。 诊断神经症不能单纯依靠排除。 可以下两个诊断：神经症症状典型而持久，即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然是可以成立的。 内科治疗和心理治疗可同时进行。,神经症与人格障碍的鉴别,神经症与人格障碍不是一个非此即彼的问题。 西方国家已经通行多轴诊断。 神经
8、症病人大部分都有人格障碍。 对于治疗和预后推断有必要。,神经症的五个特点,意识的心理冲突 精神痛苦 持久性 妨碍患者的心理功能或社会功能。 没有任何器质性病变作为基础。,神经症的流行病学,患病率： 在我国12个地区的1559岁的人群中，神经症的患病率为2.22 % （1982）。 北京市1991年的调查结果表明,神经症的患病率为3.38 % 。 国外大约5% 约占综合性医院门诊的1/3 发病年龄及性别： 4050岁高峰，女男,区分不同类型的神经症,神经衰弱,精神：易兴奋、易疲劳 情绪：烦恼、易激惹、心情紧张 感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗 感到控制不了或者摆脱不了 情绪的强烈程度和持
9、续时间之久与生活事件和处境不相称 生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或中度障碍 专栏11 关于神经衰弱,案例,17岁高三女生小美由母亲陪同前来咨询。自诉升入高三以来，她经常感到身心持续疲惫，做什么事常感到有心无力。开始只是表现在些比较重要和复杂的活动中，如考试、比赛等，后来就几乎影响到所有方面。学习时间稍长就哈欠连天，头昏脑胀，分心、眼花、嗜睡，有时星期天睡上一整天，也觉得很不解乏，浑身酸懒无力。平时经常失眠。尽管她知道学习已经进入到高考总复习阶段，学习任务越来越重，保持足够的睡眠很重要，但她偏偏难以顺利入睡。室内钟表的滴答声，电冰箱的制冷声，窗外风吹落叶声乃至远方汽车驶过的轰鸣声等
10、都格外清晰、刺耳。为此，父亲撤下了钟表，把电冰箱搬到离她卧室最远的地方，晚上尽量关紧窗子，但仍然不能解决问题。有时，好不容易睡着了，却又因一点声音而惊醒。光为睡眠，她不知比别人多花了多少时间，但依旧感到头脑昏沉。每晚需靠安眠药帮助才能入睡。 她感觉脑子反应越来越差，记忆力下降，考试前表现得更为明显。以前“临阵磨枪”时记忆力很好，现在却不行了，常常是背了后边忘前边，效率明显下降。她还谈到，虽然她的性格总的来说属于内向，但近来却极易急躁、冲动，又说不清楚是什么缘故。,焦虑性神经症,急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）,主要临床相： 发作无明显诱因，无相关的特定情境、发作不可预测 在发作间歇期，除害怕
11、再发作外，无明显症状 表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的植物性神经系统症状，可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控感等痛苦体验 突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，时候能回忆 一般520分钟，不超过1小时 1月3次或首次发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月,广泛性焦虑,一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症。 主要临床相： 有显著的自主/植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。 因难以忍受的担心和紧张而又无法解脱，感到痛苦 诊断要点： 符合神经症的诊断标准 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合： 经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆 伴自主/植物神经症状或运动性不
12、安,案例一,曾小姐，25岁，某百货商店营业员。近一年来，曾小姐出现不明原因地担心新婚的丈夫在上下班途中会被人抢劫或出车祸，担心身体健壮不到50岁的父母会突然死亡，整日忧心忡忡、紧张、焦虑、坐立不安、心跳、心慌，因口干而饮水多，频频上洗手间，夜间难以入睡或易惊醒。 近3个月来，除了上术表现外，曾小姐还出现肌肉疼痛和来例假时间延迟。为找到引起目前所患疾病的原因和确认，曾小姐在近一年到过内科（含内分泌科、呼吸科、泌尿科）、妇科、中医科、神经科和“疑难杂症”专科等科就诊，进行过甲状腺、大脑、以及及泌尿生殖系统的全面检查，均未发现存在病变。,案例二,王某，30岁，某公司管理干部，平素喜爱体育活动，身体强
13、壮。3月前的某日，王某在与客人进餐进突然无任何原因地出现剧烈的恐惧、胸闷、心慌和觉得心快要跳出嘴来了，房中的氧气似乎没有了而觉得呼吸困难，似乎马上就要失去理智，马上就要面临可怕的死亡，手脚发抖，头也晕得厉害。在场的同事见到王某痛苦的表情，以为王某得了某种危及生命的病症，急呼“120”，将其送往附近的一家医院急诊进行“抢救”。在急救车上，王某的所有症状突然全部消失，一切恢复常态。在不到10分钟的时间内，王某“从即将跨进地狱之门回到了人间。”尽管一切症状都没有了，王某仍然随急救车到了医院，在进行了一系列的全面检查证实无异常后离开医院。 在此后的3个月内，王某在工作时，在休息时，在购物时，在无任何先
14、兆的情况下多次发生与第一次“发病”时一样的症状，每次均突然发生，突然消失，每次也均到医院进行全面的检查，但也均未发现任何问题。,恐惧神经症,案例,“我从小胆子就小，最怕的就是蛇，以前只是看见它才害怕，但是现在我只要看见它的图片或蛇年的邮票，说话时提到“蛇”这个字或“蛇”的英文单词snake，我都会做出强烈的反应，高声尖叫或者大声地哭。我第一次见到蛇，只是大声的尖叫，然后就没事了。可是现在，我的脑子里全是蛇，甚至连眼睛都不敢闭上，我害怕得要发疯，心里难受得要命。我不能自拔，同学也说我整天吓得她们不知所措，她们说我不可思议，竟被吓成那样。我知道这是心理问题，但我却无法控制。尊敬的心理医生，我该怎么
15、办?”,35,什么是病态的恐惧？,每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，十年怕井绳”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。 而恐惧症患者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难以理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。,强迫性神经症,以强迫与自我反强迫同时存在为临床特征 主要临床相： 有意识的自我强迫和自我反强迫同时存在 体验到观念或冲动来源于自我 有症状自知力，感到异常，希望消除 无法摆脱，因而焦虑和痛苦 主要种类： 原发性强迫
16、 继发性强迫动作,案例,47岁的刘先生，一直念叨着要给孩子买车。车买回来了，刘先生又直叹气，因为儿子的车牌照是“5214”，这不是“我儿要死”吗?自从看到这车牌号码之后，刘先生简直像着了魔似的，不但对车牌号数字特别敏感，其他号码中只要带“2”“4”，他就用谐音往不吉利的事上面联系，脑海中不断出现坏的联想，有时越想控制自己，越想得更多、更复杂。 小王是某高等学校的教师，很文静，生活有条不紊，工作认真，待人和蔼。9月的一天，系里进行清洁卫生劳动。她在劳动中，手无意中碰到一条黑乎乎的毛虫，大声惊叫，跳得老远，满脸涨红，一脸惊慌。从那以后。她每天洗手几十次，拼命地擦洗碰过毛虫的那只手，即使擦掉了皮、搓
17、出了血也不在乎，别人怎样劝说都不行。她说自己也知道这样搓洗毫无意义，但不洗心里就觉得不放心，觉得还抓着毛虫一样，浑身不舒服。,疑病性神经症,主要特征 对健康过虑 对身体过分注意 感觉过敏和疑病观念 主要临床相 对自身健康状况过多关切，有各种主观症状； 各种检查均不肯定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原因； 医生的解释不能消除其疑虑； 多合并焦虑和抑郁,案例,杜某29岁，外企部门经理。6个月前，住在杜某家对面的一位60多岁的老人家因病去世，听人说是因为身体的原因而染病去世，杜某感到非常害怕，担心自己的身体因为工作劳累而出现问题。近几个月又在媒体上经常看到有关现代人因工作压力大，时间紧，缺乏运动
18、导致身体免疫力下降，处于亚健康状态的报道。此后，杜某非常担心自己的身体，害怕自己年纪轻轻就得病去世，并开始感觉到自己的身体很虚弱，觉得自己爬一下楼梯就气喘吁吁。 为早日检查，早日治疗多次到医院进行全面的身体检查，均未发现异常情况。但是杜某就是不放心，担心医生不负责任，检查不仔细，不认真，没有查出来。为此，他去了很多不同的医院进行检查，但结果是一样的。然而杜某更加担心，认为自己可能得了严重的疾病，医生故意隐瞒自己。为此，杜某请假在家，买了很多医学类的书籍，自己对照查看。单位领导知道事情的真相后，建议同事带他进行心理咨询。,轻度抑郁症的临床相,心情低落的程度必须达到使心理功能下降或社会功能受损，而
19、且持续两周以上，才能诊断为抑郁症。 抑郁的六个主要表现： 兴趣的减退甚至丧失 对前途悲观失望 无助感 感到精神疲惫 自我评价下降 感到生活或生命本身没有意义,抑郁性神经症/恶劣心境,尖锐而持久心理冲突带来沮丧和无能为力感。 不存在内源性抑郁的特征性症状：精神运动性迟滞、体重下降、早醒、罪恶感。 没有类似抑郁发作和完全缓解的既往史，没有躁狂史。 明显的神经症性症状，排除器质性病变。 病前大多有人格缺陷。 病程至少持续两年，多年不愈。,案例,刘某从小听话、顺从、独立性差，“高考”落榜后曾找了一份工作，比较满意，但后来父母认为不好而将工作辞掉，两年来自费在某职业大学的一个“热门”专业学习。表面上看刘
20、某似乎很努力、很珍惜这一学习机会。实际上刘某对继续读书并无兴趣，也不喜欢所学的专业，学习只是为了让父母满意。对于刘某，读书已成为一种精神负担，而且越来越重。 两年来刘某心情抑郁寡欢，觉得活着没有意思，近来食欲睡眠较差，觉得精力不济。对于学习没有兴趣，每逢考试即紧张焦虑，有大难临头的感觉。难以集中注意力复习功课，常伴头痛、失眠。尽管考试尚能及格，觉得自己没用，成绩太差，对不起父母。近几个月来常因头痛而缺课，对此非常不安、自责。,神经症诊断的整体思路,注意事项,思考：神经症都有哪些心理治疗的方法？,复习精神障碍的症状学 重点掌握ICD10中常见精神和行为障碍的诊断要点,第二单元 识别其他常见精神障
21、碍,ICD-10中的有关内容,第三单元 常见人格障碍的特点,ICD10指出人格障碍有三个要素： 早年开始，于童年或少年起病 人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良 对病人带来痛苦或贻害周围,常见人格障碍的特征,案例,一般情况：张某，男，二十五岁。 “在读书时，我对任何人、包括班里任何同学，甚至自己的父亲，不管他们做什么事，说什么话，我都从心里怀疑。我为什么要信任他们呢？如果信任他们，说不定哪天他们就会利用我的信任加害于我。这不是，最近我就被人利用了，可以说是毫无理由的，我被调离机关去一个下属公司当了一名普通工作人员。为什么要调离我？我断定有人搞鬼，他们肯定嫉妒我的才干，我为
22、此感到愤愤不平，我觉得领导这样对我实在是很不公平。机关领导说我一直搞不好同事关系，给我安排工作我的异议总是很多。我为什么要理那些人呢？我已给上级部门写信，直述了我所蒙受的耻辱，并且直述了我对那个领导的看法，我非把他搞垮不可。我女朋友还不让我这样做呢！她劝我算了，我不听，她就说我有病，我有什么问题，我看是她变心了。我一直都注意到，她每次来单位，看我的那个领导的眼神都很特殊。如果他们俩真有什么，我就更是与他们没完。”,第二节 识别病因,心理/认知因素,错误认知或错误观念 对现实问题有无误解或错误评价 新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见 记忆中持久的负性情绪记忆 反逻辑性思维和不良的归因倾向 经验系
23、统中存在的不利因素 价值观的偏离 心理发育停滞 分为两类：知识性的认知偏差，个性认知偏差,注意事项,影响认知评价的某些因素 来自童年的固定信念 来自以往生活中的挫折和痛苦经验 注意负性自动想法对认知评价的影响,案例,一般情况：求助者：某女、38岁，初中，公司职员，离异。 主诉： 3年前开始害怕上班，回避与上司或比她优秀的人交往，只要有这些人在场就会出汗、发抖，工作和生活受到明显影响，近一年加重，感到非常痛苦。 求助者自述：自幼家贫，母亲很霸道。父亲去世后，家里经常需借钱度日，每一次借钱她都感到特别的自卑，总是偷偷地掉眼泪。26 岁结婚，一年后，由于婆媳关系紧张而离婚，之后作保管员工作。三年前，
24、她的一位同事因为开错了发货单被领导开除，从此，她就心里一直很害怕，怕自己也会象这同事一样被开除，所以做事非常小心。一次，她在开票时字写得不是太清楚，同事开玩笑说：“写仔细点，不然老板也要炒你了”。从此以后，她发现，只要领导在场，就会出现心悸、手抖、出汗、胸闷现象，特别是写字，手抖得根本无法书写。,当想到这样下去会被辞退，她就会非常害怕，且是越想克制，害怕越厉害，症状越严重。如此形成恶性循环，使她痛苦不堪，只能找各种借口避免和领导接触。慢慢地，她发现除了领导在场会出现心跳气急、出汗、发抖现象外，就是一些不是领导，但她认为比她条件好的人在场时她也会感到紧张害怕，不敢面对他们，无法和他们进行交谈，从
25、而影响了正常的工作和生活。近一年，已发展到害怕上班及不和人交往，并伴有失眠，为此非常焦虑痛苦。服用药物治疗，但又怕长此下去自己会变成“疯子”。这次在妹妹的提醒下，主动来心理门诊求助。 心理咨询师观察了解的情况： 求助者既往体健，无重大躯体疾病，生长发育正常。平时性格较内向、胆小敏感。从小学习好，但初中毕业因家贫辍学。求助者衣着整洁，步态稳，与心理咨询师配合，对答切题，语速低沉。但神情有点紧张、抑郁，就座后不敢看心理咨询师。自知力存在，有求治欲望。,诊断及依据,本案例最可能的诊断是：社交恐怖症。 诊断的依据是： 求助者的症状不是由躯体疾病引起的； 按照区分正常与异常的心理学三原则、有自知力，能够
26、主动求医排除精神病性问题； 求助者的问题不是由现实刺激引起的，心理冲突已变形。 主导症状是对人恐怖、回避社交、并伴有显著的植物性神经功能障碍：脸红、心跳，浑身发抖； 病程三年多，持续时间较长；精神负担重，内心痛苦；内容充分泛化，因害怕与人交往，社会功能已经严重受损；根据许又新的神经症临床评定方法，总分已超过6分，可以确诊为神经症。,该求助者出现上述问题的原因,生物因素：女性、38岁 社会因素： （1）离异，学历低，收入低； （2）家庭：母亲霸道、父亲去世早、婆媳关系差 （3）同事做错事，被开除 心理因素： （1）性格内向、胆小敏感； （2）对现实问题的误解； （3）持久的负性情绪记忆：小时候经常借钱，感到自卑,二级诊断理论考题举例,单选1、以过分要求严格与完美为主要特征的人格障碍是（ ）人格障碍。 （A）依赖型 （B）强迫型 （C）偏执性 （D）分裂样 单选2、生活事件是诱发心理问题的一种（ ）因素。 （A）生物性 （B）物质性 （C）心理性 （D）社会性 多选3、疑病症的诊断要点包括（ ）。 （A）对身体的过分注意 （B）快感缺失 （C）存在变形心理冲突 （D）感觉过敏 答案：B、D、AD,诊断技能需要掌握的内容,三级,二级,相信自己,