《心力衰是竭 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰是竭 PPT课件.ppt（88页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、1,心力衰竭,Heart Failure,2,心脏的血液循环,3,当心力衰竭发生时,当心力衰竭发生时,4,当心力衰竭发生时,5,心力衰竭的概念,各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。 在静脉回流量充足的前提下，心脏的收缩和/或舒张功能下降，引起心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，组织器官灌注不足，同时出现肺循环和/或体循环淤血的临床病理生理综合征。,6,心力衰竭的危害,心力衰竭,死亡,心律失常,生活质量降低,影响器官功能,症 状,死亡,住院增加,7,泵衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%,死亡率及死亡原因,心衰诊断2年后死亡率 男性40%，女性35%,心衰诊断6年后死亡率 男性85
2、%，女性70%,心衰病人年死亡率 NYHA II-III级 10-25% NYHA VI级 40-50%,8,流行病学,65岁以上老年人 7.4%,心衰人群发病率 1.5-2%,9,主要内容,总论 慢性心力衰竭 急性左心衰竭 舒张性心力衰竭,总 论,基本病因 诱因 病理生理机制 分类 心功能分级,11,基 本 病 因,收缩性,前负荷,后负荷,每搏输出量,心输出量,12,基本病因,原发性心肌损害,心脏负荷过重,缺血、坏死 心肌炎和心肌病 代谢障碍,前负荷、后负荷增加,13,诱 因,感染：呼吸道感染-最常见 心律失常 心脏负荷增加 合并其他疾病 电解质紊乱与酸碱平衡失调 药物,14,第一阶段（解剖
3、学阶段）-20世纪70年代以前 第二阶段（血流动力学阶段）-20世纪70年代至90年代 第三阶段（神经体液阶段）-20世纪90年代以后 第四阶段（分子生物学阶段？）-未来 -基因在心衰中的改变 -基因治疗？心肌细胞移植?,心衰理论和实践的发展,15,病理生理机制,正常,心力衰竭,Frank-Staling 机制,16,心力衰竭发生机制,神经内分泌激活,高血压,心肌梗塞,血流动力学负荷过重,神经内分泌激活,心肌细胞 坏死,心肌细胞 肥厚,心肌间质 纤维化,冠状动脉 增厚,毛细血管 生长不足,心肌重塑进展、心力衰竭,心功能受损、心肌缺血、心律失常,高血压,心肌梗塞,血流动力学负荷过重,神经内分泌激
4、活,17,神经内分泌系统活性增强,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）,体液因子变化,18,交感神经系统与心力衰竭,19,RAS系统与心力衰竭,心脏组织及细胞重塑,肾素,AngI,AngII,血管紧张素原,ACE,20,体液因子与心力衰竭,水钠潴留,外周血管收缩 后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,内皮素 (ET),扩张血管 排钠增加 后负荷降低 拮抗血管紧张素,心功能改善,心功能失代偿,水钠潴留,外周血管收缩 后负荷增加,心肌细胞肥大增生,心脏重塑,脑钠肽,心功能失代偿,水钠潴留,心肌细胞肥大增生,心肌细胞肥大增生,21,心室重塑与心力衰竭,表现为： 心脏几何形状改变 心室肌
5、反应性肥大和扩大,是心力衰竭的基本机制,概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结 构、功能和表型的变化。 包括心肌细胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白质 的再表达，细胞外基质和组成的变化。,22,EF降低和左心室重塑之间的关系,SV 100 EF 60%,SV 100 EF 40%,SV 100 EF 25%,SV: 收缩期容量; EF: 射血分数,23,慢性心力衰竭各个阶段的演变,24,I级 活动量不受限制,II级 活动量轻度限制,III级 活动量明显受限 但休息时无症状,IV级 不能从事体力活动 休息时即有症状,心功能分级,NYHA,25,心衰的分类,急性心力衰竭,慢性心力衰竭,左心衰竭,
6、右心衰竭,全心衰竭,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,26,从心衰机制上分类,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,慢性心力衰竭,Chronic Heart Failure(CHF),分类 左心衰竭 右心衰竭 治疗,28,左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭,CHF的分类,29,肺淤血,心排出量减低 组织器官灌注不足,左心衰竭,30,左心衰竭临床表现,咳嗽、咯痰-白色浆液性泡沫样痰 咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂） 头晕、乏力、倦怠、心慌 少尿及肾功损害,呼吸困难,劳力性呼吸困难最早 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿,31,左心衰竭体征,心脏体征-基础心脏病体征 心脏扩大、 心率增快、交替
7、脉、 心尖区舒张期奔马律,肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）,中枢性紫绀,32,辅助检查,胸部正侧位片 超声心动图 血流动力学测定 心电图,33,胸部X线片-心脏扩大,34,胸部X线片-肺淤血,35,超声心动图（UCG）,评价心功能 心脏扩大：左房和/或左室或全心扩大 收缩功能下降：EF 1.2）,36,37,血流动力学监测 中心静脉压（CVP） 左心房压（LAP） 肺动脉压（PA） 肺动脉楔压（PAWP） 动脉血压（ABP）,38,球囊漂浮导管 （Swan-Ganz catheter）,39,左心衰竭诊断及鉴别诊断,诊断： 症状-呼吸困难 体征-双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查-左心扩大、
8、肺淤血,鉴别诊断： 支气管哮喘-氨茶碱、吗啡 支气管炎、肺炎,40,右心衰竭临床表现,消化道症状-消化道淤血 食欲不振 恶心、呕吐 腹胀 肝区胀痛,体循环淤血,劳力性呼吸困难,41,右心衰竭体征,水 肿-下肢下垂性、对称性、压陷性浮肿 最早出现-踝部水肿 胸腔积液、腹腔积液、心包积液,42,颈静脉征-颈静脉怒张、颈静脉搏动增强 肝颈静脉反流征阳性,43,肝脏肿大、压痛、心源性肝硬化,周围性紫绀,心脏性恶液质,44,右心衰竭诊断,诊断：体循环淤血体征+右心扩大 体循环淤血体征 水肿 颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性 肝脏肿大伴压痛 心源性肝硬化,45,右心衰竭的鉴别诊断, 心包积液 缩
9、窄性心包炎 肝硬化腹水,46,治疗目的及原则,抑制神经-内分泌系统激活,病因治疗 ,减轻心脏负荷,增加心肌收缩力,治疗目的 延缓左室重塑 提高生活质量 减少并发症 降低死亡率,47,病因治疗,基础心脏病的治疗 去除诱发因素,48,减轻心脏负荷的治疗,休息 限盐-6g/天 利尿剂 血管扩张剂,49,利尿剂,排水排钠、减轻水肿， 缓解淤血症状,保钾利尿剂（安体舒通） （氨苯喋啶）,噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）,袢利尿剂（速尿）,50,利尿剂应用注意事项,利尿剂副作用 水及电解质紊乱 影响血脂和血糖代谢 抑制尿酸排泄,51,血管扩张剂,适应证 原发性心肌损害 瓣膜返流性心脏病,禁忌证 血容量不足 低血压
10、 肾功能衰竭 左室流出道、流入道梗阻,种类,硝酸酯类,硝普钠,ACE-I,52,增强心肌收缩力药物,洋地黄制剂 地高辛 西地兰,非洋地黄类制剂 肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂 米力农,53,洋地黄类药物,【作用机理】 正性肌力作用 -抑制Na-K-ATP酶 电生理作用 兴奋迷走神经作用,54,洋地黄类药物,【适应症】 各种原因的收缩性心力衰竭 快速性室上性心律失常 -房颤、房扑、室上速,55,洋地黄类药物应用禁忌证,以上的房室传导阻滞 病态窦房结综合征 肥厚型梗阻性心肌病 单纯的二尖瓣狭窄窦性心律者 AMI最初24小时内 预激综合征伴房颤、房扑 洋地黄中毒与过敏,5
11、6,洋地黄中毒,心律失常 心力衰竭加重 快速性心律失常 室性早搏二联律 房速伴2：1传导阻滞 非阵发性交界区性心动过速 房颤伴以上的房室传导阻滞 缓慢性心律失常： 以上的房室传导阻滞,心脏表现,57,洋地黄中毒的心电图表现,58,洋地黄中毒的心脏外表现,胃肠道反应 恶心、呕吐 视觉变化 黄绿色视 神经系统变化 头痛、头晕、失眠、嗜睡 测定血药浓度,59,洋地黄中毒的处理,停用洋地黄类药物+排钾利尿剂 控制心律失常 快速性心律失常处理 补钾 利多卡因 苯妥英钠 普鲁卡因酰胺 地高辛抗体 一般禁用电除颤,缓慢性心律失常处理 补钾（低浓度） 阿托品 异丙基肾上腺素,60,CHF现代治疗拮抗神经内分泌
12、系统,受体阻滞剂 ACEI或ARB 醛固酮拮抗剂,-改善生存率，降低病死率!,61,受体阻滞剂在心衰中的应用,拮抗过代偿交感儿茶酚胺系统， 减少儿茶酚胺的释放 间接抑制RAS系统 改善心脏重构、保护心肌细胞 一定的抗心律失常作用 卡维地洛有扩血管和抗氧化的作用,62,受体阻滞剂在心衰中的应用,63,心脏重塑,心脏交感神经兴奋,1受体 2受体 1受体,美托洛尔(倍它乐克) 比索洛尔（康可),心得安,卡维地洛(达力全),受体阻滞剂的分类,64,受体阻滞剂在心衰中的应用,注意事项 小剂量开始逐渐增量 不可突然停药 影响血脂和血糖代谢 重度水肿不可应用,禁忌证 支气管哮喘 心动过缓 二度以上房室传导阻
13、滞 病窦,慎用 瓣膜病、先天性心脏病等 以血流动力学紊乱为主的心力衰竭,适应证 高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）,65,CHF现代药物治疗-ACEI或ARB,作用机制 改善心室及血管重构 抑制交感神经兴奋性 抑制醛固酮产生 扩张小动脉、 减轻心脏负荷,缓激肽失活,靶器官,66,CHF现代药物治疗-ACEI或ARB,副作用 咳嗽-干咳（换用ARB） 低血压、肾功能一过性恶化、高钾 禁忌证 低血压 无尿性肾功能衰竭（血肌酐225） 血钾5.5mmol/l 双侧肾动脉狭窄 妊娠哺乳期妇女,67,现代药物治疗3-醛固酮拮抗剂,改善心脏及血管重构 明显延
14、长患者寿命 用法： 螺内酯（安体舒通） 20mg 每日1-2次口服,68,终末期心力衰竭的现代治疗,心脏的再同步化治疗（CRT） 植入式除颤复律起搏器(ICD） 主动脉内球囊反搏（IABP） 人工辅助循环 左心室部分切除术(左心室减容术) 心脏移植,69,心脏的再同步化治疗（CRT） -双心室起搏、三腔起搏,70,植入式除颤复律起搏器(ICD）,预防心脏猝死,71,主动脉内球囊反搏（IABP）,72,人工辅助循环-埋藏式左心辅助泵,73,左心室部分切除术,Per-operation,post-operation,74,心脏移植 -终末期心衰唯一有效的方法,急性左心衰竭,Acute left h
15、eart failure,病因 临床表现 分级 治疗,76,急性左心衰竭的病因,急性弥漫性心肌损害 急性机械性阻塞 急性容量负荷过重 急性心室舒张受限,77,肺水肿,78,肺水肿,79,急性左心衰竭的临床表现,严重的呼吸困难、端坐呼吸 面色灰白、口唇青紫、大汗淋漓、极度烦燥不安 粉红色泡沫样痰 心尖部舒张期奔马律 两肺布满湿罗音、哮鸣音 血压下降、心源性休克,80,急性左心衰竭的治疗,半卧位、坐位 高流量、高浓度酒精消泡沫吸氧 镇静 吗啡 5-10 mg 静注 快速利尿 + 强心剂 + 血管扩张剂 速尿iv 西地兰iv 硝普钠ivgtt 解除支气管痉挛 氨茶碱,舒张性心力衰竭,Diastlic
16、 heart failure,病因 发病机制 临床特点 治疗,82,引起心脏舒张功能障碍的因素,心包因素： 间质浸润性改变： 心内膜因素： 心肌因素：肥厚、缺血、心脏老化、间质增生等 肥厚型心肌病、高血压性心脏病、 冠心病、糖尿病心肌病、主动脉瓣狭 窄、衰老等,83,舒张功能障碍的机制,主动舒张功能障碍,被动舒张功能障碍,心室肥厚,心室肌的顺应性减低 心室充盈障碍,左室舒张末压增高,心肌缺血,能量供应不足 主动舒张功能受损,肺淤血 肺循环高压,呼吸困难,84,舒张性心力衰竭的临床特点,占心力衰竭30-50%，多见于老年人 主要临床表现为： 劳力性呼吸困难、运动耐量下降 超声心动图： 左房扩大，
17、左室内经正常 相对室壁厚度增加（IVSLVPW厚度LVED内径 0.45 ） 多普勒超声示二尖瓣跨瓣血流 A峰 E峰 射血分数50%,85,舒张性心力衰竭的治疗,去除病因与诱因 控制血压、改善心肌缺血、控制心律失常 逆转心肌肥厚、改善舒张功能 ACE-I - 受体阻滞剂 钙拮抗剂 减轻肺淤血 硝酸酯类 利尿剂,一般禁用正性肌力药物,86,小 结,病因 诱因 心功能分级 临床表现: 左心衰-呼吸困难+肺淤血+左心扩大 右心衰-体循环淤血症 治疗原则 药物应用 洋地黄中毒 急性左心衰竭的临床表现及抢救治疗 舒张性心力衰竭的诊断及治疗,87,思考题,左心衰竭的病人为何可以出现大咯血？如何治疗？ 心力衰竭现代药物治疗的优势是什么？ 有哪些方法？,88,No pains, No gains.,