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1、冠状动脉造影术后常规处理,北京安贞医院心内科 吴小凡,成功的冠状动脉造影检查取决于规范的手术过程和准确的术后处理： 拔除鞘管 止血 术后监测 并发症处理,拔除鞘管和压迫止血 拔管时机 绝大多数术后即刻拔管 术中肝素5000单位，ACT180s可拔管,拔除鞘管和压迫止血 准备 药品：利多卡因、阿托品 器材：方盘、注射器、无菌手套、纱布、 弹力绷带,拔除鞘管和压迫止血 部位：左手食指、中指、无名指并排 垂直放置在穿刺点近心端510mm 时间：515分钟 程度：“度”(足背动脉搏动/下肢紫绀) 弹力绷带加压包扎6小时,止血 人工压迫止血 器械压迫止血 Femostop 血管闭合器 Perclose
2、Angioseal Vasoseal,Market share,JAMA, January 21, 2004, Vol 291, No.3,Arterial Puncture Closing Devices Compared with Standard Manual Compression after Cardiac Catheterization Meta-analysis of 30 trials with 4,000 patients,Increase risk with devices,RR,Complications Devices vs Compression,The Journa
3、l of Cardiovascular Management, November/December,1998,The American Journal of Cardiology,Vol.88,September1,2001,Vascular Closure Devices 3027 PCI 47% GP b/ a 3 closure devices(90% Angioseal,7% Vasoseal,3% Prostar),Vasc Complications,Longth of stay,?,Perclose,Perclose 使用条件： 位置: 股动脉分叉近端距离分叉2mm 病变：穿刺部
4、位无畸形、动脉粥样硬化或钙化,Perclose 操作步骤 准备： 把生理盐水注入输送鞘管并看到盐水从标记入口流出 把打结器泡于盐水中 清理及消毒手术部位，放进造影导丝，确保导丝进 入血管内足够长,2 置入缝合器 2.1 放“脚”： 2.2 推针：,2.3 收“脚” ： 3. 打结：,4.1 推“结”： 4.2 止血：,Perclose AT 缝线预设在鞘管中，无需打结 拉出缝合器时要确保“结”拉出，必要时可手工拉出，注意要同时拉住绿线和白线，单拉绿线可致松结，单拉白线可致死结,Perclose 操作要点及难点： 适用于58F 缝合前需行髂动脉造影，确认穿刺点在股动脉分叉近端2mm以上，并排除动
5、脉畸形及穿刺部位有斑块者,股总动脉 距离分叉大于 2mm 没有病变,合适的穿刺位点,穿刺点位于血管分叉内,穿刺口附近有动脉粥样硬化斑块,Perclose 操作要点及难点： 拉紧轨线(1号线)方向与股动脉走行一致 收“脚”前将鞘管略推送入股动脉,Perclose 操作要点及难点： 推结力度适中，过大可能损坏股动脉，过小会致缝合失败，以推结器触到股动脉搏动为准,Angioseal(millennium),Angioseal置入条件：,位置：股总动脉 血管大小 ：4mm 以上血管 病变 ：穿刺部位无动脉粥样硬化或钙化,6F Angioseal 锚在9mm血管内,锚=3.1%血管横截面,6F Angi
6、oseal 锚在6mm血管内,锚=7.0%血管横截面,Angioseal操作步骤：,1.准备,2. 送鞘,3.1 释放“锚”安全帽与输送鞘咬合“锚”伸出,3.2 释放“锚”安全帽锁止“锚”定位,4.1 闭合穿刺点,Clear stop,压缩标记,调节杆,4.2 闭合穿刺点,Angioseal操作要点及难点：,2种型号，6F适用于5F、6F鞘管，8F适用于8F鞘管 操作前行髂动脉造影，确保穿刺点位于股动脉，且 血管直径4mm，排除动脉硬化和钙化者,股总动脉 血管尺寸大于 4mm 没有病变,合适的病人,RAO 30O,LAO 30O,“低位穿刺” 动脉穿刺点靠近血管分叉部,血管直径 4mm,靶血管
7、有严重的周围血管病变,重复操作应使新穿刺点距离旧穿刺点10mm 闭合穿刺点时，推送调节杆以黑色标记点暴露为准， 过度推送可能导致胶原吸水膨胀空间减少，有可能 使缝线绷断致血肿并发症增加,Angioseal操作要点及难点,术后监测 血压、心率和心电图 血常规 肾功能,血压、心率和心电图 术后血压变化：术后1小时血压升高，3小时血压下降 可及时发现心律失常、心肌缺血、休克等血流动力学 不稳定状况,术后低血压的常见原因： 术前过度禁食 神经系统调节功能障碍：如血管迷走反射、疼痛源性休克 出血：如消化道出血、腹膜后血肿 心包填塞,术后低血压的预防和处理： 避免过度禁食、水 严密观察病情，注意生命体征变
8、化 术后常规检查血象，必要时检查腹部B超，心脏彩超等。 对症处理,术后高血压的常见原因： 精神紧张，手术应激，激活RAS系统 原有高血压未有效控制,术后高血压的预防和处理： 对于精神过度紧张者，术前镇静处理 术后及时发现，及时处理，避免恶性脑血管事件的发生,血常规： 失血 感染：尤其使用缝合器者 血小板减少,肝素诱导的血小板减少症（HIT） HIT分型：; 发生率：1%-4%，合并血栓形成死亡率30%-40% 临床表现： 肝素治疗后的514d 血栓栓塞/出血 血小板计数通常低于50-70 109/L,或下降超过50%,肝素诱导的血小板减少症（HIT） 鉴别诊断： 其他出血并发症 ：全血减少 血
9、栓性血小板减少性紫癜(TTP) 其他原因所致血小板减少,肝素诱导的血小板减少症（HIT） 处理策略： 立即停用肝素，血小板通常在停用肝素后24-48小时开始 增加，在4-5天内增至100 109/L 1 不可以低分子肝素替代普通肝素2,1Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 27:138-149 2Chest 2004 Sep;126(3 Suppl):311S-37S.,肝素诱导的血小板减少症（HIT） 处理策略： 糖皮质激素：一线用药，不能缩短病程，通过减低血管 脆性而缓解出血症状,. Hematology, 2004;390-406.,肝素诱导的血小板减少症（HI
10、T） 处理策略： 输注血小板：重型血小板减少症/以出血为主要表现,. Hematology, 2004;390-406.,肝素诱导的血小板减少症（HIT） 处理策略： 监测血小板： 仅使用低分子肝素者，不需监测 使用治疗剂量肝素者，每隔一天监测一次至第十四天 近三个月内使用过肝素或刚开始使用肝素或低分子肝素者， 使用肝素24小时内复查血小板,. Hematology, 2004;390-406.,肾功能： 大多数冠脉造影术中造影剂用量少，对肾功能影响小 确认高风险患者：基础Cr，糖尿病肾病，高龄,造影剂肾病： 概念：Cr水平较术前增加25%或绝对值增加大于0.5mg/dl 处理：排除肾前性失血
11、，补等渗或高渗液体,术后处理 血管迷走反射 血管并发症 动脉血栓形成 静脉血栓和急性肺栓塞,血管迷走反射 发生率：1.92% 短暂的，大多数为良性过程，多发生于穿刺和术后拔除鞘管后及按压止血时 机理：刺激因素（外伤、疼痛等）皮层中枢和下丘脑胆碱能植物神经张力，小血管反射扩张血压，心率,易发因素： 禁食6h 精神过度紧张 疼痛 加压过猛过大,防治措施： 禁食4-6h 必要时局麻，避免疼痛 压迫止血前，保持静脉通道 压力适当 Ilia R, Cathet Cardilvasc Diagn, 1997,40(3):336,血管并发症 出血和血肿 髂、股动脉夹层 假性动脉瘤 动静脉瘘,出血和血肿,出血
12、和血肿 发生率：严重者0.1% 处理： 少量出血或小血肿，不予特殊处理 血肿太大伴失血过多引起血压下降者，需重新包扎、补液 低血压伴下腹部腰腹部疼痛者，立即行腹部CT明确有无腹 膜后血肿，如有则应立即停用抗凝及抗血小板药物，补液 输血，必要时请外科处理,髂、股动脉夹层 预防及处理： 穿刺时刺入时可见喷射血流，而回撤时无血流，多为 穿刺针刺入动脉前壁夹层，与刺穿股动脉相反，此时 切忌实验性注射造影剂，以免夹层撕裂,“试验”性造影,髂、股动脉夹层 预防及处理： 导引钢丝或导管再推送过程中如遇阻力，切忌 “硬顶”， 最好用超滑导丝 髂、股动脉夹层走行和动脉血流方向相反，只需对症止 痛、降压处理,假性
13、动脉瘤 特点： 血管外存在一个或多个瘤腔，内部有血液流动，并经过通 道（瘤颈部）与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤颈部流 入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内 瘤壁的组成：瘤壁内没有动脉组织，急性期为新鲜血肿， 慢性期为机化血栓和纤维,假性动脉瘤 发生率：冠脉造影0.8%，PCI1.6% 危险因素： 与操作无关：高龄、肥胖、收缩压过高、强化 抗凝和纤溶治疗、术后过早活动 与操作相关：反复操作，穿刺部位偏低，动脉 鞘管型号过大（8F ），压迫止血不当,假性动脉瘤 临床表现 部位：股动脉，髂动脉，桡动脉（2%，后果严重） 症状：局部疼痛，贫血，神经功能障碍 体征：波动性肿块，双期血管杂音 可与动静脉瘘并
14、发，或并发感染和栓塞,假性动脉瘤 辅助检查 彩色多普勒超声：往复性血流信号,假性动脉瘤 后果： 瘤体扩大、破裂 形成血栓 压迫邻近神经血管结构 皮肤和皮下组织坏死 显著失血,假性动脉瘤 防治： 准确的穿刺技术，有效的压迫止血和加压包扎 瘤体最大直径3.5cm，自发性血栓形成 超声指导下压迫：探头置于PSA颈部上方，持续压迫 2030分钟缓慢减压，弹力绷带包扎1224小时 超声引导下注射凝血酶,假性动脉瘤 防治： 介入治疗：弹簧圈封堵，带膜支架 外科手术修复,动-静脉瘘 发生率：0.02-0.87% 危险因素：高龄、肥胖、穿刺部位过低、收缩压过高、 使用大号动脉鞘（7F）、强化抗凝及纤溶治疗 表
15、现：局部疼痛、肿胀，患侧下肢增粗，连续性血管 杂音、震颤 确诊：彩色多普勒血管超声，血管造影,动静脉瘘,动-静脉瘘 预防和处理 避免和减少危险因素 大部分病人在超声指导下压迫修复 14%的病人需外科手术矫正,动脉血栓形成 发生原因 低渗非离子型造影剂促凝血作用 “胆固醇栓塞综合症”，导管操作致动脉粥样硬化斑块破裂 释放脂质垃圾足（trash foot） 长时间卧床，血液粘稠,动脉血栓形成 表现 疼痛伴肢体麻木 动脉搏动明显减弱或消失,股动脉血栓,动脉血栓形成 预防和处理 下肢搏动弱者术前检查血管多普勒，观察穿刺部位血流情况 术后严密监测足背动脉搏动 一旦确诊，立即溶栓、抗凝 外科手术矫正,深静
16、脉血栓形成 三大原因 静脉壁损伤 静脉血流滞缓 血液高凝状态,深静脉血栓形成 三大临床表现 下肢肿胀 疼痛 浅静脉曲张或红斑,深静脉血栓形成 辅助检查 彩色多普勒 静脉造影,深静脉血栓形成 处理 溶栓，抗凝 下腔静脉滤器,深静脉血栓形成 危害 肺栓塞患者的栓子70%90%来自下腔静脉 50%70%的DVT患者并发肺栓塞 25%30%的患者因为接受正确的治疗而死亡,肺栓塞,急性肺栓塞（PTE） 临床症状多样，缺乏特异性： 多发生在术后长期卧床后突然下地活动时 不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 常伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛 初步评价：血气分析、心电图、胸片 确诊：核素肺通气/灌注扫描、螺旋CT、磁共振成像,急性肺栓塞（PTE） 处理： 呼吸、循环支持 溶栓：大面积PTE 抗凝：肝素、低分子肝素、华法林,急性肺栓塞（PTE） 预防： 识别高危病人 避免长时间卧床,