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1、单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 心肺复苏术 n常州市第二人民医院急诊科&ICU n刘文明 你看到的是充满激情与活力的生命 电脑怎么死机了？ 心脏的特性 n心脏的三个电生理特性： 兴奋性 自律性 传导性 n心脏的机械物理特性 收缩性 节律性收缩；不会强直收缩 心脏的主导心律 n窦性心律 60160 次/分 维持稳定血压 n房性心律 50左右 次/分 n交界心律 50左右 次/分 n室性心律 2040 次/分 勉强维持稳定血压勉强维持稳定血压 不能维持稳定血压不能维持稳定血压 心律失常让我欢喜让我忧 n如果把心脏看做是个团队（team work） 那么窦房结就
2、是这个团队的领导班子 n心房和房室结就是中层干部 n心室肌肉细胞是群众 n如果形象的说心律失常更像是底层群众挑 战领导权威，严重的心律失常则是心脏内 部的一种很危险的颠覆和篡权行为 n心律失常是心脏自保的信号,也是利弊并存 的心脏行为 机体主要脏器对CA后缺血无氧的耐受力 n大脑4-6min n小脑10-15min n延髓20-25min n交感神经节45-60min n心肌和肾小管30min n肝细胞1-2h n肺组织2h 缺血无氧时细胞损伤进程 n标准复苏法维持正常血供25-30%，大多 组织器官 获得接近正常ATP，CPR有望成功 。 n不标准复苏法维持正常血供15-25%， ATP供应
3、不足，组织器官损伤。 n不标准复苏法维持正常血供10%以下（ 涓细血流），ATP耗竭，代谢停顿，“缺血性 冻结”，不可逆组织器官损伤。 缺血再灌注损伤及SIRS n目前认为SCD（或者CA）经过CPR到自主循 环恢复(ROSC)是I/R过程 nNegovsky等认为ROSC后机体反应是个类似 SIRS的过程,其严重程度取决于最初缺血缺氧 程度 n不标准的CPR(N-CPR)加重I/R损伤 心力衰竭和心律失常状态的心脏 心脏以外疾病也能导致心脏骤停 n胰腺炎 n胆囊炎 n腮腺炎 n中毒 n电击伤 n 国外CPR培训与公共场所的除颤器 Time is life CA的临床表现 n前驱期：原发病加重
4、表现，无特异性。 n发病期（心脏终末事件期） ：心悸、胸闷、 头晕、呼吸困难 n心脏骤停期： 阿斯综合征等一系列表现； 心电特点：室颤；室停；电机械分离 n生物学死亡期： 诊断和鉴别诊断 n诊断：1、意识丧失。2、呼吸消失或濒死呼吸 n鉴别：各种原因的昏迷、抽搐、癫痫； n注意的问题：不可将心音有无，瞳孔散大与否 作为诊断依据。防止假阳性和假阴性判断。 n院内监护条件下心电监护有意义，结合呼吸容 易判断，一般不会错判！须排除电-机械分离 和导线脱落 非专业人员判断心脏骤停 n意识丧失 n简化的呼吸判断（已从流程中去除“看、听 和感觉呼吸” ） n不要求判断大动脉搏动 针对所有施救者的主要问题
5、2010 指南继续强调实施高质量心肺复苏： n按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大 约” 100 次） n成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度 至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米， 儿童大约为 5 厘米）。请注意，不再使用 5 厘米的 成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较美 国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南早期版本中 指定的深度更深。 n保证每次按压后胸部回弹 n尽可能减少胸外按压的中断 n避免过度通气 从 A-B-C 更改为 C-A-B n2010 指南建议将成人、儿童和婴儿（不包括新 生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、 人
6、工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、 开放气道、人工呼吸）。 n心肺复苏程序的更改将导致曾学习过心肺复苏的人 员重新进行培训，但参与制定2010 指南的相关 专家一致认为付出努力是值得的。 美国心脏协会心血管急救生存链 儿科判断 n 不再强调由医务人员进行脉搏检查； 更多证据表明医务人员并不能快速且可 靠地确定是否有脉搏 n对于无反应且不呼吸的儿童，如果在 10 秒内未检测到脉搏，则医务人员应 开始实施心肺复苏 2010（新增）： n旁观者未经过心肺复苏培训， Hands-Only（单纯胸外按压） AED 到达 按照急救调度的指示操作 有人接管 n经过培训的非专业施救者应至少为心脏
7、骤停患者进行胸 外按压 n经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照 30 次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。直 至 AED 到达且可供使用， 或者急救人员已接管患者 2005（旧）： n2005 指南，未给出面向未经培训或经过培训的施救 者的不同建议，但建议调度员指导未经过培训的旁观者 进行单纯胸外按压 n2005 指南注明，如果施救者不愿或无法提供通气， 则施救者应进行单纯胸外按压 针对医务人员的改进 n调度员应指导未经培训的非专业施 救者为心脏骤停的成人进行单纯胸 外按压心肺复苏 针对医务人员的改进 n医务人员在检查反应时应该快速检查是否没 有呼吸或不能正常呼吸（即，
8、无呼吸或仅仅 是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并 找到 AED（或由其他人员寻找） n医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如 果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺 复苏并使用 AED（如果有的话） 针对医务人员的改进 n简化呼吸判断：已从流程中去除“看、听和感 觉呼吸” n进一步强调进行高质量的心肺复苏 （包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹 ，尽可能减少按压中断并避免过度通气） n从 30 次按压而不是 2 次通气开始心肺复苏 ， 可以缩短开始第一次按压的延误时间 针对医务人员的改进 n按压速率从每分钟大约 100 次修改为每分钟 至少 100 次 n成人
9、的按压幅度略有增加，从以前建议的大约 4 至 5 厘米增加到至少约 5 厘米（2.0吋）。 Team work 的作用：进一步强调团队形 式给予心肺复苏 n2010（新）：在通气之前开始胸外按压 n2005（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道 开始，检查是否可正常呼吸、然后进行 2 次人 工呼吸后进行 30 次胸外按压，之后再进行 2 次呼吸 心肺复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C 胸外按压速率：每分钟至少 100 次 2010（新）：非专业施救者和医务人员 以每分钟至少 100 次按压的速率进行胸 外按压较为合理 2005（旧）：以每分钟大约 100 次的 速率按压 清理气道，保证呼吸
10、通畅 打开气道仰头抬下颏 胸外按压幅度 n2010（新）：应将成人胸骨按下至少 5 厘米 2005（旧）：应将成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米 BLS变化强调团队作用 n2010（新）：强调团队的参与，由不同的施 救者同时完成多个操作。例如，一名施救者启 动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第 三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行 人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器 。 2005（旧）：基础生命支持步骤包括一系列连 续的评估和操作。流程图的作用是通过合理、 准确的方式展示各个步骤，以便每位施救者学 习、记忆和执行。 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 3
11、838 电复律复习 电复律原理和目的 电生理原理 （根据心脏电生理特性发明了除颤器、起搏器和 ICD） n超速抑制 n抢先占领 应用目的 n治疗需要：终结病因去除后的心律失常 n急救需要：心跳骤停急救 终结严重恶性心律失常 电复律(电除颤)适应征 n危及生命的严重心律失常：如心跳骤停 n药物不能转复的长期快速心律失常:如快 速房颤、室性心动过速等 n狭义的电复律就是电除颤:专门针对室性 扑动和室颤(心跳骤停) 禁忌症 n基础疾病严重不稳定或病因未去除：如心衰 或风湿活动 n严重电解质紊乱和酸碱失衡如低血钾 n心室率缓慢：如III度房室传导阻滞，病窦等 n洋地黄中毒伴房颤 n心脏和大血管有新鲜血
12、栓脱落风险 n电复律后不能耐受药物预防复发：如胺碘酮 能量选择（单项波） n房扑：50100 J n房颤：100200 J n室上速：100200 J n室性心动过速：100200 J n心室扑动和心室颤动：200360 J 电复律的并发症 n急性肺水肿 n低血压 n动脉栓塞 n心肌酶升高 n皮肤烧伤 二、电击治疗 主要问题及更改的总结 n在公共场所的生存链系统中结合 AED 使用 n在医院使用 AED 的注意事项 n目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿 使用 AED n发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏 的比较 n1 次电击方案与 3 次电击程序治疗心室颤动的 对比 n双相波和单相
13、波的波形 n第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂 量 的对比 n电极位置 1次电击和3次电击方案 n与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可 显著提高存活率。 n如果 1 次电击不能消除心室颤动，再进行一 次电击的递增优势很小。 n动物研究表明中断胸外按压会产生有害影响 应单次电击、之后立即进行心肺复苏 而不是连续电击以尝试除颤成功 除颤波形和能量级别 n2010（未更改 2005 版内容）：院外和院内研究的 数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止室颤的成功率 相当或更高。 n第一次双相波形电击除颤的最佳能量？ n哪种波形对提高心脏骤停后的RO
14、SC发生率或存活 率更好（单相波或双相波）？ 如果制造商的建议剂量未知，可使用最大剂量除颤 儿童除颤 n2010（已修改原建议值）：儿童患者，尚不确定 最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限 的研究 非常有限。可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作 为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使 用 2 J/kg 的首剂量。 n后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 可以使用更 高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。 n2005（旧）：使用单相波或双相波除颤器为婴儿 和儿童进行除颤的首剂量是 2 J/kg。第二次及后续 的剂量是 4 J/kg。 关于“胸前捶击” n20
15、10（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院 外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以 考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过 速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶 击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。 n2005（旧）：过去未给出建议。 * 研究表明，胸前捶击可以治疗室性心动过速。 但是， 2 组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中 进行胸前捶击不能恢复自主循环。 * 与胸前捶击有关的并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发 成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤 。 除颤的时机问题 除颤的时机问题 除颤的时机问题 ROSC后吸氧策略 n2010（新）：
16、恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋 白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给 氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94% n假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将 吸氧浓度 (FIO2) 调整到需要的最低浓度，以实现 动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组 织内氧过多并确保输送足够的氧 n2005（旧）：未提供有关取消吸氧的具体信息。 n理由：实际上，应尽可能将氧合血红蛋白饱和度 保持在 94% 99% 之间 心脏骤停后低温治疗 n2010（新）：虽然尚没有前瞻性随机儿童低温治疗 试验的已发表结果，但根据成人证据，低温治疗（控 制体温在 32C 至 34C）对于发生有目击者的院外 心室颤动 (
17、VF) 心脏骤停、并且在进行复苏后仍然昏 迷的青少年可能有益 n也可以为在进行心脏骤停复苏后仍然昏迷的婴儿和儿 童进行低温治疗（控制体温在 32C 至 34C）。 n2005（旧）：根据成人和新生儿研究得到的推论， 如果儿童患者在复苏后仍然昏迷，可考虑低温疗法（ 控制体温在 32C - 34C）12 至 24 小时。 口对口人工呼吸 口对鼻人工吹气 面帐.把面帐放在口和鼻子,面帐中心开口对 准口,人工吹气方法同口对口人工吹气. 口对面罩(头顶位) 用拇指和鱼际置在面罩顶部 口对面罩(头顶位) 把拇指和示指环绕面罩顶部. 口对面罩(侧位法)此法可使复苏者在侧面做单人CPR. 二人用气囊面罩.在头顶的复苏者用拇指和示指环绕面罩边缘使其 密闭,用其余指抬举下颌和伸颈,同时观察胸部抬举.另一复苏者缓 慢挤压气囊(持续2秒钟),使胸部抬举. 谢 谢 ！