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1、外周血管病诊治新进展,一 、下肢动脉硬化的非药物治疗,患者教育：认识危害及预防的重要性 改善生活方式:1戒烟2控制体重，目标体重指数：18.5-22.9kg/m2；3调节饮食，低脂饮食，每日摄入饱和脂肪酸7%,胆固醇200mg 步行锻炼：推荐锻炼计划3次/周，30分/次，每次锻炼时，都坚持行走直到疼痛极点，持续至少6个月 足部保健：足部保持干燥，注意患肢保暖和预防外伤 监测：定期就诊，监测病情控制情况,二 、下肢动脉硬化的药物治疗,控制危险因素,1 控制血压 基本目标：3.4mmol/L(130mg/dl),立即饮食控制+药物干预 3 控制糖尿病 严格控制可预防微血管并发症，目标：血糖6.1m
2、mol/L(110mg/dl)，糖化血红蛋白7.0%,改善跛行症状的药物,贝前列素：前列环素PGI2衍生物制剂，通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺甘酸环化酶，使细胞内cAMP浓度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，从而有抗血小板和扩张血管作用，研究显示，对间歇性跛行患者的步行距离有少量改善，用法用量：40ug 3次/d 丁咯地尔：具有肾上腺素能1、 2受体拮抗作用，抑制血管收缩作用，抑制血小板聚集，改善红细胞变形能力，并有轻度的钙拮抗作用，两项小型的研究显示，丁咯地尔可中度改善患者的步行距离，用法用量：450-600mg ,3次/d 草酸奈呋胺脂：具有5-HT拮抗作用，可改善缺
3、血组织的无氧代谢，也可能具有减少血小板和红细胞聚集的作用，研究显示，与安慰剂相比可改善步行距离和患者的生活质量，用法用量100-200mg ,3次/d 己酮可可碱：改善红细胞变形能力，降低纤维蛋白原水平，并抑制血小板聚集。与安慰剂相比可中度改善步行距离。用法用量400mg ,3次/d，进餐时服用。,治疗肢体缺血的药物,前列腺素类药物：如前列腺素E1（前列地尔）可考虑危重期使用7-28天，能减轻局部缺血引起的疼痛，促进溃疡的愈合，用法用量： 40-60ug 1-2次/d，稀释后静脉滴注 伊洛前列腺：用法用量： 0.5-2ng/kg/分，与6小时内静滴，连用1-4周 凝血酶抑制剂(阿加曲班）：抑制
4、血小板聚集及血管收缩，可使凝血时间延长，患肢组织氧分压、皮肤温度、深部温度升高，适用于改善四肢溃疡、静息痛及冷感症状。用法用量： 10mg，一日两次，稀释后静脉进行2-3小时的静滴，疗程在4周以内 溶栓药物：尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢体缺血，溶栓药物治疗有一定疗效，较手术治疗风险低。,血运重建术的指征包括： (1)症状影响患者的生活方式 (2)药物治疗无效 (3)有静息疼痛 (4)皮肤溃疡及坏疽 血运重建术的方法包括： (1)经皮血管腔内介入成形术：对局限病变特别是髂动脉或股动脉病变最有效 (2)血管旁路移植术：适用于病变广泛（长度10cm）或多个部位病变的患者
5、。,三 、下肢动脉硬化的血运重建,血运重建术的指征与方法,（一）下肢动脉硬化性疾病的介入治疗,适应症与禁忌症,AHA发布的外周血管疾病治疗指南对其诊断、治疗操作制定了严格的适应证，并将其分为四种类型： 类：介入治疗的成功率很高，能够完全缓解患者的症状，能使血压降至正常： 类：介入治疗可完全缓解或明显改善患者症状或使血压降至正常，但之后有可能进行血管旁路移植手术： 类：病变广泛而严重，介入操作的成功率低，或与外科手术比，远期效果欠佳，但手术风险高或医院不具备手术条件而选择介入治疗； 类：血管病变广泛，介入治疗作用有限，成功率低，远期预后差，但患者非常高危或不适于手术，可以尝试介入治疗,外周动脉临
6、床分期：Fontaine分期与Rutherford分类法,下肢动脉硬化性病变介入治疗临床适应症,1 患侧下肢无脉搏，疼痛、皮肤苍白、间歇性跛行(4p); 2 血管超声、导管/DSA提供完整的信息； 3 狭窄/闭塞性外周血管病变患者出现： （1）Fontaine分级级以上临床症状； （2）DSA病变狭窄程度70%； （3）静息状态下跨狭窄压差10mmHg，或患侧动脉注射硝酸甘油100-200微克、或罂粟碱10-20mg后，跨狭窄压差10-20mmHg,髂动脉TASC分型及血运重建方式的选择,股、腘动脉TASC分型及血运重建方式的选择,髂、股动脉病变介入治疗方法,(1)经股动脉逆行穿刺法 适用于非
7、完全性闭塞，或闭塞段较短的病变，成功率高，操作简便，最为常用。技术要点： 常规穿刺股动脉或盲穿股动脉 将引导钢丝插送至胸腹主动脉段 PTA或STENTING,(2)经对侧股动脉跨越（翻山)技术 技术要点： 主髂动脉分叉夹角45 穿刺对侧髂动脉：将“眼镜蛇” 导管插送至病侧髂动脉，通过闭塞病变达远端 换入PTA引导管/或直接PTA或STENTING,（3）经对侧股动脉跨越（翻山)技术+股动脉顺行穿刺,适用于主动脉与髂动脉夹角较小，预计球囊和支架不能通过”翻山“技术达到病变血管段者。 技术要点： 1 第1、2 步骤同前 2 用较小的球囊预扩闭塞病变，使股动脉有血流通过，便于穿刺股动脉； 3 逆行穿
8、刺股动脉或盲穿，在”翻山“引导钢丝的指引下，将引导钢丝插送至主动脉； 4 经病变侧径路行PTA或STENTING,(4)股动脉顺性穿刺路径,适应于股动脉中远端病变的技术要点： 1.腹股沟向下穿刺股动脉。 2.PTA/STENTING,病变部位与推荐的血管径路,（二）血栓闭塞性血管病综合介入治疗,病例1：间歇性跛行6月 A、股动脉中远段闭塞 B、指引钢丝穿过闭塞段,A、PTA后股动脉再通但管腔内充满血栓。先经导管注入25万单位尿激酶，再以2-3万单位/小时持续灌注。同时，持续静脉滴注肝素500u/h,B、经动脉内溶栓48h后造影所见 C、经动脉内溶栓96h后造影所见,综合介入治疗方法,术前抗血小
9、板聚集用药： 阿司匹林100mg/d； 抵克力得250mg 2/d3d；或波立维75mg 1/d，负荷量300mg； 术中肝素抗凝： 肝素1mg/kg，ACT 200-300S 术后抗血小板聚集用药： 阿司匹林100mg/d； 抵克力得250mg 2/d3月；或波立维75mg 1/d 3月,结 论,1 综合介入治疗狭窄性（闭塞性）外周血管病，手术成功率高，疗效肯定，安全性大，再狭窄率相对较低； 2 血管支架可作为周围动脉狭窄性病变的常规治疗手段，但多发性大动脉炎再狭窄率较高；单纯PTA较适合于动脉硬化性病变，而多发性大动脉炎PTA残留狭窄程度较大，适宜植入支架，并可降低再狭窄率。,3 慢性血栓
10、性闭塞性血管病，持续动脉内小剂量尿激酶溶栓安全有效，如结合球囊扩张成形术，必要时行血栓取栓术及内膜剥离术能显著提高介入治疗的成功率。 4 正确选择动脉穿刺径路和插管途径是手术成功的重要影响因素。综合介入治疗的合理应用能有效提高比赛血管的再通率。,慢性下肢动脉闭塞征的手术治疗,根据TASC分型 A型：介入 B型：介入证据不足 C型：手术,手术治疗原则,流入道和流出道的CLI，先强调流入道的治疗 同时有流入道和流出道的CLI，如在流入道重建之后，仍存在问题应处理流出道,手术方式多样,髂股动脉球囊扩张支架植入术 髂股动脉人工血管架桥术+支架植入术 股股人工血管架桥术+支架植入术 股腘人工血管架桥术+
11、支架植入术 腘胫（远端）大隐静脉架桥术 腘胫、腓、足背动脉的大隐静脉或桡动脉架桥术,手术方式选择因人而异,微创技术结合旁路手术治疗下肢缺血,术中髂动脉支架+股腘动脉旁路术一次完成 单侧髂股闭塞 髂支架+股腘旁路术 双侧髂股闭塞 双髂支架+双股腘旁路术 单髂支架+股腘旁路术+ 股股腘旁路术,动脉瘤腔内修复术简介,颈动脉狭窄的介入治疗,颈动脉相关解剖,颈动脉狭窄治疗简介-1,末梢梗塞 斑块或血栓脱落 动脉硬化 血流动力学因素 颈动脉分叉部,颈动脉狭窄治疗简介-2,1954年Eastcott等 颈动脉内膜切除术(CE) 1980年Mullan和Kerber 颈动脉经皮腔内血管成形术（PTA） 198
12、6年批准：颈动脉经皮腔内血管成形术合并支架植入（PTAS） Dotter1969 年就用不锈钢支架进行了实验 1989-1990年Mathias 首先使用了 Wallstent支架行颈动脉植入术 Theron首先使用Streker支架 1993年Diethrich首次使用Palmaz支架行颈动脉支架成形 术,1996年Theron运用三腔同轴球囊导管保护系统 2001-2002：Cordis, Boston相继推出脑保护装置,颈动脉狭窄治疗简介-3,颈动脉支架植入适应证,有症状的狭窄率50%； 无症状的狭窄率70%； 无血管外限制因素，如肿瘤或瘢痕； 无严重的动脉迂曲； 无明显的血管壁钙化；,注意事项,手术前准备： 术前3-5天口服阿司匹林300mg/d或波立维75mg/d 术后： 9周口服阿司匹林300mg/d或波立维75mg/d,病例2：M67Y 高血压15年，冠心病3年，反复发作TIA多次,病例5：F68Y TIA发作2次，既往：高血压，冠心病 造影提示：左侧颈内动脉起始部狭窄90%,病例6： F59Y 左侧肢体无力1年，既往高血压10年 造影提示：右侧颈内动脉狭窄90%,病例 7,病例8： M 71Y 双侧反复TIA,既往高血压糖尿病史 造影提示：双侧颈动脉起始部狭窄，右侧合并溃疡,谢谢,