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1、压疮预防及护理,费县人民医院 丁月华,压疮的定义,压疮发生的原因,压疮分期及护理,压疮的预防,主要内容,压疮易发生的部位,压疮的定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。 多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。,www.XXXX.com,压疮发生的危险因素,.,www.XXXX.com,压疮,1、压疮的形成因素,摩擦力,剪切力,压力,形成因素-1、压力,压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要
2、的致病因素。 当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。 当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时！ 手术病人持续压力超过1小时就有发生 压疮的可能！,形成因素-2、剪切力,剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪切力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪切力最常发生在患者取半卧位时。 剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及软组织的缺血性损害！,形成因素-3、摩擦力,病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿
3、而多皱容易产生摩擦力。 摩擦力的影响： 去除了皮肤外层的保护性角化层； 增加了皮肤对压力的敏感性； 将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致 皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。,2、压疮的促成因素,感觉受损,活动受限,营养不良,潮湿,温度,2、促成因素,感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。 活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。 营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。 潮湿
4、：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。 温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性。,3、压疮的相关因素,年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6-7倍。 吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。 激应：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态
5、下激素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。 其他护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏 自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。,1.仰卧位-压疮常见部位,6.7KPa,2.侧卧位-压疮常见部位,5.38.0KPa,5.38.0KPa,6.7KPa,3.俯卧位-压疮常见部位,4.坐位-压疮常见部位,人体小动脉端平均压力4.3KPa,10KPa,压力持续时间压疮,压力（kPa/mmHg） 持续时间 组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化,压疮分
6、期判断标准（2007年NPUAP）,期瘀血红润期 期炎性浸润期 期浅表溃疡期 期坏死溃疡期 可疑的深部组织损伤（SDTI） 难以分期的深部压疮（Unstagebal）,压疮各期的护理措施,期：特征皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。 措施定时翻身，解除局部受压 ，改善局部血运，去除危险因素避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。,期：特征表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。 措施 防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦, 防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无
7、菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。可表面喷洒溃疡粉+水胶体敷料。,压疮各期的护理措施,期、全层组织缺失 、 可见皮下脂肪暴露 、 但骨头、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在、但组织缺失的深度不明确 可能包含有潜行和隧道 期：全层组织缺失 、 伴有骨、肌腱或肌肉外露 伤口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潜行或隧道 措施清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1、对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2、感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3、对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损 组织。,压疮各期的护理措施,尾
8、骶部期压疮（肌腱、骨外露）,清创后期压疮,-期压疮的敷料选用：,1、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。 2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口-水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长-盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖,压疮各期的护理措施,可疑深部组织损伤,特征：局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱。 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷,措施：
9、 及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护规范,压疮各期的护理措施,难以分期的深部压疮 特征：失去全层皮肤组织 临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖 措施：间断换药 外科手术 踝部的焦痂是稳定的，可以作为身体自然地屏障，不应移除,压疮的预防,分散压力是首要的选择,有效的控制住四大因素,预防压疮的最基本条件,针对产生压疮的最大原因：,分散压力,消除剪切力,减小摩擦力,压疮的预防,www.XXXX.com,防止潮湿,压疮的预防,评估,易患人群的评估 老年人 肥胖者 水肿病人 疼痛病人 发热病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 神经系统疾病病人 使用镇静剂的病人 身体衰弱、营养不佳
10、者,评估,危险因素的评估,压疮评估量表,压疮评估时间,入院时. 3天 情况变化时，如手术,年龄70岁建立-压疮风险评估表,压疮评估时间,手术对人体是一个很大的应激，使患者代谢率增高，活动能力下降，加上麻醉药和镇痛药的使用对感知觉的影响，术后吸收热，以及伤口渗血渗液，术后的被迫体位等因素增加了压疮发生的风险，并且老年人由于皮肤的天然屏障衰退，皮肤变薄，干燥，弹性下降，供血不足更增加了压疮的易患风险。因此我们要对术后病人的进行压疮的二次评估。(全麻手术患者当天、术后第一天、二天各评估一次),压疮的预防措施,健康教育 缓解或移除压力源 避免出现剪切力 减轻皮肤摩擦 做好皮肤护理 改善机体营养,健康教
11、育,1、护士和家属一起对压疮发生的 可能性做出评估,2、教给家属有关皮肤护理的基本 常识，了解皮肤护理的重要性,3、让病人和家属变被动为主动，积 积极参与自我护理,缓解和解除压力,解除压力是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。 最基本、最简单有用的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身，或是病人自己定时变换体位。,气垫床, 雅博 Oasis 4000 三管交替减压气垫床组，等间距6条单管轮 流泄气，支撑皮肤表面，余12管支撑身体重量。 能根据患者的需求设定50-105mmHg 压力支持。,压力预防的误区,使用气圈预防压疮 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮
12、肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。,减少摩擦力和剪切力,保持床头低于30度角,摩擦力预防的误区,频繁、过度清洁皮肤； 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤； 独自搬动危重患者。 对已压红的皮肤进行按摩,皮肤的管理,干爽 做好皮肤潮湿的管理 体位 侧卧及床头抬高不超过30度 翻身与支托 减压 敷料的应用,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、坏死。 涂抹凡士林等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,改善机体营养,1.良好的伤口愈合需要机体良好的营养状况 2.长期的营养不良可以增加伤口的感染，延长伤口愈合时间,压疮护理的注意事项,1.交接病人时切勿忘记评估 2.知情同意 3.基础疾病的治疗 4.护理记录的描述 5.没有一种敷料适用于压疮护理的全过程,预防压疮的根本： 改变观念 提高基础护理水平,人们根深蒂固的认为，只有给予药物才意味着为病人做了什么，而其它诸如换气、保暖、清洁卫生等一切，意味着没有给病人护理。 南丁格尔,谢谢聆听！,