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1、非酒精性脂非酒精性脂 肪肪 性性 肝肝 病病 浙江大学医学院附二院消化科浙江大学医学院附二院消化科 王彩花王彩花 功能性胃肠病与精神心理障碍障碍 目录目录 1 1 医学模式的改变医学模式的改变 2 2 FGIDFGID与与精神心理障碍精神心理障碍 3 3 FGIDFGID的的精神心理治疗精神心理治疗 4 4 小结小结 黛力新 目录目录 1 1 医学模式的改变医学模式的改变 2 2 FGIDFGID与与精神心理障碍精神心理障碍 3 3 FGIDFGID的的精神心理治疗精神心理治疗 4 4 小结小结 黛力新 20世纪中叶以前：传染病 地方病 人类疾病谱的变化 心脑血管疾病、肿瘤、 功能性胃肠病及与
2、心理因素相关的临床各类疾病 美国哈佛医学院医学博士亚瑟美国哈佛医学院医学博士亚瑟- -克莱曼克莱曼 从疾病发展史来看，人类已经从从疾病发展史来看，人类已经从 “ “传染病时代传染病时代” ”、 “ “躯体疾病时代躯体疾病时代” ” 神经与精神紊乱的全球负担神经与精神紊乱的全球负担 “ “心理疾病时代心理疾病时代” ” 生物医学模式（biomedical model） 医学模式的转变 生物-心理-社会医学模式 (biochychosocialmedical model) 目录目录 1 1 医学模式的改变医学模式的改变 2 2 FGIDFGID与与精神心理障碍精神心理障碍 3 3 FGIDFGID
3、的的精神心理治疗精神心理治疗 4 4 小结小结 黛力新 功能性胃肠病（功能性胃肠病（FGIDFGID） n n 发病率高发病率高 n n 人群患病率人群患病率20%-30%20%-30% 患者生存质量降低患者生存质量降低 可丧失劳动能力可丧失劳动能力 n n 医疗耗费巨大医疗耗费巨大 n n 专科医生难以应付专科医生难以应付 FGID的病理机制观念的转变 最初的观念 罗马II标准 罗马III标准 动力异常 内脏高敏感性 粘膜炎症、免疫功能 CNSENS调节 心理失衡 动力异常 ENS 功能异常 无器质性 功能性胃肠病的生物功能性胃肠病的生物精神精神社会发病模式社会发病模式 早年生活 遗传 环境
4、 精神社会因素 生活紧张 精神状态 社会支持 应对+ 生理学改变 动力 感觉 炎症+ 菌丛失调+ FGID 症状 行为 结局 医药 看病 日常生活 生活质量 中枢神经系统 肠神经系统 （CNS） （ENS） Rome Criteria Gastroenterology 2006 FD Rome III-定义 无器质性疾患之证据 FD：一种或 多种令人烦 恼的症状 在诊断前至少6个月内出现上述 症状，上述症状在近三个月内持 续存在 餐后饱胀早饱 上腹部 疼痛 上腹部 烧灼感 FDFD的病理生理机制的病理生理机制 Visceral hypersensitivity to Acid, lipid,
5、or distention Neurohormonal dysfunction H. pylori infection Acute GI infection FD Genetic susceptibility Dysmotility CNS/autonomic dysregulation Psychosocial morbidity and stress J Gastroenterol 2006; 41:1025-1040 FD症状的病理生理的基础 Tack et al. Gastroenterology 2004; 127:1239 早饱和体重减轻 23 胃排空延迟 35 对刺激高敏 40
6、胃调节障碍 恶心、呕吐和餐后饱胀感 疼痛、打嗝和体重减轻 肠易激综合征（肠易激综合征（IBSIBS） Rome III-Rome III-定义定义 近近3 3个月至少每月有个月至少每月有3 3天出现反复腹痛或不适且伴下列天出现反复腹痛或不适且伴下列3 3 项中的项中的2 2 项项: : 发作与大便次数 改变有关 排便后缓解 发作与大便性状 改变有关 诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准 IBSIBS的发病机理的发病机理 CNS Visceral Hypersensivity Dysmotility Inflammation Altered compliance Symptoms FG
7、ID FGID和心理异常流行病学和心理异常流行病学 FGID 30% 心理异常 30% 重叠？ 总人群 n一项大样本、前瞻性研究采用精神心理量表 和人格问卷调查GERD患者，回归分析显示 心理异常和神经质是NERD的危险因素。 J Gastroenterol Hepatol，2006，21(5)：798 与反流性食管炎比较，NERD有很高的焦虑、 抑郁评分，精神心理应激在NERD患者反流 症状的发生中起重要作用 中华医学杂志，2005，85(45)：101 FDFD 与精神心理因素与精神心理因素 n n 约半数以上患者存在精神心理障碍约半数以上患者存在精神心理障碍 n n 纵向、前瞻性、以人群
8、为基础的队列研究：纵向、前瞻性、以人群为基础的队列研究： 10041004例（心理困扰较明显，未诊断为功能性胃肠道疾病）例（心理困扰较明显，未诊断为功能性胃肠道疾病） 完成完成1212年的随访年的随访 基线焦虑较重是发生（基线焦虑较重是发生（FGIDFGID）的显著预测因素，）的显著预测因素， 对对FDFD的影响也类似（的影响也类似（ OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03)OR=2.,95%CI 1.04-2.52,p=0.03) 基线时抑郁症状较重发生基线时抑郁症状较重发生FDFD的一个显著独立预测因素的一个显著独立预测因素 （OR=2.51,95%CI 1.28-4.9
9、3,p=0.007)OR=2.51,95%CI 1.28-4.93,p=0.007) Natasha A. Koloski Natasha A. Koloski等（等（ 2010 DDW2010 DDW） FDFD影响生活质量影响生活质量 Jones MP. In: Fass R. GERD/dyspepsia, 2004:285-302 IBSIBS与精神心理因素与精神心理因素 n n 40-50%IBS40-50%IBS患者有心理障患者有心理障碍表现表现 n n 约约80%80%患者病情发作和加重与精神心理因素有关患者病情发作和加重与精神心理因素有关 n n 治疗效果不理想与忽视精神心理因
10、素有关治疗效果不理想与忽视精神心理因素有关 Lee RLee R，Whorwell PJ. Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350Whorwell PJ. Current Gastroenterology Rep.2003;5,343-350 Palsson OS, et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303 Palsson OS, et al.Gastroenterol Clin North Am.2005;34,281-303 精神心理异常 N 对照 焦虑 抑郁 癔病 其他 合计 Lis
11、s(1973) 25 0 24% 8% 28% 32% 92% Young(1976) 29 33 4% 17% 17% 35% 72% Fava(1976) 20 40 5% 45% 15% 5% 70% Lalimer(1981) 16 17 19% 31% 13% 32% 100% Wonder(1983) 20 0 14% 50% - 32% 73% Ford(1987) 48 16 - - - - 54% IBS的精神心理异常发生率 常见心理障碍 抑郁症 18.72% 焦虑症 16% 强迫症 11% 恐怖症 8% 神衰 6% 疑病症 4% 癔症 1.43% ICD-10抑郁发作(WH
12、O) 核心症状(至少1项)： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感 核心症状(至少1项)： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感 精力缺乏或过度疲劳 其他症状（至少4项）： 1、体重改变 2、睡眠障碍 3、激越或迟滞 4、疲倦 其他症状（至少2项） ： 1、注意力下降 2、自我评价降低 3、自罪 4、悲观 5、无用、自责 6、思维注意力下降 7、自杀观念等 5、自杀 6、睡眠障碍 7、食欲下降等 DSM-抑郁发作(APA) 忧 郁 焦焦 虑虑 指一种对尚未发生的事情， 怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验 过度担心 核心症状 紧张 恐惧 心率增加 肌 紧 张 失眠 不安 胸闷 出汗 焦虑诊断标准（焦虑诊断标准（DS
13、M-4DSM-4） 核心症状核心症状： 在长达6个月以上时间中，每天都过分焦虑和担心，且很难控制这种担心 至少伴有下列症状中的至少伴有下列症状中的三项三项以上以上 肌肉紧张 焦焦 虑虑 容易疲劳 易激惹 注意力难于集中或 感到脑子一片空白 坐立不安 睡眠障碍（难于入睡和 保持睡眠，或睡不安宁） 焦虑的症状群焦虑的症状群 担忧、紧张、着急、担忧、紧张、着急、 烦躁、害怕、不详预烦躁、害怕、不详预 感和惊恐等焦虑情感感和惊恐等焦虑情感 为主，可伴有注意力为主，可伴有注意力 不能集中、警觉增高不能集中、警觉增高 、记忆障碍等、记忆障碍等 躯体症状躯体症状( (躯体性焦虑躯体性焦虑) ) 交感兴奋的表
14、现，如交感兴奋的表现，如 出汗、瞳孔扩大、血出汗、瞳孔扩大、血 压升高，心悸、气短压升高，心悸、气短 、胸闷、尿频、排尿、胸闷、尿频、排尿 困难、腹泻、性功能困难、腹泻、性功能 障碍等障碍等 运动症状运动症状( (运动性焦虑运动性焦虑) ) 震颤、小动作增多、震颤、小动作增多、 静坐不能、往返徘徊静坐不能、往返徘徊 及激越等及激越等 Diabet Care 2000; 23:1198-9 心理症状心理症状( (精神性焦虑精神性焦虑) ) 睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状 Dunner DL. Depression and Anxiety, 2001;
15、13:57-71. Zajecka JM, et al. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10-13. 过度担忧 神经系统症状( 如头晕、震颤) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促 焦虑症状抑郁症状 抑郁心境 无价值感/罪恶感 自杀观念 n n 睡眠障碍睡眠障碍 n n 食欲改变食欲改变 n n 心血管系统心血管系统/ /消消 化系统症状化系统症状 n n 注意力障碍注意力障碍 n n 易激惹易激惹 n n 精力减退精力减退 抑郁焦虑的共病症状 抑郁核心症状+抑郁焦虑共病症状=抑郁焦虑状态 “生病了情绪不 好很正常嘛” 治疗抑郁、焦虑等心理异常仍存在障碍
16、 “我只管治疗本科疾病。” “我对抗抑郁/焦虑等药物有顾虑” “我可不是精神病” FGIDFGID与精神心理的关系与精神心理的关系 仔 细 观 察 合 理 用 药 耐 心 沟 通 一言一行 顺序渐进 个体化 临床工作注意点临床工作注意点 报警表现报警表现 无法解释的各种不适感 博览医书，暗示性强 大量结果阴性的检查单 任何药物副作用的应验 一步三回头 就诊过程的戏剧化 警惕躯体化警惕躯体化 躯体化的特征躯体化的特征 患者体验和表达躯体不适与症状患者体验和表达躯体不适与症状; ; 这些躯体不适与症状不能用病理发现解释这些躯体不适与症状不能用病理发现解释; ; 患者将躯体不适症状归咎为躯体患病患者
17、将躯体不适症状归咎为躯体患病; ; 患者据此向临床各科求助患者据此向临床各科求助; ; 一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，一般认为，这是对心理社会应激独特的反应， 即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应 徐俊冕. 躯体化与躯体形式障碍.中国行 为医学科学. 2004. 13:359-360 临床医生四句问诊临床医生四句问诊 l您是否常常难入眠或早醒或睡得过多? l您是否特别容易感到疲惫,休息也不能缓解? l您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了? l您是否几乎每天都感到情绪沮丧、郁闷、前途 暗淡、悲观? 如果您的患者持续2周以上时间有上述症状
18、, 则要警惕他/她是否处于抑郁焦虑状态 目录目录 1 1 医学模式的改变医学模式的改变 2 2 FGIDFGID与与精神心理障碍精神心理障碍 3 3 FGIDFGID的的精神心理治疗精神心理治疗 4 4 小结小结 黛力新 常用治疗药物常用治疗药物 n n （1 1）苯二氮卓类药物 n n （2 2）三环类、四环类 n n （3 3）混合制剂 -黛力新 n n （4 4）5-5-羟色胺再摄取抑制剂（羟色胺再摄取抑制剂（SSRISSRI） n n （5 5）受体阻断剂）受体阻断剂 n n 【黛力新成分与结构】 黛力新是小剂量氟哌噻吨与小剂量美利曲辛的合剂。 C=CH-CH2-CH2-N CH3 C
19、H3 CH3 CH3 C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OH CF3 S 氟哌噻吨(Flupentixol) 硫杂蒽类 美利曲辛(Melitracen) 新型三环类抗抑郁剂 突触后膜D1受体 【药理作用】 氟哌噻吨 大剂量 小剂量 作用部位 作用部位 突触前膜D2受体 （自身调节受体） 作用结果 作用结果 降低DA能活性 促进DA的合成和 释放，增加突触 间隙DA含量 美利曲新 抑制突触前膜对NE 和5-HT的再摄取作用 增加突触间隙中的 单胺类递质含量 抗 焦 虑 抑 郁 作用部位 作用结果 黛力新提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量 氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单 用时有更强
20、的摄取抑制作用 协同作用协同作用 抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性 拮抗作用拮抗作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛 的抗胆碱能副作用 美利曲辛可以对抗大剂量 时氟哌噻吨 可能产生的锥体外系症状 依从性较好 奥美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察 方法： 随机分为两组， A组41例，给予奥美拉唑20 mg ，bid+黛力新105 mg ，早、 中餐后各1次； B组41例，给予奥美拉唑 20mg，bid 疗程均为6周 对象： 共82例NERD 患者 结果： A组显效率为7317 %，总有效率为93 68 %； B组显效率为4146 %，总有效率为75 61% 两组比较差异有显著性(P005) 结论: 奥美拉唑联
21、合黛力新是治疗伴有抑郁和( 或)焦虑的NERD 患者的有效方案 J Clin Res, 2010，27(1):127 GERD Q评分 埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察 HAMD评分 埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察 HAMA评分 埃索美拉唑联合黛力新治疗NERD疗效观察 黛力新联合莫沙比利、吗叮林治疗功能性消化不良 联合莫沙必利 对象：FD（n=40） 方法：黛力新 1# qd+ 莫沙必利 5mg tid 疗程：4周 结果：1、总有效率75 2、不良反应少 3、复发率低 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and
22、Western Medicine 2008 Jul，17(19) Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2010 Jan，19(18) 联合吗叮林 对象：FD（n=72） 方法： A组 黛力新 1# tid + 吗叮林10mg tid B组 吗叮林10mg tid 疗程：4周 结果：1、 A组总有效率94 2、 B组总有效率75 3 、未见明显不良反应 起效快，副作用少，老年患者每日一片起效快，副作用少，老年患者每日一片 可引起失眠，每日早、中各1片 黛力新应用体会黛力新应用体会 病情稳定后可渐减量，或按需治疗 目录目录 1 1 医学模式的改变医学模式的改变 2 2 FGIDFGID与与精神心理障碍精神心理障碍 3 3 FGIDFGID的的精神心理治疗精神心理治疗 4 4 小结小结 黛力新 小小 结结 n n FGIDFGID和心理异常均常见，临床医师认识不足和心理异常均常见，临床医师认识不足 n n 精神心理异常和精神心理异常和FGIDFGID相关相关 n n 抗抑郁焦虑药和心理治疗对顽固性抗抑郁焦虑药和心理治疗对顽固性FGIDFGID可有可有 效效 n n FGIDFGID的精神心理因素和治疗研究尚有待努力的精神心理因素和治疗研究尚有待努力 谢谢 谢谢 谢 谢