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1、,急性心肌梗死与缺血后适应,南昌大学第二附属医院 心血管内科 龚韧,急性心肌梗死后心衰,1955年，Sewell结扎狗冠状动脉后，如突然解除结扎，恢复血流，动物室颤而死亡,1966年，Jennings第一次提出心肌再灌注损伤的概念，证实再灌注会引起心肌超微结构不可逆坏死，包括爆发性水肿、组织结构崩解、收缩带形成和线粒体内磷酸钙颗粒形成,在心肌缺血恢复血流后，缺血心肌的损伤反而加重,历 史,认识就从这简单的现象开始,1967年，Bulkley和Hutchins发现冠脉搭桥血管再通后的病人发生心肌细胞反常性坏死 1968年，Ames率先报道脑缺血-再灌注损伤,以后陆续有其它器官缺血-再灌注损伤报道
2、 1972年,Flore研究肾缺血-再灌注损伤 1978年,Modry报道了肺再灌注综合征 1981年，Greenberg等证实猫小肠缺血3小时后再灌注时，粘膜损伤更严重 以上说明再灌注损伤几乎可在每一种组织器官发生,缺血-再灌注损伤的发生机制,自由基的作用 钙超载 白细胞的作用,心肌缺血预适应,心肌缺血预适应,实验动物：犬 对照组N=7 预适应组N=5 观察指标：心肌梗死面积（免疫组化）,5min,心肌缺血预适应,缺血后适应,缺血预适应临床应用可能性小,缺血后适应,实验动物：犬 对照组N=10 预适应组N=9 后适应组N=10 观察指标：心肌梗死面积，组织水肿、中性粒细胞聚集 内皮细胞功能（
3、P-selectin 表达）,30s,缺血后适应,缺血后适应,患者数据,前瞻性、多中心、随机对照、开放标签 法国4家医学中心 入选33名患者（女性6名 男性27名）,缺血后适应,支架植入-球囊充气1min-球囊放气1min（4次） 球囊压力 4-6atm,缺血后适应,入选标准： 18岁 确诊STEMI 接受PTCA 剔除标准： 心源性休克 既往急性心肌梗死病史 侧枝循环建立（rentrope 1级） TIMI血流不能恢复2-3级,缺血后适应,Post-Cond成功标准： 球囊释放 TIMI血流0级 球囊放气 TIMI血流2级 检测指标： 肌酸激酶（CK）释放量：用于衡量心肌梗死面积 ST段改变
4、 心肌染色分级：blush grade,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,单中心、前瞻性、随机对照研究 118名STEMI患者入选,缺血后适应,球囊充气30S-球囊放气30S-支架植入（4次） 球囊压力 4-6atm 3月后行心脏MRI，测量心肌梗死面积,stenting,Ballon inflate,缺血后适应,入选标准： 18岁的STEMI患者（发病12h内，为贴合临床实际，未排除发病6h以上及侧枝循环建立患者） 排除标准： 多支病变 心源性休克 完全性左束支传导阻滞 既往心肌梗死病史 冠脉搭桥史 严重肝肾功能不全 支架内血栓形成,缺血后适应,一级终点： 3月后行心脏MRI，
5、测量心肌梗死面积 二级终点： 肌钙蛋白 NYHA心功能分级 3月后心绞痛CCS分级 死亡等,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,单中心、前瞻性、随机对照、开放标签研究 79名STEMI患者入选,缺血后适应,球囊充气30S-球囊放气30S-支架植入（4次） 球囊压力 4-6atm,Ballon inflate,stenting,缺血后适应,缺血后适应,入选标准： 18岁的STEMI患者，适合接受PCI治疗 排除标准： 罪犯血管TIMI血流2级 既往心肌梗死病史 存在侧枝循环（rentrope 1级） 心源性休克、机械并发症 多支血管病变,缺血后适应,一级终点：PCI 1周后心脏MRI
6、测量的心肌梗死面积及心肌挽救指数 二级终点：PCI 6月后心脏MRI测量的的心肌梗死面积，PCI 1周及6月后心脏彩超测量的LVEF，入院当时心肌损伤标记物的峰值,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,矛盾的结果，原因？ 1.球囊开启-释放间隔：1min VS 30s 2.是否剔除缺血时间6h患者 3.支架植入比例:58% VS 83% VS 100% 4.糖尿病患者比例：20.25% VS 17% VS 7%,缺血后适应,多中心、随机对照、前瞻性研究 1234名STEMI患者入选 随访38个月,缺血后适应,球囊充气30S-球囊放气30S-支架植入（4次） 球囊压力 4-8atm 3
7、月后行心脏MRI，测量心肌梗死面积,Ballon inflate,stenting,缺血后适应,缺血后适应,入选标准：18岁STEMI患者，起病时间12h 剔除标准： 孕妇 不能耐受阿司匹林、P2Y12受体抑制剂、肝素、造影剂 心源性休克、意识不清醒者 不能接受PCI 支架内血栓 出血高风险,缺血后适应,一级终点：全因死亡，心衰导致再入院 二级终点：心电图ST段回落、室壁动度指数（彩超）、心肌拯救指数（MRI）、心肌梗死面积（MRI）、LVEF（彩超及MRI）,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,缺血后适应,CMR results,缺血后适应,CMR results in subgroup,结论,2016年ACC会议，DANAMI-3iPOST结果发布： 缺血后处理对接受直接PCI的STEMI患者无益,THE END,谢谢,