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1、围手术期血栓预防与管理,Department of Surgery, Jinling Hospital, Nanjing University, Nanjing, P. R. China,主要内容,第一部分：普通外科VTE发生率及危险因素,第二部分：普通外科患者VTE预防指征与方法,第三部分：接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理,第一部分,普通外科VTE发生率及危险因素,VTE是DVT和PE的统称，外科手术术后发病率高,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vei
2、n thrombosis，DVT)，PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE,Geerts WH, et al.Chest, 2008,133(6 Suppl):381-453.,普通外科患者术后VTE发生率的单中心研究数据,中国一项单中心随机双盲对照研究 2006年1月至2011年6月，纳入1928例外科手术患者，其中未采用VTE预防措施的患者有968名,PE：1.4%,VTE的发生率还与患者、手术等因素相关,VTE 发生率与手术复杂程度及时间长短相关,脾切除术、肝脏手术和胰腺手术较高 乳腺手术和阑尾/胆囊切除术相对较低,肿瘤病人围手术期的VTE 风险还与
3、肿瘤类型、辅助放化疗、静脉置管等因素相关,1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是VTE 的危险因素,普通外科患者VTE危险因素,高龄、VTE病史、恶性肿瘤及其治疗史（使用激素、放化疗）、妊娠或产后、肥胖、脓毒血症、炎症性肠病、肾病综合征、遗传性或获得性易栓症、中心静脉置管、瘫痪、制动、促红细胞生成药物、口服避孕药等,手术时间 手术类型 麻醉方式,1.医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5
4、): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991,151(5):933-8.,高龄是VTE发生的独立危险因素,VTE发生率随年龄的增长而增加,有VTE病史的患者VTE发生率更高,日本一项多中心前瞻性观察性研究亚组分析： 对入组的173例外科手术患者按照患者特征进行亚组分析(所有患者均未采用药物预防，其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防),M. Sakon, et al. J Thromb Haemost, 2006,4(3):581-586.
5、,95%Cl:1.398.7,95%Cl:17.831.1,肿瘤患者VTE风险大幅增加,与接受相似外科手术的非癌症患者相比 肿瘤患者术后VTE大幅增加,肿瘤患者有特别建议，如腹盆腔恶性肿瘤患者推荐延长低分子肝素预防4周,1. Wun T,et al. Best Pract Res Clin Haematol. 2009,22(1): 923. 2.Agnelli G, et al. Ann Surg,2006,243(1):89-95.,肿瘤细胞引发高凝状态,胡化成.国外医学内科学分册.2000,27(10):427-430,中心静脉置管后患者存在VTE风险,CVC后易发VTE，随着CVC在临
6、床上的应用越来越广泛，需注意其VTE风险,一项前瞻性多中心观察性研究：评价恶性血液肿瘤患者中心静脉置管(CVC)后的并发症 研究覆盖意大利8个中心，共入组416名研究对象，随访3个月或至导管拔出,Cortelezzi A，et al. Br J Haematol. 2005 ,129(6):811-7.,中心静脉置管导致VTE的原因,NCCN静脉血栓栓塞性疾病临床指引，询证医学，2007,7（5）：295-312,导管置入导致DVT的原因,静脉淤血,血管损伤,导管置入所致的感染,手术时间延长增加VTE发生风险,美国一项回顾性队列研究：探讨手术时间与术后30天内VTE发生风险的关系 数据来自20
7、05年2011年参加ACS-NSQIP项目的315家医院，纳入外科手术患者共1432855例，医护人员均经过训练，患者进行合理的VTE预防；手术时间：以Z分布*表示，根据Z分布分5个级别,Kim JY, et al. JAMA Surg,2015,150(2):110-117.,注：Z分布*：Z=(原始数据-均值)/标准方差 0-20%：手术时间相对最短；41-60%：平均手术时间；81-100%：手术时间相对最长,该回顾性队列研究同时总结了麻醉时间与VTE发生风险的关系 麻醉方式：普通外科手术全身麻醉,麻醉时间延长增加VTE发生风险,Kim JY, et al. JAMA Surg,2015
8、,150(2):110-117.,Z分布*：Z=(麻醉时间-麻醉时间均值)/麻醉时间标准方差,止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞,手术/麻醉时间延长增加VTE风险的原因,随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多,麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加,肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04,不同麻醉方式带来不同的VTE风险,全身麻醉患者的VTE发生率显著高于硬膜外麻醉患者,一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究： 38例行前列腺切除手术患者，按麻醉方式被随机
9、分为两组：1）接受连续腰段硬膜外麻醉；2）接受间歇正压通气全麻,Hendolin H, et al .Acta Chir Scand. 1981;147(6):425-9,P0.05,全身麻醉VTE风险高于硬膜外麻醉的原因,李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21(11):1-2,一项回顾性队列调查研究，比较开腹与腹腔镜手术术后并发症的发生情况 收录来自NSQIP数据库的37249例行结肠切除手术患者（术后均根据NSQIP进行VTE预防），其中腹腔镜手术15643例，开腹手术21606例,腹腔镜术后VTE发生率可能低于开腹手术,Wilson M Z, et al. Colorectal Di
10、sease,2014,16(5):382-389.,普通结肠切除术患者，腹腔镜手术术后VTE发生风险较低,P=0.001,腹腔镜手术患者发生VTE风险的原因,美国SAGES协会腹腔镜手术VTE预防指南：所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态,Richardson W, et al. Surgical Endoscopy,2007,21(12):2331-2334,目前腹腔镜手术与开腹手术对术后VTE发生率的高低影响尚无定论，需更多循证证据,不同手术部位VTE发生风险不同,Shah D R, et al. J Surg Res,2013,183(1):462-471.,不同部位的外科手术
11、术后VTE风险不同：脾切术后VTE风险最高，其次为肝胆胰切除术,VTE的危险因素多样，包括患者个体相关因素和手术相关因素，对普通外科手术患者需综合考虑VTE的危险因素,小结,VTE是外科手术术后常见并发症，普通外科患者术后VTE发生率高，需要积极预防,第二部分,普通外科患者VTE预防指征与方法,使用Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南：推荐Caprini评分模型对普通外科患者进行VTE风险评估,Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36
12、(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,VTE 风险评估流程,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,Caprini模型VTE风险评分,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,普通外科手术患者VTE风险分层,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂
13、志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,建议病人术后早期下床活动 建议对低危及以上风险的普通外科病人进行VTE 预防 动态评估病人的VTE风险及出血风险，选择1种机械或（和）1种药物预防措施，并及时调整预防策略 一般手术病人推荐预防714 d或直至出院，对腹盆腔恶性肿瘤等VTE高危病人，推荐使用低分子肝素预防4 周 对于VTE高风险但无大出血风险的病人，若不能耐受低分子肝素或普通肝素，可考虑使用磺达肝癸钠或阿司匹林预防 对于已确诊下肢DVT的普通外科病人，不推荐下腔静脉滤器置入作为围手术期PE常规
14、预防措施,预防策略,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,基于危险分层的VTE预防措施推荐,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,具体预防方法,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.
15、,弹力袜 1）腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；2）下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病；3）腿部严重畸形；4）患肢大的开放或引流伤口；5）心力衰竭；6）安装心脏起搏器的病人；7）肺水肿；8）腿部严重水肿 间歇充气加压泵（IPC） 下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞，其他禁忌同弹力袜,预防禁忌,机械预防禁忌,肝素类药物 活动性出血、活动性消化道溃疡、凝血功能障碍、恶性高血压、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能损害、既往有肝素诱导的血小板减少症（HIT）及对肝素过敏者 磺达肝癸钠 对磺达肝癸钠过敏，肌酐清除率20 ml/min，除可用于有HIT史的病人外，其余禁忌证
16、同肝素,药物预防禁忌,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,低分子肝素的疗效及安全性评价,Mismetti P, et al. Br J Surg,2001,88(7):913-930,一项Meta分析：比较LMWH与安慰剂或空白对照组的VTE预防效果 与安慰剂或空白对照组比较，LMWH显著降低术后无症状性DVT发生率72%（P0.001），降低PE发生率75%（P=0.018），但同时出血风险增加（ P0.001 ）,VTE风险降低 出血风险增加,0.2
17、8(0.14,0.54),0.25(0.08,0.79),0.29(0.11,0.73),0.54(0.27,1.10),2.03 (1.37,3.01),1.88 (1.54,2.28),大出血*：纳入的研究对其定义有差异,相对风险(95%Cl),低分子肝素推荐术前12h给药,Strebel N, et al. Arch Intern Med. 2002,162(13):1451-6.,一项低分子肝素给药方案的对比研究： 入组1926名普外科手术患者，采用低分子肝素预防VTE，给药方案：术前12h给药；术前2h给药至术后4h；术后1248h给药 结果显示：术前12h给药VTE发生率略有增加，
18、但出血风险降低,考虑出血风险，低分子肝素目前推荐术前12 h 给药,低分子肝素使用方法,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,国内RCT研究，探讨机械预防联合药物预防对VTE的疗效 2010年1月-2011年12月,共纳入北京大学肿瘤医院行根治性手术的妇科恶性肿瘤初治患者247名, 预防方式：LMWH联合弹力袜组（n=123），单用弹力袜组(n=124)（两组均从手术开始时使用弹力袜直至出院）,机械预防联合药物预防对VTE预防效果更优,郑虹等. 中华肿瘤杂
19、志, 2014,36(01): 39-42.,应用LMWH的患者术后未发生严重的出血并发症,P=0.01,对于高风险患者，使用肝素预防外，建议同时使用机械预防措施,同时需评估普通外科患者的出血危险,1.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,第三部分,接受抗栓药物治疗的普通外科病人围术期血栓管理,长期接受抗凝治疗患者围术期同时存在两种风险， 应进行综合评估,术前暂停抗凝药可降低出血概率，但围术期血栓栓塞风险增加1 手术应激反应引起血管痉挛、血小板活性增强1 手术
20、止血、纤溶活性1、停药导致的高凝状态反弹2,术前应综合评估出血和血栓栓塞风险，以分别决定患者是否需暂停抗凝药物以及停药后是否需桥接抗凝3,4,1.季闽春,等.中国临床药理学杂志.2013;3(161):228237. 2.Douketis JD,et al.N Engl J Med.2015 Aug 27;373(9):82333. 3.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志 2016 Vol.36(5): 469474. 4.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,根据手术类型评估出血风险,常见的手术及操作出血风险,1.中华医学会外科学分会. 中国
21、实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,根据出血风险决定是否需要术前停用抗凝药,1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,*NOAC：新型口服抗凝药,目前临床常用口服抗凝药物,中华医学会心血管病学分会,等.中华心律失常学杂志.2014;18(5):321329.,华法林应在术前5d停药,药物的抗凝作用从第一个半衰期开始逐渐减退，经5个半衰期以后残留抗凝
22、作用仅3.125%，但并不是所有患者都遵循此规律1 华法林半衰期3642h2，单剂经25d后抗凝作用被消除3,1.Douketis JD,et al.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl)e326S50S. 2.中华医学会心血管病学分会,等.中华内科杂志.2013;52(1):7682. 3. Armstrong MJ,et al.Neurology. 2013 May 28;80(22):20659. 4.中华医学会外科学分会.中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 5.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327
23、.,术前 5d 停用华法林，术前1d监测INR，若INR仍延长（1.5）但病人须及早手术，则口服小剂量维生素K（12mg）使INR尽快恢复正常,研究证实华法林停药7d将导致血栓栓塞风险升高,Garcia DA,et al.Arch Intern Med. 2008 Jan 14;168(1):639.,血栓栓塞发生率(%),4/984,3/135,95%CI:0.2%1.0%,95%CI:0.8%6.3%,一项前瞻性、观察性、多中心、队列研究，共纳入1293例华法林治疗患者，主要终点为短期中断华法林治疗的30天内血栓栓塞和出血事件。在所有试验者中，短期中断华法林治疗的30天内，血栓栓塞的发生率
24、为0.5%（7/1293, 95% CI, 0.3%1.1%），其中停药时间小于等于5天的试验者血栓栓塞发生率为0.4%（ 4/984, 95% CI, 0.2%1.0% ），停药时间超过7天的试验者血栓栓塞发生率为2.2%（3/135, 95% CI, 0.8%6.3%）,*,*最长10d,桥接抗凝给药方案华法林,1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,目前临床常用抗血小板药物,中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3)183
25、194.,对长期接受抗血小板治疗患者，围术期 应进行心脑血管风险评估,中华医学会心血管病学会分会,等.中华心血管病杂志.2013;41(3):183194.,抗血小板药被广泛用于心脑血管病,心脑血管病二级预防,心脑血管病一级预防,高血压 糖尿病 高胆固醇血症 肥胖、吸烟等,冠心病 卒中急性期 冠状动脉血运重建术 其他,这类患者具有潜在的心血管事件发生风险，在进行普外科手术时，术前应进行心脑血管风险评估以减少不良心脏事件(如心源性猝死或心肌梗死)的发生,依据手术或介入类型评估手术中 心脑血管事件风险,术后30天内发生不良心脏事件的风险,1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016,
26、36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,应用抗血小板单药和双联方案患者的停药策略不同,单药,双联,出血风险低的小手术，可以不停用抗血小板药物 服用阿司匹林单药病人： 心血管事件低危者，术前710d停用，术后24h恢复 心血管事件中至高危者，可不停药，但需注意出血风险 术中血流动力学很难控制者，术前可考虑暂时停用阿司匹林治疗 服用P2Y12阻滞剂单药的病人： 如不伴严重心血管缺血风险，可考虑停用替格瑞洛或氯吡格雷5d后再手术，或停用普拉格雷7d后再手术,推迟外科手术至金属裸支架植入后至少6周，药物洗脱支架植入后至少6
27、个月： 围手术期可继续服用阿司匹林 术前5d停用替格瑞洛或氯吡格雷，或术前7d停用普拉格雷，术后24h恢复使用 裸支架植入术后6周内或药物洗脱支架植入术后6个月内需要外科手术时： 推荐在手术前继续双联抗血小板治疗 若发生严重出血，可输注单采血小板或其他止血药物,尚无证据表明长期服用抗血小板药物病人，围手术期需用肝素桥接治疗。,对长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议,仔细询问病史和查体，以了解病人血小板和凝血功能,术前应常规检查凝血功能，一般INR1.5，大部分手术均可安全进行而无需特殊处理,对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆(58mL/kg)或凝血酶原复合物,术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物 对于双联抗血小板治疗病人，可测定血小板动态功能和静态功能，但检测结果仅供临床参考，不作为手术依据,1.中华医学会外科学分会. 中国实用外科杂志, 2016, 36(5): 469-474. 2.中华医学会外科学分会. 中华外科杂志, 2016, 54(5): 321-327.,Thank You !,