内科护理学3心律失常.ppt

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1、心律失常病人的护理,护理评估,心律失常的主要因素,明确心律失常的类型,找出主要护理问题,常用护理诊断、措施,1. 活动无耐力与心律失常致心排血量减少有关 （1）休息：有症状卧床休息，避免左侧卧位， 心理的安慰情绪稳定 （2）吸氧 （3）制定活动计划 （4）用药护理 口服药应按时按量服用，静脉注射药物(如普罗帕酮、维拉帕米)时速度应缓慢，静滴速度严格按医嘱执行,必要时监测ECG,1)利多卡因: 神经系统毒性反应:嗜睡、眩晕、感觉 异常、视物不清，重者可有谵妄、昏迷 心血管不良反应:窦房结抑制、传导 阻滞、低血压等,2)普罗帕酮 副作用较小。 可有胃肠道反应和神经系统:眩晕、眼闪光,个别出现手指震

2、颤、窦停、AVB和低血压，可加重心衰、支气管痉挛 3)普萘洛尔 低血压、心动过缓、心衰,哮喘与慢性阻塞性肺病禁用 糖尿病可能引起低血糖、乏力,4)胺碘酮: 肺纤维化是其最严重的不良反应,转 氨酶升高、光过敏、角膜色素沉着，甲亢或减退，胃肠道反应如恶心、呕吐 心脏反应:心动过缓、AVB、QT间期延长尖端扭转室速 5)维拉帕米: 负性肌力作用与延缓房室传导,偶有肝毒性，增加地高辛血浓度，低血压,2.潜在并发症：心衰、猝死,猝死的护理： （1）严重的卧床、加强生活护理 （2）心电监护：频发、多源、成对、RonT、 度型、度AVB报告，协助处理 （3）建立V通道，备好药物、除颤器、起搏器 （4）密切观

3、察：P、R、BP、HR、意识，一旦意 识丧失、抽、大A搏动消失，立即抢救叩击、 按压、人工呼吸、电复律、配合临时起搏心脏,其他护理诊断 1焦虑 与心律失常反复发作、疗效 欠佳有关 2潜在并发症 心力衰竭 3有受伤的危险 与心律失常引起晕 厥有关,保健指导,1向病人及家属讲解心律失常的常见病因、 诱因及防治知识 2注意休息与睡眠、乐观、戒烟酒，避免刺 激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐。避免 劳累、情绪激动、感染 3晕厥史的避免驾驶、高空作业等危险工作，头昏、黑朦时立即平卧,4大便通畅，心动过缓病人避免排便屏气， 以免兴奋迷走神经而加重心动过缓 5按医嘱服抗心律失常药物，不可自行减量、停药或擅自改

4、药。教病人观察药物疗效和不良反应，异常时及时就诊 6教病人自测脉搏的方法，自我监测病情. 反复发生严重心律失常，危及生命者，教会家属心肺复苏术,返回目录,冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary atherosclerotic heart disease,冠心病,概 述,教学内容 教学目的,临床分型,病因,叙述冠心病定义和分型,掌握冠心病的病因,概念,概 念,定 义 流行病学 病因 （危险因素）,主要危险因素： 1.年龄与性别：不可改变的危险因素 2.血脂异常：最危险因素 3.高血压：60%冠心患者有高血压， 高血压患者患本病较血压正常者高3-4 倍,4. 吸烟：比不吸烟高2-6倍，与每日吸

5、烟支数呈正比 5. 糖尿病：较非糖尿病高2倍 次要因素： 肥胖 、体力活动少、 西方的饮食习惯 ； 遗传因素（家族中有在较年轻时患本病， 近亲患病高出5倍） A型性格：性情急躁，好胜心和竟争性强， 不善于劳逸结合的,临床分型,1. 隐匿型冠心病（无症状性心肌缺血） 2. 心绞痛型冠心病 3. 心肌梗死型 4. 缺血性心肌病型 5. 猝死型,心绞痛病人的护理,教学内容 教学目的,病因、发病机制,临床表现、分型,实验室及其他检查,其他护理诊断,常用护理诊断、措施,健康教育,掌握心绞痛的临床表现,说出心绞痛的护理诊断和护理措施,简述心绞痛的健康教育,诊断、治疗要点,熟悉治疗要点,病因及发病机制,临床

6、表现 1.症状: 主要表现为发作性胸痛 疼痛特点： （1）部位 （2）性质 （3）诱因 （4）持续时间 （5）缓解方式 2.体征,临床分型,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛： 目前将劳力性心绞痛以外的缺血性 胸痛统称之为不稳定型心绞痛 具有以下特点之一称之：,原为稳定型心绞痛，在1个月内恶化 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列,实验室及其他检查,实验室检查: 血脂、血糖 心电图检查 静息时 发作时 （见下图） 心电图负荷试验 心电图连续监测 (Holter心电图),心绞痛发作时心电图,变异型心绞痛图

7、,变异型心绞痛图,返前,心脏x线检查 放射性核素检查 :心肌显像 冠状动脉造影 其他检查 ：二维超声心动图可探测缺血室壁运动异常，冠脉内超声显示血管壁的粥样硬化病变 （见下图）,冠脉内超声,图为心绞痛患者冠脉内超声显像 示向心性斑块累及整根血管使血管腔变小。自2点至6点钟部位有钙化病变，表现反射强回声 箭头所指为血管内超声导管探头,诊断要点,治疗要点 心绞痛发作期 休息 药物 硝酸甘油 硝酸异山梨酯,缓解期,一般治疗： 控制高血压 调节血脂 治疗糖尿病 戒烟 适当增加体力活动，避免过度劳 累、情绪激动，预防心肌梗死,应用预防心绞痛的药物,1. 硝酸酯制剂： 硝酸异山梨酯5-10mg 3/d 5

8、-单硝酸异山梨酯20-40mg 2/d 硝酸甘油2.5mg q.8.h 2%硝酸甘油油膏或橡皮膏 2. 受体阻滞剂 美托洛尔 25-50mg 2/d 阿替洛尔 12.5-25mg 1/d 卡维地洛 25mg 2/d,3. 钙通道阻滞剂 硝苯地平1020mg 3次d 氨氯地平510mg 1次d 地尔硫卓（合心爽）3090mg 3次d 4. 血小板抑制药 阿司匹林 、噻氯匹啶250mg 1-2次d、 氯吡格雷75mgd 5. 中医中药,冠脉介入治疗：符合适应症经皮 腔内冠状动脉成形术（PTCA） 冠脉内支架术,外科治疗：左冠状动脉主干病变；严重心绞痛病人，内科治疗效果不理想适应证者及时做冠脉搭桥术

9、,常用护理诊断、措施,1疼痛 与心肌缺血、缺氧有关 (1)活动与休息 发作时立即停止活动， 卧床休息，采取舒适的体，解开衣领 (2)心理护理 (3)给氧 (4)疼痛的观察 部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变，面色改变、大汗、恶心、呕吐等。嘱病人疼痛发作或加重时告诉护士，警惕心肌梗死,(5)用药护理 硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含服。效果差的，静滴硝酸油监测血压及心率，滴速，病人及家属不可擅自调节 副作用：面部潮红、头部胀痛、头昏、心动过速、悸等不适，第一次用药病人宜平卧片刻。青光眼、低血压时忌用 (6)减少或避免诱因：避免过劳、过分激动悲伤、寒风刺激；进食不应过饱；大便通畅；禁烟

10、酒；心境平和，改变急躁易怒、争强好胜的性格等,2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 (1)评估活动受限的程度：评估心绞痛的发作 过程，找出诱发疼痛的体力活动类型与活 动量。 (2)制定活动原则：鼓励病人参加适当的体力 劳动和体育锻炼，最大活动量以不致发生 疼痛症状为度，一般不需卧床休息。疑为 心肌梗死前奏的病人应予以卧床休息,(3)活动中不良反应的观察与处理 活动中有无呼吸困难、胸痛、脉搏过快等反应，一旦出现上述症状，应立即停止活动，给予积极处理，如含服硝酸甘油、吸氧。 其他护理诊断 1知识缺乏 缺乏控制诱发因素及预 防性药物应用知识。 2潜在并发症 心肌梗死,保健指导,1告诉病人应注意饮食，

11、保持大便通畅，戒烟酒，肥胖者控制体重 2指导病人避免诱发心绞痛的因素及发作时应采取的方法 3坚持按医嘱服药自我监测药物副作用 硝酸甘油应放在棕色瓶中，6个月更换1次 外出时随身携带，平时应放在易取之处 4定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。,5告诉病人洗澡时应让家属知道，且不宜 在饱餐或饥饿时进行，水温勿过冷过热， 时间不宜过长，门不要上锁，以防发生 意外。 6嘱病人如疼痛比以往频繁、程度加重、 服用硝酸甘油不易缓解，伴出冷汗等， 应即刻由家属护送到医院就诊，警惕心 肌梗死的发生,复习思考题,1.什么是冠心病、心绞痛? 2.简述冠心病、心绞痛分型 3.说出冠心病的

12、病因 4.说出心绞痛临床表现 5.简述心绞痛的护理诊断及其相关因素 6.叙述心绞痛护理措施及健康教育,教 学 内 容,心肌死病人的护理,概述,病因及发病机制,病理,临床表现,护理诊断护理措施,保健指导,辅助检查,教学目的,掌握心肌梗死的临床表现,说出心肌梗死的护理诊断,识别心肌梗死与心绞痛的临床表现,简述心肌梗死的护理措施,诊断与治疗要点,定义,按病变分布范围分,心内膜下心肌梗死,按病变发展过程,急性,陈旧性,透壁性,分类,概 述,诱因:饱餐特别进食大量脂肪后；晨6时至12时或用力大便时发生,病因是冠脉粥样硬化，管腔严重狭窄,管腔内血栓形成,左心室负荷明显加重,病因及发病机制,心排血量急剧降低

13、：休克、脱水、出血、手术或严重心律失常,冠状动脉,病 理,1.冠脉病变与梗死部位 左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞：隔面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累 回旋支闭塞：左高侧壁、左室隔面、左房梗死、可及房室结 左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死 2.大体标本与心肌病变： 透壁性、心内膜下、大片、灶性梗死 心肌病变：缺血20-30分，心肌细胞开始坏死，6小时，肉眼凝固性坏死，1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成；6-8周形成瘢痕,冠脉粥样硬化,临床表现 ,先兆:约50-81.2%病人有先兆 症状： （1）疼痛 （2）全身症状 （3）胃肠道症状 （4）

14、心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内，常见：室性心律失常；室颤的先兆有。下壁心梗,（5）休克：占20%，病后的数小时-1周内 （6）心力衰竭：约32-48%，病初的几天内 体征 （1）心脏体征 （2）血压 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭 的体征 并发症,辅助检查,心电图,特征性改变,心电图动态演变,梗死定位,ECG,ECG,实验室检查,血液检查：WBC(10-20)109/L、N、血沉 血心肌坏死标记物增高： 肌红蛋白：病后2h内、12h内达高峰(5- 20倍）、24-48h内恢复正常 肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)病3-6h、 cTnI 11-20h达高峰（20-

15、50倍）、5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d 降至正常诊断心梗敏感指标,心肌酶CPK-MB：病后4h内，16-24h 达高峰，3-4d恢复正常增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPKAST（GOT）LDH 远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值 放射性核素检查 超声心动图,诊断要点,临床表现 特征性的心电图改变 实验室检查的发现 诊断一般不难,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置 或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因

16、 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短，15分或15分以内 长，数小时或1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死,心心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表 I发热 无 常有 2血白细咆增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时ST段 有特征性和 变 和T波变化 动态性变化,治疗要点,1 一般治疗 （1）休息 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸 监测3-5d；严重泵

17、衰监测肺毛细血管 压和静脉压 2 解除疼痛:吗啡或度冷丁 硝酸甘油应用,3再灌注心肌 （1）溶栓疗法 溶栓的时间 常用的溶栓剂 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) （2）介入治疗(PCI)：见下图 直接PTCA 支架置入术,PTCA,冠脉支架,PTCA方法,PTCA前后,4消除心律失常：室性-利多卡因 室颤-非同步直流电复律 二度二型或三度AVB心室慢-右室临时起搏 5控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动 脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入 治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命 6治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,

18、降低心衰发生率和死亡率 24h内尽量避免使用洋地黄制剂,7其他： （1）抗凝疗法：溶栓后为防止梗死面积 扩大或再梗死-肝素或低分子肝素使凝 血时间维持在正常的1.5-2倍，同时或 其后应用阿斯匹林 （2）受体阻滞剂钙通道阻滞剂早期使 用防止梗死范围扩大，改善预后，尤其 前壁梗死伴交感N功能亢进者。 常用：阿替洛尔、美托洛尔、地尔硫卓、 （3）极化液疗法+,常用护理诊断,1疼痛 与心肌缺血坏死有关 2活动无耐力 与氧的供需失调有关。 3有便秘的危险 与进食少、活动少、不 习惯床上排便有关。 4潜在并发症 心律失常。 5潜在并发症 心力衰竭。,护理措施,1 疼痛 (1)休息 痛时绝对卧床，环境安静

19、，限制探视 (2)给氧 间断或持续吸氧 (3)心理护理 痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴，病人表达出内心感受，接受病人的行为反应如呻吟、易激怒等。介绍CCU环境、监护仪的作用等，帮助树立战胜疾病的信心。医护人员应有条不紊的方式工作，不要表现出慌张而忙乱。更不要在病人面前讨论其病。,(4)止痛治疗的护理 遵医嘱给吗啡或哌替啶 止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦 躁不安者可肌注地西泮；注意有无呼吸抑 制、脉搏加快等不良反应，随时监测血压 (5)溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，心梗6h内，遵医嘱溶 栓治疗 询问近期有无溶栓禁忌证 溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间 和血型，配血备用； 准确、迅

20、速地配制并输注溶栓药物,用药后观察副反应，并定时描记心电图、 抽血查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解 溶栓后判断溶栓是否成功指标： 胸痛2h内基本消失；抬高的ST段于2h 内回降50；2h内出现再灌注性心律失 常；血清CK-MB酶峰值提前出现(14h以 内)，或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是 否再通。,2活动无耐力,(1)评估康复治疗的适应证 生命体征平稳，无心绞痛，安静心率低于110次分，无严重心律失常、心衰和休克 (2)解释合理活动的意义 (3)指导病人进行康复训练 根据病情和活动中反应，逐渐增加活动量、活动持续时间和次数 1周内：前3天绝对卧床，第4天起进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上

21、静坐，床边使用坐便器,第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、 过渡到床边步行、室内行走、走廊散步、 做医疗体操 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下 一层楼梯 第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑 出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一 步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术,(4)训练时的监测 开始必在医务人员监测下,最好有心电监护 以不引起任何不适为度 心率增加10-20次分钟为正常反应，心 率增加小于10次分可加大运动量，进入高 一阶段的训练。若心率增加超过20次分， 收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心 电图ST段降0.1mV或上升0.2mV，则应退回 到前一运动水平，若仍不能

22、纠正，应停止活 动。,3.有便秘的危险,(1)评估排便状况 排便次数、性状、难易程度，有无习惯性便秘，是否已服通便药物，是否适应上排便 (2)心理疏导 (3)指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物,每日清晨给蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当 腹部按摩(按顺时针方向)；遵医嘱通便药物 如麻仁丸、果导等,必要时含服硝酸甘油,使 用开塞露,4.潜在并发症 心律失常,急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、 成对的、呈RonT现象的室性期前收缩或严 重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵 医嘱使用利多卡因等 警惕室颤或心脏停搏的发生 监测电解质和酸碱平衡状况 准备好急救药物和抢救设备如

23、除颤器、起搏 器等，随时准备抢救。,5.潜在并发症 心力衰竭,心衰多发生病初几天内，严密观察病人有无呼吸困难 避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素 一旦发生，则按心力衰竭进行护理,保健指导,除“心绞痛”病人的保健措施外 1调整生活方式 注意饮食、戒烟酒、保持乐观、 平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定 期复查等 2告诉家属-家人要积极配合与支持，给病人创造 一个良好的身心休养环境 3建议出院后继续康复门诊随访 进行康复治疗，经24个月锻炼后，酌情恢复部 分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作 4指导病人遵医嘱服用受体阻滞剂、血管扩张剂、 钙通道阻滞剂、降血脂药及抗血小板药

24、物等。,复习思考题,1.什么是心肌梗死? 2.简述心肌梗死临床表现 3.心肌梗死的病人需做那些辅助检查? 4.说出心肌梗死的并发症 5.简述心肌梗死的护理诊断及其相关因素 6.叙述急性心肌梗死护理措施,class over,再见,心肌梗死康复,康复目的,康复内容,心肌梗死康复的分期,住院期(1期),中间期(期),维持期(期),表：美国运动医学院制定的心肌梗死康复活动,项目,I期,期,期,健康人,康复时期,住院期,出院-3个月,出院3月以上,成年人,运动次数,23次/d,12次/d,35次/W,35次W,运动强度,HR20次,HR达最大的70，感,有点疲乏,HR达最大的75-80%,HR达最大的

25、60-,90%,运动方式,室内活动,上二层楼,踏车、,踏车、散步,自行车、体,操、太极拳,步行、自行,车慢跑、体,同左,操耐力运动,运动时间,520min,2060min,3060min,1560min,心脏瓣膜病 (valvular heart disease),二 尖 瓣 狭 窄,概 述,病因-主要风湿热，其他炎症、退行性变、粘液性变、先天性、缺血性,易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣,二 尖 瓣 狭 窄,二 尖 瓣 狭 窄,病 理 生 理,左房失代偿期,右心受累期,左房代偿期,左房肥大,肺淤血,肺动脉高压,右室肥大及衰竭,二尖瓣面容,临床表现,1. 症状 （1）呼吸困难：为最常见的症状

26、。劳力性呼吸困难，端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。 （2）咯血：突然咯大量鲜血，粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血。阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰，或带血丝痰；急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。,（3）咳嗽：常见，尤其在冬季明显， 有的患者在平卧时干咳，可能与支 气管粘膜淤血水肿、易患支气管炎 或左心房增大压迫左主支气管有关 （4）声嘶：较少见,2体征,重度二尖瓣狭窄 “二尖瓣面容”， （1）二尖瓣狭窄的心脏体征： （2）肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征 肺动脉高压:胸骨左下缘可扪及收缩期搏动，P2亢进 肺动脉瓣区，闻及短的收缩期喷射杂音和递减型高调叹气样舒张早期杂

27、音（Graham-Steell杂音） 胸骨左缘第4、5肋间有全收缩期吹风样杂音,并 发 症,充血性心力衰竭 心律失常 栓塞 亚急性心内膜炎 肺部感染 急性肺水肿,辅助检查,胸部X线 左房右室大、梨形心、肺淤血 心电图 宽双峰P波、右室大、房颤 超声心动图 二尖瓣厚、运动异常瓣口窄、 左房大、右室大 心导管检查 跨瓣压、左房压、肺毛细血 管嵌压 心搏出量,X线表现,风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现,前后位胸片 心影右缘扩大 左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆,X线表现,超声检查,彩超,诊断要点,病因诊断 病理解剖诊断：依据杂音、左 房大 超声心动图 具有特异 的诊断价值,二尖瓣关闭不全,病理生理,左

28、房,左室血,肺血,肥大,左室,扩大肥厚,衰竭,肺动脉高压及右室肥大衰竭,收缩,返流,临床表现,1症状：轻度关闭不全可终身无症状。严重 反流突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状如 呼吸困难出现较晚 2体征 心尖搏动呈抬举性，向左下移位 S1减弱、第二心音分裂 典型杂音:心尖区闻及收缩期高调吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导,辅助检查,胸部X线 左房左室大、 心电图 左室肥大劳损.左房大.房颤 超声心动图左房左室大内经增大.二尖 瓣运动异常、彩超显示左房测收缩期高 速射流-诊断价值 心导管检查 左房左室舒张压肺毛嵌 压 、 心搏出量,与二尖瓣狭窄相似，但心内膜炎发生率高，栓塞发生率低 诊断要点 病因

29、诊断 病理解剖诊断：依据杂音、X线 超声心动图具有特异 的诊断价值,并 发 症,主动脉瓣狭窄,主动脉血,左室血,左室肥大,左室衰竭,供血,收缩,病理生理,临床表现,头晕、晕厥 症 状 心绞痛 呼吸困难 体 征 心脏体征 周围血管体征 并发症： 心律失常：房颤、AVB、室 性心律失常 猝死,辅助检查,胸部X线 左室大、主A根部常见狭窄后的 扩张 心电图 左室肥大劳损.可有心律失常 超声心动图 左室壁增厚.主A瓣口面积缩 小，跨瓣压差增大 心导管检查 可直接测出跨瓣压差 诊断要点 主A瓣区典型收缩期震颤和杂音+辅助检查,主动脉瓣关闭不全,肺血,主动脉血,左室,左室扩大,左室衰竭,舒张压,舒张,舒张

30、期血容量,收缩压,病理生理,临床表现,症状 可多年无症状 心悸、心前区不适、头部强烈搏 动感 可有心绞痛 晚期始出现左心衰竭的表现,体 征,（1）血管征： 点头征（Musset征） 颈动脉搏动及水冲脉 股动脉枪击音（Traube征） 听诊器轻压股动脉闻及双期杂音（Duroziez征） 毛细血管搏动征,（2）心尖搏动：向左下移位，范围较广呈有力的抬举性 （3）心脏杂音：主动脉瓣第二听诊区高调叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时易听到。重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Austin-Flint杂音）,并发症,左心衰竭室主要的并发症、亚急性心内膜炎、室性心律失常 辅助检查 胸

31、部X线 左室大呈靴型心、主A扩张、主 A弓突出，搏动明显 心电图 左室肥大劳损.可有心律失常 超声心动图 左室内经及流出道、主A根 部内径增大.左室侧全舒张期高速射流 主动脉造影 考虑手术时，造影可确诊,诊断要点,病因诊断 病理解剖诊断： 杂音、周围血管征 X线、 超声心动图 主动脉造影可确诊,心脏瓣膜病病人的治疗和护理,治疗要点： 1.内科治疗 （1）预防与治疗风湿活动 （2）并发症的治疗 （3）抗凝治疗 2.外科治疗：瓣膜置换术；二尖瓣分离术 3.介入疗法,球囊扩张,球囊扩张,各种人工心脏瓣膜,双叶机械瓣,带支架生物瓣,保留二尖瓣后瓣的机械瓣置换,常用护理诊断、措施,1体温过高 与风湿活动

32、或合并感染有关 （1）病情观察 每4h测体温一次，注意热 型，观察有无风湿活动的表现 (2)饮食与休息 高热量、高蛋白、高维生 素易消化饮食，卧床休息，限制活动量， 实验室检查正常后再逐渐增加活动,(3)用药及降温护理 遵医嘱给予抗生素及抗 风湿药物治疗，观察其疗效和副作用，阿 司匹林可导致胃肠道反应、柏油样便、牙 龈出血等副作用 体温超过3850C时给物理降温，半小时 后测量体温并记录降温效果。 (4)口腔与皮肤护理,2潜在并发症 心力衰竭,(1)观察有无心力衰竭征象 (2)避免诱因 (3)心力衰竭的护理 3潜在并发症 栓塞 (1)评估栓塞的危险因素 阅读超声心动图报告有无心房、心室扩大及附

33、壁血栓，心电图有无异常(尤其是心房颤动）,(2)遵医嘱用药 抗心律失常、抗血小板聚集 药物 (3)休息与活动 左房内有巨大血栓应绝对 卧床-防血栓脱落造成栓塞，病情允许时， 鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用 温水泡脚或下床活动 (4)栓塞的观察与处理 密切观察有无栓塞 征象，一旦发生，立即报告医师，给予溶 栓、抗凝治疗，配合抢救,其他护理诊断,1.有感染的危险 与机体抵抗力下降有关 2.疼痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠脉血液 灌注量减少有关 3.家庭应对无效：与病人家属长期照顾导致 体力、精神、经济上负担过重有关 4.焦虑 与担心疾病预后、工作、生活与 前途有关。 5.潜在并发症 心房颤动

34、、亚急性感染性 心内膜炎、猝死等,保 健 指 导,1.告诉病因和病程进展特点，做好长期与疾病 斗争以控制病情进展的思想准备 有手术适应证者劝病人尽早择期手术，以免 失去最佳时机 2.改善居住环境，室内空气流通、温暖、干 燥，阳光充足，防止风湿活动 3.协调好休息与活动，适当锻炼，避免重体力 劳动和剧烈运动,加强营养， 避免与上呼吸 道感染的病人接触。发生感染，立即用药,4.在拔牙、内镜检查、等手术前，告诉医师自 己有风心病史，预防性使用抗生素。扁桃体反 复发炎者在风湿活动控制后24个月手术摘除 扁桃体 5.育龄妇女要根据心功能情况在医师指导下控制好妊娠与分娩时机。较重不能妊娠与分娩者，做好思想

35、工作 6.坚持按医嘱服药，定期门诊复查，防止病情进展,预 后,各种风湿性心脏瓣膜病病程长 短不一，有的可长期处于代偿期而 无明显症状，有的则病情进展迅速 最常见的死亡原因是心力衰竭 手术治疗可显著提高病人的生 活质量和存活率,复习思考题,1.解释风湿性心瓣膜病 2.简述临床表现 3. 心瓣膜病的病人需做那些辅助检查? 4.说出心瓣膜病的并发症 5.简述风湿性心瓣膜病主要护理诊断和护理措施,（primary hypertension）,原发性高血压,高血压病人的护理,原发性高血压,教学内容目的,教学内容 教学目的 1.高血压的概念 1.熟悉高血压的病因 2.病因及机理 2.掌握临床表现 3.临床

36、表现 3.说出诊断与治疗要点 4.辅助检查 4. 叙述常用护理诊断、 5.诊断与治疗要点 护理措施 、保健指导 6.常用护理诊断、 措施及依据 7.保健指导,概 述 1定义 2高血压的流行情况 病因与机制：主要遗传和环境因素 1病因 （1）遗传因素（占40%）：父母有高血压其子女46%亦患高血压；60%的高血压病人有家族史 (2)环境因素（占60%）,饮食 精神应激:脑力劳动、过度紧张 （3）其他因素 体重:体重指数（BMI）-体重/身高 （kg/m2）20-24位正常范围，高血 压者1/3肥胖 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS） 50%有高血压，血压高度与病程有关 吸烟、过量饮酒,

37、机制 (血压的调节主要决定于心排血量和外周阻力) 交感神经系统活性亢进 肾性水钠潴留 RAAS的影响 机制 细胞膜离子转 胰岛素抵抗 运异常 血管内皮功能异常,机制,1.症状 2.体征：血压随季节、昼夜、情绪 有较大波动；体检：A2亢进,SM或 收缩早期喀喇音 3.并发症 （1）脑血管病 脑出血、脑血栓形成、腔隙性 脑梗塞、短暂脑缺血发作,临床表现及并发症,（2）高血压性心脏病、冠心病、心力 衰竭 （3）肾实质受损、肾动脉硬化慢性 肾功能衰竭 （4）主动脉夹层:血液深入主动脉壁中 层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁 延伸剥离的严重心血管急症，也是 猝组死的原因之一,4.临床类型,（1）恶性或急进性

38、高血压-少数患者 起病急，多见中青年；舒张压130mmHg； 头痛、视力模糊、眼底；急骤进展，不 及时治疗可死于肾衰、脑卒中或心衰 （2）高血压危重症 1）高血压危象 2）高血压脑病 （3）老年人高血压： 以上单纯收缩其高血压；血压易波动； 心脑肾并发症多见,辅助检查 1.动态血压监测 2.心电图 3.X线检查 4.超声心动图 5.实验室检查： 血尿常规，血糖， 血脂，血尿素氮和肌酐 6.眼底,辅助检查,诊 断,1.判断血压达高血压标准： 2.排出继发性高血压 3.诊断为原发性高血压并作心血管危险分层（低危、中危、高危、极高危险组） （1）分层依据 血压升高水平(1级，2级，3级，单纯 收缩期

39、高血压),心血管疾病危险因素： 男性55岁、女性65岁 吸烟 高脂（胆固醇5.72mmol/L即 220mmg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年龄 女性65，男性55）,靶器官损害： 左室肥厚（心电图或超声心动图） 肾：蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177mol/L或2-2.0mg/dl) 超声或线证实有动脉粥样斑块（颈、 髂、股或主动脉） 视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症 心脏疾病 （心绞痛、心梗、曾接受冠脉血运 重建手术、心衰） 脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中或短暂 脑缺血发作） 肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高177 mol/L或1-2.0mg/dl） 血管疾病（主动

40、脉夹层，外周血管病） 重度高血压性视网膜病变（出血或渗出， 视乳头水肿）,（2）高血压患者心血管危险分层标准 其它危险因 血压 素和病史 1级 2级 3级 无其它危险因素 低危 中危 高危 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 3个以上危险因素 或糖尿病或靶 高危 高危 极高危 器官损害 有并发症 极高危 极高危 极高危,治疗要点,1非药物治疗 减重（BMI25) 限盐6g/d 补充钙和钾盐：新鲜蔬菜400-500g，牛 奶500ml 减少脂肪摄入:占总热量的25%以下 限制饮酒（每日不超相当于50酒精量） 戒烟 增加运动：慢跑、散步，每周3-5次 每次30-60分 控制紧张心情,2降压药物治

41、疗,(1)利尿剂 (2)阻滞剂 (3)钙通道阻剂(CCB) (4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) (5)血管紧张素受体拮抗剂,3降压药物的选择、应用和降压目标,（1）药物的选择、应用 选择：疗效好、长期口服而无明显副反应，不影响生活质量 应用方法:非药物治疗6个月，不能控制者 一般终生用药。 轻-中型：一种药从一般剂量开始，2-3 周后不能控制-增加剂量或换药，必要时 2种以上联合，最好选1次/日长效制剂,（2）降压目标 中青年 (60岁）BP 140/90mmHg， 中青年糖尿病、慢性肾脏病和并高血压 BP130/80mmHg 老年收缩期高血压 SBP：140-150 mmHg， DBP

42、90mmHg但不低于65-70mmHg,高血压急症的治疗,在高血压发展过程中任何阶段，可出现严重危及生命的血压升高，须紧急处理 是指短时间内（数小时或数天）血压重度升高， DBP130mmHg和/或SBP200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆的损害。 主要表现高血压危象和高血压脑病,1.快速降血压,（1）首选硝普钠: 50mg/500ml,开始10- 25 g/min，5min调整一次滴速，停止滴注，作用仅维持3-5 min (2)硝酸甘油 从5-10g/min开始，5-10min调整一次20-50g/min 主要用于心衰或急性冠脉综合征时高血压急

43、症,（3）尼卡地平：降压同时改善脑血流量，主要用于高血压危象或急性脑血管病是的高血压急症 从0.5g/kg.min开始6g/kg.min （4）地尔流卓：主要于高血压危象或急性冠脉综合征 50mg/500ml，以每小时5-15mg滴入，根据血压调整 （5）乌拉地尔：阻断1受体，扩血管，抑制交感神经的兴奋性 10-50mg静注，无效5分后可重复，50-100 mg/100ml静滴，0.4-2mg/min维持,降压要求,紧急情况要求在几分钟到1小时内迅速降低血压 次紧急：几小时到24小时内降低血压 一般要求：开始的24小时内将血压降低 20-25%，48小时内血压不低于160/100 mmHg，随

44、后的1-2周内，将血压逐步将到正 常水平（口服降压药尽量早期开始使用）,2.高血压脑病时给于脱水剂,3.烦躁、抽搐者安定，巴比妥或 水合氯醛,护理诊断，措施，依据,1头痛 与血压升高有关 （1）评估头痛情况：部委、性质、程度、伴 随症状 （2）帮助病人减轻疼痛：室内光线柔和，安 定情绪，卧床休息，抬高床头，保持安静。 注意劳逸结合，保证充足睡眠。指导放松 技术 （3）遵医嘱用药，观察药物的作用和副作用,2受伤危险 与头晕、急性低血压 、视力模糊、意识改变有关 （1）避免受伤：头痛晕卧床，要陪护 （2）警惕服药后低血压发生后立即平 卧，头低足高 （3）避免潜在的危险因素剧烈运动， 迅速改变体位，

45、地面不要太光滑,3潜在并发症：高血压危象、高血压脑病 (1)避免危险因素：保持良好心理状态和遵医嘱服药，预防高血压危重症 (2)病情监测 定期监测血压，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医师 (3)高血压危重症的护理,绝对卧床，抬高床头，避免不良刺激和不必要的活动，协助生活护理 吸氧 安定病人情绪，必要时用镇静剂 迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药调整给药速度，严密监测血压；脱水剂滴速宜快 连接好心电、血压、呼吸监护,保健指导,1向病人及家属解释引起原发性高血压的生 物、心理、社会因素及高血压对健康的危 害，引起足够重视。坚持长期的

46、饮食、运 动、药物治疗，将血压控制在正常水平， 以减少对靶器官的进一步损害 2指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食 限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、 甲壳类食物，多吃新鲜蔬菜、水果，防止 便秘。肥胖者控制体重，细嚼慢咽，避免 过饱，少吃零食,3改变不良生活方式 ：劳逸结合，保证充分睡眠。保持乐观情绪。家属要宽容、支持 4适当运动：慢跑、快步走、太极拳、气功运动中出现头晕、心慌、气急就地休息，避免剧烈运动 5告诉病人及家属降压药名称、剂量、用法、作用与副作用，并提供书面资料。服药必须遵医嘱，不可随意增减药量或突然撤换药物。教会病人或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。若血压控制不满意或不良

47、反应随时就诊。,复习思考题,什么是高血压、高血压病的发病有关因素是什么? 高血压病的临床表现有哪些? 如何评价高血压的危险度? 高血压危重症有哪些? 简述高血压病的护理诊断及其相关因素、护理措施 简述高血压病的治疗及健康教育。,第五节 心肌炎病人的护理,教学内容,护理评估,护理诊断,病因、机制,病理生理,教学目的,熟悉心肌炎临床表现,护理措施,简述护理诊断护理措施,诊断,概述,病因及发病机制 病因: 感染性:(主要介绍病毒性心 肌炎) 非感染性 机制: 病理生理,临床表现,1病毒感染的症状 约半数以上心肌炎前1-3周常有发热、乏力、上呼吸道感染、腹泻等病史 2心脏症状：轻者可无症状，重者可猝死 心悸、气急、心前区疼痛、乏力 重者：阿-斯综合症（Adams-Stokes)、 心力衰竭、心源性休克,3体征 少数心脏扩大 心率加快(与体温不符)或异常缓慢 心尖S1减弱、舒张期奔马律、收缩期吹 风样杂音 各种心律失常 或出现左心衰或右心衰体征,辅助检查,1实验室检查 血沉加快及血清肌钙蛋白(T或I)、心肌酶CK-MB、C反应蛋白增高 2心电图 ST-T改变、各种心律失常