心内科到--心律失常.ppt

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1、心 律 失 常,Cardiac Arrhythmia,心 律 失 常,教学目的： 1：掌握常见心律失常的原因，临床表现，诊疗原则。 2：熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点。,本讲重点： 常见心律失常的临床特征，诊断要点及治疗。,难点： 常见心律失常的心电图特征及原理。,心 律 失 常,心律失常的病因和分类 心律失常的诊断 常见心律失常 心律失常的药物治疗 心脏电复律及起搏治疗 快速性心律失常的外科治疗,概 述,心律失常（cardiac arrhythmia）： 指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等 任一项异常。 冲动的起源 心脏传导系统的解剖,心律失常的病因,心脏本身因素： 冠心病

2、，风心病，心肌梗塞 非心脏因素： 电解质紊乱，手术，醉麻药物,心律失常的分类,冲动起源异常,冲动传导异常,生理性：干扰及房室分离、 窦房传导阻滞 病理性：房内传导阻滞、 房室传导阻滞(III III ) 、 室内传导阻滞(左、右束支阻滞，分支阻滞),快速性心律失常,过早搏动：房性、房室交界性、室性 心动过速：窦性心动过速 室上性 室性 扑动和颤动：心房扑动、心房颤动、 心室扑动、心室颤动 可引起快速性心律失常的预激综合征,缓慢性心律失常,窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、 病态窦房结综合征 房室交界性心律 心室自主心律 传导阻滞 房室传导阻滞 心室内传导阻滞,心律失常的发生机制,1.冲动形

3、成的异常,2.冲动的传导异常,心律失常的诊断,1.病史 2.体征：s1、s4 3.ECG 4.Holter,心律失常的诊断,5.Xray 6.超声 窦房结功能测定 7.心脏电生理检查 希氏束图 心脏起博刺激术 8.心室晚电位（late ventricular potential）,常见心律失常,窦性心律失常,什么是窦性心律： 1.心率60100次/分 2. PI， PII , avF直立 ；PavR倒置 3. PR 间期0.12”,窦性心律失常,正常心电图,窦 缓,窦 速,窦性心率不齐,窦性停博（sinus arrest）,病因：1、窦房结功能低下 2、药物（洋地黄，奎尼丁等） 3、迷走张力

4、表现：1、长pp与窦pp之间无倍数关系 2、可出现逸搏或逸搏心律 3、头晕，昏厥 Adamsstokes征,窦性停搏,窦房阻滞（sinus atrial block）,窦房结产生冲动：部分或全部不能到达心房，引起心 房和心室停博。,病 因： 心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物（洋地 黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾）,表 现： 只有II度才能在ECG表现 1.长pp是窦性pp的倍数，或出现文氏现象 2.PP进行性缩短，直至出现长pp间期（该pp 间期短于基本pp间期2倍） 3.约2/3的病人伴有快速心律失常 4.头昏，晕厥,窦房传导阻滞,病态综合征：,概念： 由窦房结或周围组织的器质性病变导致功

5、能障 碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合 病征。 特征： 心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心 动过缓心动过速综合征（bradycardia tachycardia syndrome）,概念和特征,病态综合征：,特发性 器质性心脏病 药物 电解质紊乱 手术损伤,病因,病态综合征：, 病程缓慢(510年),脏器供血不足为主要表现，头昏, 乏力失眠，记忆力下降，严重者致AdamsStokes 综合征 ECG：严重窦缓，窦性停博，窦房阻滞，慢快综 合征，慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律,持久， 慢性房室交界区逸博心律.,表现,病态综合征：,Atropine试验 12mg iv,检查,注前：

6、 注后：1，2，3，4，5，10，15，20 观察ECG： HR90次/分为阴性 HR90次/分为阳性, 出现交界区逸博心律为阳性。,窦房结功能测定,心房调博试验,心脏固有心率：Atropine 2mg+ 心得安 5mg iv 注射后：3，5，10，30分钟分别测心率 最高值 称为固有心率 正常平均:10111次/分,病窦多为 81次/分,窦房结恢复时间2秒（或校正后窦房结 恢复时间450ms） 窦房结传导时间120ms 均为正常, HOTER,病态综合征：,禁用减慢心率药物 心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素 症状严重者人工心脏起博器,治疗,病窦综合征：,早 搏：,分类,早 搏：,病因和发病机

7、理,病因： 器质性心脏病、电解质紊乱、药物 正常人：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。 发病机理： 主动性异位心律失常 1.折返现象 2.异位起搏点自律性增高,早 搏：,临床表现,一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，可有s1增强。,房 早,交界性早搏,室 早,早 搏：,关于早搏的分类,o 级 无室早 级 偶尔单个出现（1次/分 或 30次/h） 级 多源性室早 级 A . 反复、多发、成对 B . 室性阵发 级 RonT（T波峰前30mS为心室易颤期）,阵发性心动过速 ：,病因,室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。 2.亦可见于器质性心脏病。 室 性：多为器质性心脏

8、病，药物中毒，电解质紊乱。,阵发性心动过速 ：,临床表现,室上性 室性 发作 突 发 突 发 心率 150-250次/分 140-200次/分 QRS 0.12 ST-T 继发性改变 继发性改变 心律 绝对规则 可整齐或相对不齐 症状 乏力，头晕 严重，呼吸困难，休克,阵发性心动过速 ：,鉴别点,室上性阵速伴差传与室速 1.心动过速开始有无P波. 2.房室分离（室速常见）. 3.心室夺获是诊断室速的有力证据. 4.室性融合波提示室性心动过速. 5.QRS形态：0.14电轴左偏V1单向或双向. 6.对兴奋迷走神经的反应，室上速敏感，室速不敏感.,室上速,室 速,尖端扭转型室速,扑动 .颤动：,房

9、 扑: 250-350 次/ 分 房 颤: 350-600 次/ 分 阵 发: 时发时止 慢 性: 持续不止达数月 室 扑: ventricular flutter 室 颤: ventricular fibrillation 对血流动力学的影响等于心室停搏,房 扑：,房 颤,室 扑,室 颤,扑动 .颤动：,病因,房 性: 最常见: 风心，Ms 其次: 冠心病 多见: 高心病，甲心，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。 室 性: 临终前，急性心梗，严重低钾。,扑动 .颤动：,临床表现,1. 心室率快时有心悸， 胸闷， 恐慌。 2. 听诊有三个不一致。 3. 易引起血栓脱落栓塞。 房 扑 房 颤 P 波 消

10、失，F波取代 消失，f波取代 房 率 250-350 350-600 R-R传导 2:1-4:1 QRS间距不规则， 电压高低不一 室 扑：规则宽大心室波，150-250次/分 室 颤：完全不规则的波，150-500次/分,房室传导阻滞：,阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左右束支 病 因：迷走，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜 病，先心病，药 物。 表 现： 第 一 度：S1，P-R延长。 第 二 度：心搏脱漏，S1强弱不一。 第 三 度：节律点高室率快，40-60次/分， 节律点低室率慢，40以下易导致Adamsstoke综合征,房室传导阻滞：,房室传导阻滞：,房室传导阻滞：,房室传导阻滞：,

11、室 内 阻 滞：,病 因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如 CRBBB。 表 现：CRBBBS1，S2宽分裂 CLBBBS1，S2逆分裂 W.P.W (preexatation syndrone) Kent 束 James纤维 Mahaim 纤维 ECG:P-R 缩短，QRS0.11,波， 继发性 ST-T改变。 A 型： V1-V6 主波向上 B 型： V1主波向下，V6主波向上,完全性左束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,心律失常的治疗:,抗心律失常药物分类,心律失常的治疗:,抗心律失常药物分类,心律失常的治疗:,各类心律失常的治疗,心律失常的治疗:,各类心律失常的治疗,心律失常的治疗

12、:,各类心律失常的治疗,心律失常的治疗:,联 合 用 药,顽固房颤：洋地黄+维拉帕米 or 胺碘酮阻滞剂 顽固室早：慢心律+阻滞剂 乙胺碘呋酮+慢心律 顽固室速：利多卡因+溴苄胺 乙胺碘呋酮+洋地黄 禁 用：阻滞剂维拉帕米,房颤的治疗:,.急性心房颤动,治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率 洋地黄、阻剂或钙通道阻滞剂 心衰、底血压禁用阻剂及维拉帕米 预激伴房颤禁用洋地黄及阻剂 药物复律：A（奎尼丁）、C（普罗帕酮）、 类（乙胺碘呋酮） 电复律,房颤的治疗:,.慢性心房颤动,阵发性：急性发作处理如上述 持续性：减慢心房率+注意血栓栓塞的预防 复律治疗：复律前3周华法令，复律后继续治疗 3-4周，

13、注意凝血酶原国际标准化比 值（INR）维持2.0-3.0 复律药物：普鲁帕酮 索他洛尔 乙胺碘呋酮 永久性房颤： 控制过快的心室率 ：地高辛、阻剂、 钙拮抗剂,电复律,抗心律失常药物的合理应用,1.首先注意基础心脏病的治疗以及病因和诱因的纠正； 2.注意掌握抗心律失常药物的适应征，并非所有的心律失常 均需应用抗心律失常药物，众多无明显预后意义的心律失 常一般不需要抗心律失常药物治疗； 3.注意抗心律失常药物的不良反应，包括对心功能的影响， 致心律失常作用和对全身其他脏器与系统的不良作用。,心律失常的介入治疗和手术治疗,心脏电复律 心脏起搏治疗 导管射频消融治疗快速性心律失常 快速性心律失常的外

14、科治疗,心脏电复律:,电除颤与电复律的机制,将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。电复律不同于电除颤，放电时需要和心电图R波同步，以避开心室的易损期。,心脏电复律:,电复律与电除颤的种类,一、交流和直流电除颤 适于进行电转复和电除颤。 二、体外与体内电复律和电除颤 常用于心脏手术或急症开 胸抢救的患者，可反复应用，电能常为20-30J，一般不超过70J。非手术情况下，大多采用经胸壁除颤、复律。,心脏电复律:,电复律与电除颤的种类,三、同步电复律与非同步电除颤 直流电同步电复律：主要用于除心室颤动以外的快 速型心律失常。

15、 直流电非同步电除颤：临床上用于心室颤动。于任 何时间放电。 四、经食管内低能量电复律 这种技术由于避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，故 所需电能较小(20-60J)，患者不需要麻醉即可耐受，同 时皮肤烧伤亦可避免。有望成为一种有前途的处理快速 性心律失常的新方法。,心脏电复律:,电复律与电除颤的种类,五、经静脉电极导管心脏内电复律 主要适用于心内电心理检查中发生的房颤。 六、植入式心脏复律除颤器 已取代了是期开胸置放心外膜除颤电极。同时具备抗心动过缓起搏(pacing)、抗心动过速起搏和低能电转复(cardiovertion)以高能电除颤(defibrillation)三种功能。,心脏电复律,

16、适应征： 1、恶性室性心律失常 药物治疗后不能很快纠正，伴血流动力学严重受累， 应立即采用同步电复律。 心室颤动发生1-3分钟内有效电除颤，间隔时间越短， 除颤成功率越高。,心脏电复律,2、心房颤动 符合下列条件者可考虑电转复： 心房颤动病史1年者，既入窦性心率不低于60次/分； 心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者； 心房颤动伴心室率较快，且药物控制不佳者； 原发病已得到控制，心房颤动仍持续存在者。,心脏电复律,3、心房扑动 4、室上性心动过速 并发症包括： 诱发各种心律失常，出现急性肺水肿、低血压、体循环 栓塞和肺动脉栓塞，血清心肌酶增高以及皮肤烧伤等。,心脏起搏治疗,适应证： 伴有

17、临床症状的完全或高度房室传导阻滞； 束支-分支水平阻滞，间歇发生二度型房室传导阻滞； 窦房结功能障碍，有明确的临床症状； 病窦综合征或房室传导阻滞； 由于颈动脉过敏引起的心率减慢； 有窦房结功能障碍及/或房室传导阻滞的患者，必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。,导管射频消融治疗快速性心律失常,预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率； 房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无 器质性心脏病证据的室性心动过速(特发性室速)呈反复发 作性。 发作频繁、心室率不易控制的房扑； 不适当窦速合并心动过速心肌病； 发作频繁和/或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。,适应证：,快速性心律失常的外科治疗,治疗方法包括室壁瘤切除术、冠状动脉旁路移植术和矫正瓣膜关闭不全或狭窄的手术，左颈胸交感神经切断术等。,心律失常的作业,1.阵速（室上性）与室性阵速地区别？ 2.抗心律失常药物的分类，及各类举例12种常用 药物？ 3.房颤的治疗？,起搏器图片,射频消融,射频消融仪,