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1、多学科沟通在麻醉质管中的 重要作用,重庆市麻醉医疗质量控制中心 重庆医科大学附属第一医院麻醉科 闵 苏 2016-01-09,1957年，由上海第一医学院（现复旦大学医学院）分迁来 渝创建 1991年，评为国家首批三级甲等医院 1996年，通过三级甲等医院复评 2012年，通过卫生部三级甲等医院复评 经过50余年的建设和发展，现已成为重庆市规模最大、设备最先进、技术实力最强的重点综合性教学医院,医院概况,院本部 金山医院 青杠老年护养中心,第一分院,大足医院,海扶医院,綦江医院,十部分 （ “1+3+6” ）,万盛医院,酉阳医院,合川医院,2013年3月18日成立重庆医科大学附属第一医院医院集
2、团(医联体),医疗服务能力在重庆市地方医院中名列第一（2014年） 编制床位- 3200张 年门诊量 - 289.75万人次 年住院人次 - 12.09万人次 年手术台次 - 8.79万台次,重庆医科大学附属第一医院简介,在职职工 - 6127人 正高级 - 263人 副高级 - 356人 博士生导师 - 50人 硕士生导师 - 328人 国务院学科评议组专家 - 2人 教育部“长江学者”特聘教授 - 2人 享受国务院政府特殊津贴专家 - 41人,人才队伍,学科建设,国家临床重点专科 - 17个 国家重点学科 - 2个 国家中医药重点学科 - 1个 卫生部培训基地 - 10个 省（市）级高校重
3、点学科 - 34个 重庆市医学重点学科 - 11个 重庆市专科护士培训基地 - 9个 重庆市级研究所 - 4 个 重庆市诊疗中心 - 27个 重庆市质量控制中心 - 18个,2013年在统计源期刊上发表论文数在全国医疗机构中位居-第5名 获各级科技成果奖 （近5年） - 60项 承担各级纵向科研课题 （近5年） - 846项 其中国家级课题 （近5年）-227项 主办有统计源期刊中华内分泌外科杂志,科学研究,医院环境,医院门诊,病房,护士站,一、麻醉科的医院地位,内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科. 临床平台：急诊部、ICU、麻醉科 医技平台：药学部、检验科、影像科 管理平台：后勤部、设备部、管
4、理部,医 院,平台、枢纽,麻醉科现状,围手术期临床安全平台科室 非首诊、欠完善的临床科室 二级临床科室？,二、医疗质量的国家要求,（一） 卫生计生委医院管理核心制度,首诊负责制度 三级医师查房制度 会诊制度 疑难病例讨论制度 危重患者抢救制度 手术分级管理制度 术前讨论制度 值班与交班制度 死亡病例讨论制度,10. 手术安全核查制度 与手术风险评估制度 11. 病历书写基本规范与管理制度 12. 分级护理指导原则制度 查对制度 临床用血计划管理及用血申请 15. 转科转院制度 16. 技术准入制度,（二） 患者安全十大目标,1. 严格执行查对制度，提高医务人员 对患者身份识别的准确性 2. 提
5、高用药安全 3. 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱 4. 建立临床实验室“危急值”报告制度 5. 严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 6. 严格执行手卫生管理制度，院感的基本要求 7. 防范与减少患者跌倒事件发生 8. 防范与减少患者压疮发生 9. 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 10. 鼓励患者参与医疗安全,（三）医疗质量评价,医院等级评价 学科建设评价 疾病病种评价,三、麻醉医疗质量控制与改进,（一）质量管理与质量控制,1. 问题导向 问题-计划-实施-改进 2. 目标导向 方向明确-制定措施-计划进程-落实目标,质控与改进专业的制定、执行与修增 质量管理
6、行政的引导、监督、检查,（二）麻醉专科质量目标,麻醉死亡率 中国标准 1/万 亚洲国家 1/5-10万 西方发达国家 1/20-30万 美国 1960 1/ 千 1980 1/ 万 2000 1/20万 并发症 危重症救治成功率,(三)麻醉医疗内涵与人才培训 麻醉师成为麻醉医师 临床医学+麻醉学=围手术期医学,围手术期解剖学 围手术期生理学 围手术期药理学 围手术期治疗学 围手术期监测学 围手术期脏器功能保护与调控,3.人人参与、人人管理的质控氛围,管理要素 领导决策、推进督促、奖罚策略 控制能力 标准意识、专业措施、大局意识 人才培养 团队精神、责任感、使命感,1. 医疗项目与基本规模 门诊
7、量、住院量、手术量 2. 医疗技术及设备 常规技术、核心技术、适宜技术 3. 医疗质量 死亡率、并发症、急危重症、多科会诊 抢救成功率、平均住院日、床位使用率 4. 卫生经济学与满意度,（四）基本医疗能力建设,（五）医院患者安全部分评价指标,死亡率和并发症(mortality and morbidity),全院整体水平 手术台死亡率 术后24h内死亡率 非计划性二次手术 30天内再入院日 平均住院日 手术间利用率,专业水平 麻醉后停手术 拔管后再插管率、 严重低氧血症 苏醒延迟 高疼痛评分 坠床、跌伤、灼烧 满意度,1. 安全报告制度（医疗质量事件） 不良事件（药物、物品、管理） 特殊病情变化
8、与成功案例 医疗技术问题,2. 学习制度 科内、科间、院际、国际 3. 医院监管 主动接受 4. 新技术 流程化+ 管控并发症,（六）保障制度,四、麻醉科与多学科沟通,多学科协作 (Multidisciplinary teamwork, MDT) 多学科治疗模式 (Multiple disciplinary team, MDT）,剑桥大学1766年 麻省总院1811年 梅奥诊所1863年,核心目标 最佳诊疗方案确保最佳疗效 提升学科诊疗能力和学术水平,核心理念 以病人为中心 特定疾病、多学科团队、规范化、个体化 连续性的综合治疗方案,内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科. 急诊部、ICU、 药学部
9、、检验科、影像科 后勤部、设备部、管理部 医师、护士、工人、学生、管理者 患者及家属 围手术期临床安全平台麻醉科,医 院,(一) 现代医学诊疗模式的变化,通 科病 单学科专病诊疗 多学科专病+整体诊疗,信息化多模式 教育多维医者沟通、患者参与,人口老年化 慢病病程 单一疾病,发病率 伴发病 并发症,许多手术患者的麻醉风险极高， 甚至成为麻醉“禁忌”,（二）麻醉科面临的巨大挑战,2. 新技术迅速发展（介入、微创器械） 3. 重危患者手术意愿增强 4. 麻醉工作多点化 （内科医师外科化、外科医师微创化、麻醉科医师围术期化） 5. 医疗保险的改善,（三）麻醉科面临挑战的策略,原则为安全、舒适、高效
10、多层面采取MDT 以对方为中心的沟通方式 （医者沟通、患者参与）,惠医、惠民,危重症救治能力提升,这是二级与三级医院的调查差别 各地区对该能力的要求自然增加 2. 等级医院创建和复评要求 3. 心肺复苏、电除颤、有创监测技术 紧急预案与培训 多学科会诊 记录、回访、效果评价,（四）麻醉科与多学科沟通,建立机制MDT会诊与讨论 标准病例、危重病例、抢救病例、罕见病例、死亡病例 充分了解手术对麻醉的要求（关键步骤） 相关学科知识进展交流（国内外、市、院级） 预先、及时掌握相关科室对麻醉科的需求 应对准备（人员、物品、技术、流程） 5. 主动宣传（广告效应）,促进老年患者麻醉管理 问题：麻醉深浅与经
11、验 围术期认知功能问题 PACU对老年患者不用肌松拮抗剂 65岁拒绝用PCA 学习：麻醉科、神经内科、外科讲座、讨论、共识 实施：加强BIS 应用，积累用药经验，加强ERAS宣传 和实践，老年患者PCA用量与监控， 预防术后恶心呕吐,（五）麻醉科采用MDT的实例分享,2. PCA的MDT 第一阶段 转变医患双方观念(忍耐、镇痛方法、药物) 第二阶段 麻醉科APS 第三阶段 PMDT，联合特需科室进行临床研究 新理念：分层镇痛、优化镇痛 效益 术后疼痛影响术后预后，术后镇痛改善术后预后 多模式镇痛分层镇痛 术后有效镇痛可以防治术后慢性疼痛 缩短术后住院日，节约费用，提高满意度,3. 肥胖患者缩胃
12、手术的MDT 初期模式 胃肠外科+内分泌内科 问题： 麻醉拔管时间延迟，再插管率高，肺部并发症高 术后住院时间长 麻醉科提出 促进快速康复的目标 要求参与评估 现在模式 胃肠外科+内分泌内科+麻醉科 措施： 评估气道与肺功能，加强肺功能锻炼， 术中保护性通气策略，加强液体治疗和监测 恢复期重视监测、呼吸与体位管理 实现了恢复室内拔管和4天出院，控制了再插管率,4. 无痉挛电休克治疗抑郁症的MDT 初期 麻醉技术简单，还会增加费用 问题 脑功能的损伤（疾病-ECT-麻醉药） 麻醉研究：麻醉对ECT的损伤有明显保护 现在 治疗效果明显，住院时间缩短 要求增加每天治疗量（限量） 科研增强了临床沟通的
13、说服力，促进了技术开展,5. 日间手术麻醉需要MDT 问题: 多科的手术、节奏快、快速评估 患者术前教育 术后管理教育与培训 恶心呕吐、疼痛、头晕 措施: 医护患流程培训与管理（功能区域化） 麻醉评估门诊 快捷评估、快速苏醒、高质量恢复 （无痛、无PONV、无头晕） 信息网络 门诊PCAU（2段式） 有效联络方式,（六）麻醉科医疗水平提高,临床麻醉量45000例/年 危重症救治成功率 99.75% 麻醉相关死亡率连续15年累计低于1/28万,未预期的意识障碍 0% 误吸误咽致呼吸道梗阻 0% 椎管内麻醉后严重神经功能障碍 0%,麻醉相关严重并发症的控制情况,以对方为中心的多学科沟通 目的： 争取得到理解、支持 凸显学术地位和技术水平 积极主动的协调能力 坚持原则的和谐方式,谢谢聆听,2016-01-09,