交感神经系统与b受体阻断剂ppt课件.ppt

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1、交感神经系统与-受体阻滞剂,概 要,交感神经系统 在高血压治疗循证医学证据 在冠心病循证医学证据 在慢性心衰循证医学证据 2006中国专家共识 倍他乐克缓释片中国研究 进展,躯体性功能（动物性生命）：躯体骨骼肌和感官活动功能。 内脏性功能（植物性功能）：内脏活动：体液循环、气体交换、物质吸收排泄。 动物界和植物界都存在的功能。,人体功能分类,1.定义：调节内脏功能的神经装置（与躯体神经分布不 同），又称自主神经系统：是指独立自主的神经 系统。这一命名也不确切，同时其还接受中枢神 经系统的控制。 2.分类：A 交感系统 B 迷走（副交感）神经系统 3.组成：A 中枢：脊髓胸腰段（胸1腰2-3）

2、副交感神经：a 脑干到交感神经核 b 脊髓骶部（侧角） B 传入神经 C 传出神经 a 节前 b 节后,植物神经系统,A.分布广泛：全身几乎所有的内脏器官都受其支配。 例如：皮肤、肌肉内血管，一般汗腺、竖毛 肌、肾上腺髓质只受交感神经支配。 副交感神经分布比较局限。 B.反应弥散： 交感神经节前纤维在神经节内与数十个神经元发生接替，刺激时，引起广泛的节后纤维兴奋。副交感神经相反，反应局限（1:1接替） C.活动广泛： 交感神经活动往往不会只波及个别神经，而是整个系统参加。 D.反应选择性： 反射反应时，各部位交感活动有差别。 例：失血后10分钟内，交感兴奋，心脏活动增强腹腔内血管收缩， 其它反

3、应不明显。 E.持久性： 植物神经对外周效应器作用具有持久的紧张性。,交感神经系统的特点,交感神经兴奋分泌的神经递质： 肾上腺髓质-肾上腺素 交感神经末梢-去甲肾上腺素,交感神经介质及相应受体,交感神经递质作用的受体：,1和2受体的分布和介导的生理作用,心脏的受体是参与心脏功能活动最重要的受体，其亚型1和2受体共存于心肌组织中，其中1受体占75%，遍布整个心脏， 2受体占25%，主要存在于心室和心房,心房中在窦房结的密度比右心房高出2.5倍，这决定了2受体更多地参与心率和心律的调节,1及2受体作用的比较,交感亢进分类,交感神经系统的活性高低分类： 1.交感激活：心率增快 2.交感过度激活：高交

4、感性心血管疾病 3.交感风暴：反复发作恶性心律失常和猝死 根据交感激活时间分类： 1.急性：快速心律失常、ACS 2.慢性：心衰、高血压,交感神经系统激活的危害,心脏电活动不稳定 动脉粥样硬化加重 加速粥样斑块破裂 促进血栓形成 加重心脏重构：左室肥厚等,心脏电活动不稳定 中枢致心律失常作用 中枢交感兴奋性增强， 减低室颤阈值 常表现为: 快速心律失常：室性和室上性 猝死,交感神经系统激活的危害,动脉粥样硬化加重,0,0.5,1,斑块面积 mm2,社会关系 稳定,下属,支配者,心理社会应激和 受体阻滞剂对冠脉粥样硬化的影响 - Cynemolgus Monkeys,Kaplan et al.

5、Circulation 1987;76:1364-1372. Kaplan 896: 145-161.,p0.05,心理社会 应激,社会关系 稳定,心理社会 应激,0,0.5,1,心理社会应激 受体阻滞剂 普萘洛尔,p0.05,心理社会 应激,交感激活性心血管病,高交感性心血管疾病 心律失常 冠心病（心绞痛、心梗） 心力衰竭 高血压 肥厚型心肌病 二尖瓣脱垂,二尖瓣脱垂 夹层动脉瘤 QT延长综合征 二尖瓣狭窄 肌桥 儿茶酚胺多型室速 Brugada,交感亢进的治疗,受体阻滞剂 ACEI 镇静 交感神经节切除,Oestlund-Lindqvist A-M et al Arterioscler 1

6、988;8:40-45,持续静脉灌注去甲肾上腺素，可发生明显动脉粥样硬化（A）,对照组,美托洛尔治疗组,A：动脉粥样硬化,B：正常对照,高血压 冠心病,高血压与动脉粥样硬化密切相关 动物实验： 美托洛尔可显著减轻兔的动脉粥样硬化程度。 人类研究： BCAPS发现小剂量美托洛尔（25mg/d）3年预防性 治疗，颈动脉内膜中层厚度显著小于安慰剂组，且总死亡率 与所有冠脉事件发生率也显著低于安慰剂组。,EIVA 研究 他汀+美托洛尔 他汀+安慰剂 结果：美托洛尔组IMT增长明显抑制（P0.001）,高胆固醇血症患者,3年,倍他乐克降压的一级预防试验（MAPHY）,多中心随机、开放、对照、平行组研究

7、11国66家医院参加（1975年设计，1987年终止） 3234例 4064 岁男性门诊高血压患者 美托洛尔组（平均174mg/d） 利尿剂组（氢氯噻嗪46mg/d or 苄氟噻嗪4.4mg/d） 治疗目标：DBP95mmHg（可加其他降压药） 随访平均4.16年（至少842天或随访至死亡）,一级预防 - MAPHY,利尿剂,美托洛尔,p=0.028,随访时间，年,5,10,0,累计死亡数,90,50,0,累计死亡数,50,40,0,20,70,30,20,10,总死亡率,心血管猝死,利尿剂,美托洛尔,p=0.017,随访时间，年,5,10,0,Olsson G et al Am J Hype

8、rtens 1991,Wikstrand J et al JAMA 1988,一级预防 MAPHY 致死性非致死性事件 (至首次事件发生时间),冠脉事件,累计事件数,160,40,0,20,60,100,80,120,140,5,10,0,卒中事件,危险性降低 24%,利尿剂,美托洛尔,p=0.0010,利尿剂,美托洛尔,随访时间，年,Wikstrand et al, Hypertension 1991;17;579-88,b受体阻滞剂在心律失常中的应用,慢性快速性心律失常 口服倍他乐克100-200mg/日 急性快速性心律失常 静脉给药 A. 心率过快、血液动力学不稳定：快速完全阻断 0.2

9、mg/kg B. 心率较快、血液动力学尚稳定：快速不完全阻断： 小于0.2mg/kg（215mg） 9,给药方法：简单、易行 1）负荷剂量 5mg5min静推间隔5-20min 5mg5min静推间隔5-20min 5mg5min静推间隔5-20min 紧急情况时 5mg3min静推间隔7min 5mg 5mg 负荷剂量约为0.2mg/kg（与以前应用的心得安剂量一致）,A,B,静脉倍他乐克的应用方法,AR阻滞剂阻断了AR激动剂对信号转导通路及离子通道的作用,Na+内流,K+外流,Ca+内流,类似IV类药,类似I类药,类似III类药,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,治本,治标,提高室颤阈值降低猝

10、死 室颤阈值升高60%80 降低心率：减少猝死、室颤（发生前均有心率增快） 心电活动稳定 中枢性：阻断交感神经，使交感神经减弱，使迷走神经作用增强 b受体阻滞剂是唯一被证实的可降低猝死的药物，其他药物不能替代,b受体阻滞剂在心律失常中的应用,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （一级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,-阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （二级预防试验）,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,肥胖,高胰岛素血症, 交感张力,结构性肥厚,应激,收缩力,心输出量 = 高

11、血压,自动调节,外周阻力,早期原发性高血压致病因素,肾素,Ang-II,Schlaish MP Hypertension 2004;43:169,去甲肾上腺素释放增加,肌肉交感兴奋,BP 107/58,BP 148/102,ECG,MSNA,BP (mmHg),B,A,150,100,50,p 0.01,MSNA (bursts / 100 heartbeats),100,80,60,40,20,0,NT,EH,A,800,600,400,200,0,Total body NE spillover (ng/min),Cardiac NE spillover (ng/min),Ronal NE

12、spillover (ng/min),B,80,60,C,40,20,0,250,200,150,100,50,0,NT,EH,NT,EH,NT,EH,正常人,高血压,交感激活性心血管病及治疗,高血压时交感活性增加,Schlaich MP Circulation 2003;108:560,高血压交感活性增加的危害,去甲肾上腺素释放增加,交感活性与左室重量,A,70,60,50,40,30,20,10,0,HEART,Cardiac NE spillover (ng/min),NT,EH-,EH+,100,80,60,40,20,0,MSNA (burals/105 heartbeaths),M

13、SNA,NT,EH-,EH+,250,200,150,100,50,0,B,C,KIDNEY,NT,EH-,EH+,Renal NE spillover (ng/min),200,A,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),200,C,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),200,D,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),1

14、80,180,180,0,10,20,30,40,50,60,70,Cardiac NE Spillover (ng/min),0,200,400,600,800,1000,1200,1400,Whole Body NE Spillover (ng/min),180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,Left Vontilcular Miss inder (g/m2),B,0,50,100,150,200,250,Reral NE Spillover (ng/min),0,20,40,60,80,MSNA (bursts/100 hoartboats),r = 0.5

15、0; p 0.01,r = 0.41; p = 0.054,r = 0.52; p 0.001,r = 0.50; p 0.01,100,r = 0.41; p = 0.054,左室肥厚,受体阻滞剂抗高血压的优势与地位,1、MAPHY研究显示：美托洛尔优于利尿剂，且前者对吸烟人群仍有显著效果。 2、斯德哥尔摩研究：美托洛尔比利尿剂更能显著降低心梗后、 高血压患者的再梗死、卒中、冠脉搭桥与死亡的危险 3、2型糖尿病合并高血压者获益更大，使AMI后高血压者长期死亡率下降35%，使合并心衰高血压患者死亡率下降,39% 故有各种并发症的高血压患者-受体阻滞剂为首选药物或合并用药的组成部分。,1970s

16、以来广泛用于治疗高血压 1984年JNC首次推荐(Arch Intern Med 1984,144:1045) 18年来各权威机构屡屡推荐 1993年美国JNC-V(Arch Intern Med 1993,153:154） 1997年美国JNC-VI(Arch Intern Med 1997,157:2413） 1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999,17:151） 1999年中国高血压防治指南（中国医药导刊 2000,2:3） 英国，加拿大，新西兰，澳大利亚高血压指南,受体阻滞剂是治疗高血压初选和维持药物,The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289

17、(19):2560-2572 Hypertension 2003, 42(6):1206-1252,抗高血压药物JNC7强适应证,受体阻滞剂在高血压治疗中的地位（2006年）,新的发现： 1、交感 N.兴奋性增强是早期高血压的重要致病因素，其中2/3病人先有心率增快。 2、交感 N.兴奋早于肾素血管紧张素系统激活。 3、交感 N.兴奋出现于心血管事件链的每个发展阶段。,欧洲心血管学会指南（2004年）,受体阻滞剂 在高血压治疗中的强适应征为高血压合并心绞痛、心肌梗死后、冠脉高危险患者、心力衰竭、伴有窦性心动过速或心房颤动等快速室上性心律失常，也适用于交感神经兴奋性高的年轻患者。 虽然，有一系列

18、临床研究对比了受体阻滞剂 与其它新型的降压药物，且多数研究结果提示新型降压药物可能优于传统受体阻滞剂 ，但是需要注意的是这些研究中比较的是水溶性的受体阻滞剂 阿替洛尔与新型降压药物，而且在死亡率终点没有达到统计学差异。,受体阻滞剂治疗高血压,受体阻滞剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识，2006年11月,由于高血压交感神经系统激活先于肾素血管紧张素系统的激活 因此治疗高血压时在阻断RAS之前，阻断交感神经活性可能更为合理 对于无并发症的高血压患者， 受体阻滞剂可在ACEI或ARB之前应用,CIBIS III 猝死统计 Reported by Dr. Ronnie Willenheimer, 2

19、006-09-06,2006WCC/ESC临床试验,哪些高血压患者需要特别考虑 受体阻滞剂 心梗后患者 糖尿病患者 左心室肥厚患者 左心室功能不全患者 心衰患者 室上性和室性心律失常,2006年最新英国高血压指南：新诊断高血压的 药物选择新的ABCD治疗组合,A：ACEI（如果不能耐受ACEI时使用ARB）,C：CCB,D：利尿剂,黑人的定义： 非洲裔和加勒比海裔，而不是混合种族、亚洲或中国人,新,2006年相关热点,英国临床优化研究所（NICE）和高血压学会（BHS）发布的2006年更新版的成人高血压管理指南指出：受体阻滞剂不再是治疗原发性高血压的一线用药，特别是55岁的老年患者。 依据：L

20、ancet于2005年10月29日Lindholm荟萃分析（127 879例18项）受体阻滞剂（其中14项研究阿替洛尔，5项研究使用普萘洛尔，3项研究使用美托洛尔）。 结果表明：受体阻滞剂发生卒中的危险比接受其他降压药物（CCB、利尿剂和ACEI）治疗的患者高16%；但与服用安慰剂或未经治疗的患者相比，受体阻滞剂可使患者发生卒中的危险降低19%。 NICE对受体阻滞剂的建议： 不再将受体阻滞剂用作高血压的常规初始治疗用药。 但对部分年轻患者仍考虑使用，特别是： 对仍有生育可能的妇女； 对交感神经过度兴奋的患者； 对有ACEI或ARB不耐受或有使用禁忌证的患者。,阿替洛尔 (n/N) 安慰剂(n

21、/N) 相对危险(固定) (95% CI) 权重t(%) 相对危险 (固定) (95%) 全因死亡率 Dutch 64/732 58/741 14.61 1.12 (0.79-1.57) HEP 60/419 269/465 16.58 0.97 (0.70-1.33) MRC Old 167/1102 315/2213 53.09 1.06 (0.90-1.27) Test 51/372 60/348 15.72 0.80 (0.56-1.12) 总计 2625 3767 100.00 1.01 (0.89-1.15) 总事件数:342 (阿替洛尔). 507 (安慰剂) 异质性测试y :X

22、2=2.63. P=0.45 心血管死亡率 Dutch 41/732 33/741 13.66 1.26 (0.80-1.97) HEP 35/419 50/465 19.74 0.78 (0.51-1.17) MRC Old 95/1102 180/2213 49.83 1.06 (0.84-1.34) Test 34/372 39/348 16.78 0.82 (0.53-1.26) 总计 2625 3767 100.00 0.99 (0.83-1.18) 总事件数:205 (阿替洛尔). 302 (安慰剂) 异质性测试 :X2=3.51. P=0.32 心肌梗死 Dutch 45/732

23、 40/741 18.18 1.14 (0.75-1.72) HEP 35/419 38/465 16.47 1.02 (0.66-1.59) MRC Old 80/1102 159/2213 48.34 1.01 (0.78-1.31) Test 29/372 36/348 17.01 0.75 (0.47-1.20) 总计 2625 3767 100.00 0.99 (0.83-1.19) 总事件数:189 (阿替洛尔). 273 (安慰剂) 异质性测试 :X2=1.80. P=0.67 卒中 Dutch 52/732 62/741 23.24 0.85 (0.60-1.21) HEP 2

24、0/419 34/465 13.94 0.57 (0.34-0.96) MRC Old 56/1102 114/2213 33.60 0.84 (0.62-1.14) Test 81/372 75/348 29.23 1.01 (0.77-1.33) 总计 2625 3767 100.00 0.85 (0.72-1.01) 总事件数:209 (阿替洛尔). 310 (安慰剂) 异质性测试 :X2=3.74. P=0.29,阿替洛尔获益,安慰剂获益,0.5,2.0,0.7,1.0,1.5,Carlberg B Lancet 2004;364:1684,阿替洛尔与安慰剂比较治疗高血压,卒中,总死亡

25、率,急性心梗,心血管死亡率,各类降压药的强制适应证 （JNC 7）,2007 ESH/ESC 高血压指南- ARB的适用范围增加至8种,ARB适用范围增加至8种 心衰 心梗后 糖尿病肾病 蛋白尿/微量蛋白尿 左室肥大 房颤 代谢综合征 ACEI导致咳嗽,降压药的联合使用,ACEI/ARB与噻嗪类利尿剂和钙拮抗剂联合为优化的降压方案,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,-阻滞剂在心血管事件链的每个阶段 都能发挥有效的治疗作用,危险因素,动脉粥样硬 化和LVH,心梗,心肌重塑,左室扩张,CHF,心脏疾病 终末期,死亡,MAPHY UKPDS,ISIS 1 BHAT ect.,CAPRICON,M

26、ERIT-HF CIBIS,COPERNICUS,个人的看法： 在无并发症的高血压患者治疗中，阿替洛尔不作为首选； 对心肌梗死后及合并冠心病、慢性充血性心力衰竭以及交感活性增高的患者应使用有阳性临床证据的受体阻滞剂； 受体阻滞剂是一类异质性药物，不同受体阻滞剂具有非常不同的特点，如脂溶性和水溶性、心脏选择性和是否具有内在拟交感活动等，将性质不同的药物放在一起进行荟萃分析，影响了结论的科学性、客观性； 一些比较新的受体阻滞剂如比索洛尔、卡维地洛等均未包括在Lindholm荟萃分析中。长期疗效还需要相关试验结果证明。,2006年3月在土耳其召开的高血压防治讨论会上,与会专家讨论了Lindholm等

27、的荟萃分析,并达成如下共识: 1. 凡属无合并症的高血压患者,可将受体阻滞剂用作二线药物; 2. 心肌梗死后、心绞痛及心力衰竭的高血压患者必须用受体阻滞剂; 3. 对新发高血压患者,要避免用阿替洛尔,但可改用卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔。,Framingham研究： 各种心血管死亡随心率增快而增加,Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.,Framingham研究5209例男性随访36年,65,不同心率 ( 次/分 ),65-74,75-84,85+,冠心病,心血管事件,所有原因,60,50,40,30,20,10,0,发生例

28、数(1000人/2年),Paolo Palatini:Heart Rate P6,心率增快：与急性心梗发生相关,10000例以色列男性公务员随访5年,80,70,60,50,40,0,61,71,71-90,90,100,不同心率 ( 次/分 ),心梗发生例数(10000人/5年),动脉粥样硬化并发症 斯德哥尔摩高血压人群心梗后研究,12,40,60,%,安慰剂 (+ 利尿剂),p0.01,美托洛尔 CR/XL,24,36,月份,20,累计发生率,主要并发症 再梗死 卒中 冠脉旁路 截肢 死亡,Olsson et al, Acta Med Scand 1986; 220:33-38,-保护伴高

29、血压的2型糖尿病患者,受体阻滞剂/非糖尿病 受体阻滞剂/糖尿病 无受体阻滞剂/非糖尿病 无受体阻滞剂/糖尿病,生存者(10%),时间（天数）,100,90,80,0,0,60,120,180,240,300,360,Sawicki PT J Int Med 2001;250:11, 受体阻滞剂治疗缺血性心脏病的合并糖尿病患者非常有效,研究,非糖尿病患者,糖尿病患者,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率（相对危险性降低，%）,哥德堡美托洛尔试验 36 58,MIAMI研究 12 50,ISIS研究 15 22,Malmberg et al. 29 69,急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡

30、率（相对危险性降低，%）,Gundersen et al. 34 63,Kjekshus et al. 49 56,BHAT研究 25 35,阻滞剂在糖尿病患者中应用的观念转变,实验发现： 1、交感神经激活常先于糖代谢紊乱; 2、糖尿病患者静息心率要比无糖尿病者快10bpm左右; 3、静息心率增快是糖尿病患者发生心血管并发症与死亡率增高的强预报因素。 临床研究： 糖尿病患者合并高血压、冠心病、心力衰竭、肾功能不全者明显增多。 多项研究: 发现有上述合并症的患者使用阻滞剂治疗的效益超过无糖尿病者（无糖尿病的心梗病人死亡率下降13%，合并糖尿病的心梗病人死亡率减少37%；长期死亡率下降在糖尿病与非

31、糖尿病组分别为45%与33%）。心率快的糖尿病人用受体阻滞剂效果更为显著！ 总体效益： 心肌梗死再梗死率与死亡率 心力衰竭发生率 心梗合并心衰患者死亡率 减少蛋白尿，延缓肾病进展,哥德堡美托洛尔研究(Goteborg Metoprolol Study)中 美托洛尔减少了急性心梗和心梗后患者的死亡率 前3个月治疗期间累积死亡率,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984; 53: 9D-14D,累积死亡数,美托洛尔(n=698),安慰剂(n=697),时间(天),P0.024,降低危险率36,70 60 50 40 30 20 10 0,0 10 20 30 40 5

32、0 60 70 80 90,斯德哥尔摩美托洛尔试验(Stockholm Metoprolol Study)中 美托洛尔减少了 心肌梗死存活者中心脏性猝死的累积发生率,Olsson G, et al. Am J Cardiol 1985; 5: 1428-1437,14 12 10 8 6 4 2 0,4 8 12 16 20 24 28 32 36,累积死亡率(%),美托洛尔(9/154),安慰剂(21/147),时间(月),P0.05,降低危险率57,急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂 PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析,0,0,5,1,1,5,2,2,5

33、,3,3,5,4,使用受体阻滞剂n=1132,未使用受体阻滞剂n=1405,住院期间死亡率 %,P=0.0035,Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,主要心血管事件 %,P=0.027,Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655,急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂 PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析,使用受体阻滞剂n=1132,未使用受体阻滞剂n=1405,0,5,10,15,20,25,30,35,40,使用受体阻滞剂,未使用受体阻滞

34、剂,P0.0001,Harjai KJ et al Am J Cardiol 2003;91:655,并发症发生率 %,急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂 PAMI, PAMI-2 and stent PAMI 研究荟萃分析,0,0,5,1,1,5,2,2,5,Sharma SK et al Circulation 2000;102:147,P=0.04,% 15 月随访时死亡率,冠脉介入前应用-阻滞剂 具有心脏保护作用,术前使用受体阻滞剂,术前未使用受体阻滞剂,STEMI -阻滞剂治疗 （ACC/AHA Guidelines 2004）, 无禁忌证的患者应立即给予-阻滞剂口服治疗 不论是否

35、同时接受溶栓治疗或直接 PCI 治疗 （I类推荐、A级证据） 除非有禁忌证或低危（心室功能正常或接近正常、 再灌注成功、没有明显室性心律失常），所有 STEMI 后的患者都应该接受 -阻滞剂治疗。 这种治疗是无限期的。（ I 类推荐、 A级证据）,心肌梗死后的二级预防：-阻滞剂治疗 （ESC 2004 -阻滞剂专家共识）,European Heart Journal,June 2006,Vol 27,1341-1381,快速缓解症状,舌下含化或口含速效硝酸酯类,阿司匹林 70-150mg,qd,禁忌,如阿司匹林过敏,他汀,调整剂量至靶目标血脂水平,2006欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南,A

36、CEI,改善预后的治疗,氯吡格雷 , 75mg,qd,换用其它他汀,或依折麦布联合小剂量他汀,或其他的调脂药物治疗,禁忌,或不能耐受,-受体阻滞剂,心梗后,证据等级 预后 症状 - B A B A B/C A/B A A,缓解症状的治疗,-受体阻滞剂, 未发生心梗,最大剂量治疗后症状无改善,钙离子拮抗剂或长效硝酸酯药物,考虑进行血运重建,不能耐受(乏力等), 或存有禁忌症,钙离子拮抗剂,或长效硝酸酯药物,或K通道开放剂或If通道阻滞剂,不能耐受,联合CCB、硝酸酯药物，或K通道开放剂,两药联合仍不能改善症状,证据等级 预后 症状 B A - A/B - B/C,最大剂量治疗后症状无改善,最大剂

37、量治疗后 症状无改善,European Heart Journal,June 2006,Vol 27,1341-1381,2006欧洲心脏病协会稳定型心绞痛治疗指南,2006年受体阻滞剂治疗冠心病的研究进展,1、急性心梗早期伴高动力性循环（高血压，严重胸痛，快速性心律失常）者，应先给予-阻滞剂静脉注射，继以口服治疗可减少心脏性猝死，改善心肌缺血与减少心血管事件。 2、心肌梗死后患者应长期使用-受体阻滞剂（I类建议，证据水平A） 循证医学证据：降低心原性猝死，心源性死亡和再梗死发生率，使生存率提高20%25%。 *且目前专家意见是，如患者能耐受，应长期乃至终身使用。 3、慢性稳定性冠心病 不论有

38、无心肌梗死病史，长期使用-受体阻滞剂均可减少心梗发生，且提高生存率，且是预防和控制心肌缺血的首选药物（推荐类别均为级）。,中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南 于2007年3月颁布,指南提供了在一般情况下适用于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防，进而改善冠心病的预后。 努力推广和贯彻指南，无疑将规范和提高心绞痛诊治水平，进而改善冠心病的预后。,摘自 2007年 慢性稳定型心绞痛诊断治疗指南高润霖 院士述评,中华心血管杂志 2007年3月,冠心病的治疗方式,60年代末，出现CABG手术1 1977年，美国医生Grlintzig创立PTCA手术1 但是，药物治疗仍是冠心病治疗

39、的基础2,中华内科杂志1998年5月第37卷第5期 Chinese Journal of Practical Internal Medicine. January 2006 Vol. 26 No. 2.,调脂药物 抗栓药物 ACE抑制剂,受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 钙通道阻滞剂,-受体阻滞剂在冠心病中的应用 从治疗指南到临床实践 (全部I类推荐),稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物 心肌梗死后患者必须长期使用的保护心脏药物 相对禁忌证患者也应积极考虑使用，因为得益超过危险,SENIORS研究 全因死亡率或因CV入院,2,128名年龄70岁且因CHF或LVEF35%而入院的患者,HR 0.86 (0.74-0.99),Flather et al, EHJ 2005,0,10,20,30,40,50,发生一次事件的比例 %,0,6,12,18,24,30,研究的时间 (月),奈必洛尔,安慰剂,p=0.039,心力衰竭,交感激活对心衰的影响,