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1、心脏康复诊治进展,参照中西医结合I期心脏康复专家共识,心内科,背景,据中国心血管病报告2015显示，我国心血管疾病死亡占城乡居民总死亡原因首位。我国现有心血管病患者2.9亿，即每5个成人中有1人患有心血管疾病，每5例死亡者中就有2例死于心血管病。我们面临的心血管疾病防治任务仍十分艰巨。 共识不仅适用于医疗、卫生、保健等专业人员，对患者及关注健康的公众也有指导意义。我们希望中西医结合期心脏康复专家共识能成为指导我国与心血管疾病防治相关的医务人员临床实践的重要纲领性文件，在克服心血管疾病挑战和进一步提高我国防治水平中发挥更大作用，促进健康中国战略实施。,心脏康复的效益,降低死亡率：心血管死亡率 2
2、6%-31% 总死亡率13%-26% 降低伤残率：再发心梗 急诊入院 28%-56% 提高生活质量：运动耐力20%-50% 提早返回工作岗位,心脏康复的概念,尽可能确保心脏病患者拥有良好的身体、精神，社会生活状态所必须的行动的总和（心脏康复定义WHO）。 以医学整体评估为基础，通过多学科合作，采取综合干预手段，帮助患者培养并保持健康行为，控制心血管病各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，降低心血管发病率和死亡率，延长患者寿命，并提高生存质量。,认识心脏康复,概念上认识：心脏康复是二级预防的重要组成部分，五大处方缺一不可，运动训练是心脏康复取得成效的基石，患者发挥自身的努力很重
3、要。 理念上提升：心脏康复强调整合医疗模式，不局限于指导患者药物或运动或心理或营养，而是将这些内容进行整合，将疾病的管理不局限于某一时间段的疾病，而是从预防、治疗到康复的全程、全面、个体化的一套管理程序。,心脏康复分为三期，即期康复（院内康复期）、期康复（门诊康复期）、期康复（院外长期康复）。 包括九大部分：运动康复、营养支持、呼吸锻炼、疼痛管理、二级预防用药、心理疏导、睡眠管理、戒烟指导、中医药干预管理。,适用人群及相对禁忌症 评估及宣教 介入治疗中的应用建议 外科手术治疗中的应用建议 内科保守治疗中的应用建议 康复处方与指导 注意事项,心脏康复专家共识,适应症,冠心病及支架/搭桥术后 心脏
4、瓣膜置换术后 心力衰竭 心肌病 心律失常 心脏移植术后 大血管及外周血管手术后 先心病等,安静时心率120次/分 安静时呼吸频率30次/分 血氧饱和度（SPO2）90 运动前评估收缩压（SBP）180mmHg或舒张压（DBP）110mmHg 72小时内体重变化1.8kg以上 随机血糖18mmol/L 安静时心电图上可以明确观察到有新的缺血证据,相对禁忌症,不稳定性心绞痛发作时 导致血流动力学不稳定的恶性心律失常 确诊或疑似的假性动脉瘤、动脉夹层术前 感染性休克及脓毒血症 重度瓣膜病变手术前或心肌性心脏病心衰急性期 临床医生认为运动可导致的恶化的神经系统、运动系统疾病或风湿性疾病 患者不愿配合,
5、相对禁忌症,标准病史的评估 运动能力的评估 营养、睡眠、心理、戒烟的评估 呼吸功能、心功能评估,术前/入院评估,疾病的认知 康复对疾病的意义 建立康复理念 手术场景及过程的预知晓 呼吸锻炼 运动康复 疼痛评估 饮食指导 心理适应指导 并发症的监测与指导,宣教,PCI术前 期心脏康复,肌力 呼吸状态 疼痛 睡眠 营养 心理,PCI术后评估,过去8 h内无新发或再发胸痛 心肌损伤标志物水平(肌酸激酶CK-MB和肌钙蛋白)没有进一步升高 无明显心力衰竭失代偿征兆(静息时呼吸困难伴肺部湿性啰音) 过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。,康复运动七步法,呼吸锻炼,疼痛 睡眠 心理 营养 术后药物：抗
6、血小板药物、受体阻滞剂和ACEIARB、他汀类药物、中医药,PCI术后干预,CABG期心脏康复,腹式缩唇呼吸 呼吸训练器 呼吸操 有效咳嗽 拍背体疗 医呼吸导引,肢体运动练习,曲肘,屈膝,翻身,握手,足部背侧曲,抬腿,坐起,坐起转腰,弯腰体屈,坐式八段锦锻炼,太极拳,基本步,站立式八段锦,肌力 呼吸状态 营养、睡眠、心理、戒烟的评估 呼吸功能、心功能评估 疼痛,评估,肌力5级： 抗阻训练：哑铃上举、花生球、踏车等； 有氧运动从510分钟起步，每23日递增20； 练习太极拳9、10基本步510分钟/次，23次/日； 练习站立式八段锦1套/日。,运动方案,肌力在3级至5级范围，无肌肉萎缩： 辅助坐
7、起逐渐过渡到独立坐起、完成弯腰训练； 肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练,包括哑铃上举、花生球； 有氧运动从510分钟起步，每23日递增20； 练习太极拳9、10基本步510分钟/次，23次/日。,运动方案,肌力在3级至5级范围，有明显肌肉萎缩（上臂臂围术前的80）： 肌力训练：从主动运动开始，包括曲肘、抬臂、屈膝、抬腿、握手、足部背侧曲、曲肘、屈膝、抬臂、抬腿，逐渐过渡到抗阻训练,包括哑铃上举、花生球； 有氧运动从510分钟起步，每23日递增20； 练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/日； 练习太极拳9、10基
8、本步（可耐受独立站立者）510分钟/日。,运动方案,肌力3级： 肌肉力量训练（电刺激、免负荷训练）； 协调性训练； 平衡性训练：静态平衡训练、自动态平衡训练及他动态平衡训练； 有氧训练； 练习坐式八段锦锻炼（动作幅度小）1套/日。,运动方案,机械通气的患者 锻炼的强度和频率由患者的血气结果、胸片结果等来决定。 体疗膨肺、呼吸机疗法（肺复张等）； 脱机训练：脱机呼吸锻炼、减容呼吸锻炼； 气管插管患者进行腹式呼吸，气切患者进行腹式缩唇呼吸，每次510分钟，每日23次，锻炼时可适当调节呼吸机参数，推荐在患者自主呼吸的状态下进行。膈肌功能障碍的患者加强呼吸锻炼及辅助呼吸肌的训练，如快吸慢呼、按摩或刺激
9、辅助呼吸肌等。,呼吸锻炼,非机械通气的患者 包括：腹式缩唇呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、体疗仪、拍背、呼吸操 评估合格，排除禁忌症。（具体方法及注意事项同第三部分呼吸锻炼） （3）疼痛：根据评估结果给予干预，包括：心理疗法、自控止痛泵、止痛药物及其他，并可酌情采用中医辨证处方、针灸及手法按摩等方式综合干预。 （4）睡眠、心理干预同第三部分相关干预。 （5）营养：根据营养评估结果对症给予营养干预。,呼吸锻炼,基本的“三联”用药包括 抗血小板药物 受体阻滞剂 硝酸酯类 中医药 其他,术后药物管理,心衰康复建议,血压、脉搏、呼吸频率、体温是否正常 食欲、睡眠等身体状况 胸痛、呼吸困难、心慌、眩晕、疲劳
10、感等自觉症状 尿量的变化 手、足、脸部的浮肿 药物的服用情况,注意事项：运动疗法开始前,左室功能严重低下（LVEF30） 安静时有不安定的室性心律不齐 运动时出现或恶化室性心律不齐 伴随运动出现SBP下降 有过突然休克经历的 合并心衰、室性心律不齐、或心肌梗塞患者 重症冠状动脉病变，及运动诱发的严重缺血（0.2mV以上ST段下移） 各种原因无法自行检测心率的（包括语言交流障碍的）,注意事项：配备心电监护,安静时心率120次/分（包括瞬间上升） 血压不稳定，SBP过度上升（160200mmHg以上），有眩晕、出冷汗、呕吐感等低血压症状 心率紊乱 安静时有胸痛、心悸、全身疲劳、下肢关节疼痛等自觉症
11、状 安静时呼吸急促 肝功能和肾功能指标异常 心脏与胸廓比例值连续增大 少尿或体重增加（72小时1.8kg以上） 全身的疲倦感无法消除 下肢、眼睑的浮肿加重 安全设备无法正常使用（心电图、AED） Borg指数17 患者自觉呼吸困难,注意事项：停止运动治疗,运动中： 未出现胸痛、呼吸困难、心慌等自觉症状 心率120次/分以及相比安静时的增加40次/分 未出现房颤等心律紊乱的症状 未出现0.2mV以上的ST段下移，或显著地ST段上升 未出现SBP30mmHg以上的上升，或20mmHg以上的下降,增加运动内容的标准,心脏与胸廓比例增大 少尿、体重的增加 干咳、痰量增加 全身疲劳，疲倦感无法消失 食欲
12、不振 下肢、眼睑等的浮肿加重 面色不好、表情呆滞 睡眠不足 安静时呼吸紊乱 手指血氧仪无法使用,康复过程中出现以下情况需要引起注意,为了维持生命体征，接受主动脉球囊反搏器（IABP）、经皮心肺辅助法(PCPS)等器械治疗 大剂量使用强心升血压药物（儿茶酚胺制剂）治疗中 拟心源性休克状态,不推荐离床状态,急救流程,患者的转运,患者出现室颤等以就地抢救为主。 病情平稳转运至病区抢救室做进一步处理。 行气管插管等呼吸机辅助患者转至ICU病区。,营养师,康复治疗师,心脏康复团队结构,心脏康复医师,国际心脏康复发展现状,德国、美国、加拿大、瑞士、法国、日本、台湾、香港等 有医保支持，有政府支持 有独立的
13、心脏康复医院或心脏康复科 心血管科将心脏康复作为必要组成部分 有系统的运转体系（病人管理体系） 有足够的场地、设备和工作人员,国内心脏康复发展现状,全国仅有数家医院开展心脏康复 康复领域更关注肢体康复和神经康复 心血管病治疗更关注药物和手术 运动疗法使用非常低（医生缺乏运动知识、更多关注运动风险、患者缺乏意识，担心风险，医保没有支付） 大医院因空间、设备和人员不足 仅仅处于起步阶段，很多地区心血管医师对心脏康复还很陌生,现代心脏康复,健康教育 运动处方 心理处方：否认、依赖、焦虑等 营养处方 药物处方,运动的最大获益,全身多器官功能的再平衡 多靶点干预机制同时启动 重建体内内环境稳态 激活组织
14、细胞的修复再生能力 促进机体自身代谢功能的修复 促进机体自身免疫功能的修复,心脏康复评定,病情的评估:心绞痛分级评，严重并发症，BP、静息ECG、Holter、实时心电监测、ABP、UCG、血RT、生化 患者参加心脏康复意愿的评估：意愿、依从性 主要心血管病危险因素的评定 心肺功能的评定：平板运动、心肺运动、6MWS 心理精神状态与行为类型的评估：焦虑抑郁、行为类型 生活质量、日常生活活动能力及恢复工作前的评估,心肺功能康复评估,6分钟步行试验：尽最大能力 绝对禁忌证：近 1 个月出现过不稳定性心绞痛或心肌梗死 相对禁忌证：静息心率大于120 bpm ，收缩压180 mmHg，舒张压100 m
15、mHg 还有阻塞性心瓣膜病 关节病 神经系统疾病,试验方法（环境）,没有交通障碍的连续的跑道 最小直线长度以25米为限，可以30米 距离标记（每3米一处醒目标记），掉转方向标志 舒适宽敞的环境,附录：Borg量表,Borg量表主要用于量化患者运动时的呼吸努力程度,标准的鼓励性话语,建议使用以下标准语言： 1 分钟后“ 干得好，还剩下5分钟 ” 2 分钟后“ 继续走，您还有4分钟 ” 3 分钟后“ 干得很好，您已经完成一半了 ” 4 分钟后“ 继续坚持走，只剩下2分钟了 ” 5 分钟后“ 干得非常好，剩下最后1分钟了 ”,记录内容,测试结束时，做标记，测量长度，记录步行距离 患者在平直坚硬的走廊
16、内6分钟行走的最大距离（6分钟步行距离-6MWD） 记录SPO2 、HR、R、BP、受限症状和 Borg 试验结束，受试者至少应在检查室休息15分钟,终止6MWT的指证, 胸痛 难以忍受的呼吸困难 下肢痉挛 步履蹒跚 冒虚汗 面色苍白 SPO2下降，低于85% 患者无法耐受,6MWT试验记录,患者姓名： 病历号： 日期： 性别： 年龄：种族： 身高： 体重： 试验前用药： 试验记录指标,是否在试验中有暂停：否，是，原因： 是否提前终止了试验：否，是，原因： 试验中的其他症状： 试验结束时的其他症状： 总6MWT距离= （ ）米 + 最后部分距离（ ）米= 米,一 简 介,心肺运动试验是综合心、
17、肺、活动肌群，在一定功率负荷下记录代谢指标、通气指标以及心电图的变化，例如监测机体运动状态下的摄氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）、心率(HR)、分钟通气量(VE)等来反映评价心肺等脏器对运动的反应。运动心肺功能测定已广泛用于临床医学、运动医学、航空医学、康复医学等领域。,心肺运动试验,试验方法,应用功率自行车进行试验，目前采用症状限制性的方法，功率递增采用斜坡递增方案，每分钟递增功率1530W，患者保持自行车转速40-70转/分钟运动，直至患者因各种症状限制而终止运动，如呼吸困难、心悸、心绞痛、血压和心电图异常等，整个运动时间控制在812分钟完成。,指细胞最大的摄氧能力，一般等同于最
18、大运动状态下的VO2peak,无氧阈指机体细胞需要通过无氧代谢来增加供能开始时的摄氧量,氧脉：由VO2除以同步测得的心率,代谢当量：反应心功能和运动强度的指标,心率储备显示最大运动试验终期心率进步增加的潜能,一 常用指标,1. 氧摄取量（VO2） 最大摄氧量（VO2 max）：当负荷逐渐递增到某一时刻，VO2不再随运动负荷（功率）和心率的增加而增加，出现一个平台时的VO2叫做VO2max ，单位常用L/min表示（ 若考虑体重，可用ml/kg/min表示）。心、肺疾病及贫血等使氧利用和氧流障碍的疾病均可使VO2max下降,VO2 max平台期的判定： 相邻两次（1min内） VO2差值150m
19、l/min 或2mlkg-1min-1 VO2 max结果分析： VO2 max实测值须与预测值比较，达到预测值的84%以上为正常 若用mlkg-1min-1表示正常值为3050mlkg-1min-1,VO2 max达标判定： 1.HR180次/min 2. 呼吸商（RQ）1.15 3. 随着运动负荷增加， VO2 不再增加或稍有下降 4.受试者主观感觉筋疲力尽，虽经反复鼓励仍不能维持既定速率,注 ：呼吸商（RQ）表示组织内每分钟CO2的产量（QCO2）与每分钟O2消耗量（QO2）之比，RQ=QCO2/QO2。,以上4项，至少有3项符合,2. 峰值摄氧量（VO2 peak） 运动过程中出现摄氧
20、量的最高值，正常人VO2 peak VO2 max，因最大运动平台极难出现， VO2 peak可认为就是VO2 max,3. 无氧阈（AT） 在负荷递增的运动过程中，肌体内的供能方式由有代 谢向无氧代谢过渡的临界点，即尚未发生乳酸性酸中毒时 的最高VO2，正常应大于VO2max的40%以上。 如何确定无氧阈？ 乳酸法 V-slope法 通气当量法,3.1 乳酸法 桡动脉取血，作血气分析检测乳酸，出现乳酸性酸中毒即为无氧阈 3.2 V-slope法,A: 在功率进行性增高的试验中，作VCO2相对于VO2的函数图（ V-slope作图），在功率增高1min左右，VCO2各点呈现线性，其斜率S1大约
21、接近1，当斜线出现转折，VCO2增加快于VO2，斜率S2明显1,此折点即为无氧阈值 B：弱体质，心脏病 McArdles 综合征（肌组织磷酸化酶缺陷，不能产生乳酸）,3.3 通气当量法,氧通气当量（VE/VO2）:是指消耗1LVO2时所需要的通气量VE 确定无氧阈的最敏感的指标。 二氧化碳通气当量（VE/VCO2）:是指排出1LCO2时所需要的VE 评估运动试验结果的重要指标。,3.3 通气当量法,AT点确定： VE,VCO2 突然非线性增加使直线呈角度上升，而VO2仍呈线性不变； VE/VO2开始增加，而没有VE/VCO2 的相应增加，后者增加为呼吸代偿（RC点）； PetO2开始增加，而P
22、etCO2处于平段，尚未降低，后者降低时为RC点。,VO2 max与AT最重要的一个方面是可根据其数值确定受试者的心功能状态。心功能分级系根据 Weber KT 标准，按VO2 max/kg 及AT分级： 心功能分级（mlmin-1kg-1） VO2 max AT A 级 20 14 B 级 16-20 11-14 C 级 10-16 8-11 D 级 6-10 5-8 E 级 6 5,4. 代谢当量（MET） 人安静时平均VO2，相当于每分钟每公斤3.5ml的VO2 ，用来衡量运动强度，生活活动强度，如用于康复运动处方。,MET与对应的运动方式和运动量,最大运动负荷时MET与心功能状况,5.
23、 氧脉搏（VO2/HR）,是评价心功能常用的指标之一,表示心脏每次射血的供氧能力，其意义就是氧的每搏出量。 由于运动早期心脏主要是通过心搏量（SV）的增加使VO2增加，运动后期主要靠心率（HR）的增加，来使VO2增加，当心功能不全时，SV不能随着运动负荷的增加而增加，心脏只有通过HR的增加来满足运动着的肌体对氧的需求，HR增大，VO2/HR就减小，反应了心脏的储备功能降低。 VO2/HR降低也可见于贫血、高碳氧血红蛋白或严重的动脉低氧血症等动脉血氧含量减少的病症。,6. 呼吸储备（BR）,最大通气量(MVV)与最大负荷运动通气量VE之差的绝对值,或以最大负荷运动通气量VE占MVV之百分数表示
24、MVV：运动前每分钟最大通气量 VE max：最大负荷运动通气量 BR=MVV- VE max或（MVV- VE max ）/MVV % 正常：（3822）L/min 或 20%50%,二 CPET的适应症,1.不能解释的呼吸困难、胸闷气短患者的评价 2.心血管疾病或疑似心血管疾病患者的评价 3.肺及呼吸系统疾病及疑是患者的评价 4.合并存在心、肺疾病患者的心、肺功能评价 5.药物疗效的评价 6.心肺手术或涉及心肺功能状况的外科手术前风险评价 7.有氧运动能力的评价 8.制定心肺康复的运动处方 9.功能障碍的评价等,三 CPET的禁忌症,CPET有较广泛的安全适应范围，包括急性心肌梗塞3周后、
25、慢性心力衰竭度 、COPD、运动性哮喘等 主要的禁忌症有： 急性心肌梗塞 -不稳定性心绞痛 严重心率失常 -急性心包炎 心内膜炎 -严重主动脉瓣狭窄。 严重左心功能受损 -急性肺动脉栓塞或肺梗塞 严重下肢脉管炎或肢体功能障碍,四 终止运动的指征,1. 新出现或者加重的心绞痛； 2. 中枢神经症状，如共济失调、头晕、或接近晕厥； 3. 末梢低灌注情况，如紫绀、苍白； 4. 疲乏、气促、喘息、腿痉挛或者间歇性跛行； 5. 运动中收缩压较基础值下降10mmHg，运动功率增加血压不升，并伴有缺血症状；或高血压反应（无明显症状时，收缩压220mmHg ）和/或舒张压115mmHg； 6. 在无Q波的导联
26、（不包括V1和aVR导联）出现ST段抬高 1.0mm，此外，ST段持续性压低，或者心电轴明显偏移； 7. 较严重的心律失常，室上性心动过速，高度室性心律失常如多源性、短阵室速等。,三 心肺疾病中的临床应用,国际上康复治疗分为三期,心脏康复从院内I期开始,内容,从卧位、坐位到立位 床上、床边和床下活动 个人生活活动 大小便处理 步行训练 教育心理治疗 危险因素控制,代谢当量（METs）,指相对于安静休息时，身体活动的能量代谢水平。 计算：1METs相当于每分钟每千克体重消耗3.5ml的氧，或每千克体重消耗1.05kcal能量的活动强度。 以混合膳食的呼吸商折算，1MET相当于每公斤体重每小时消耗
27、1千卡能量。,METs梅脱,训练监测,不应有任何运动或活动诱发的症状 静息心率增加20次/分左右 心电监测,I期康复（住院康复）,目标：早活动、早下床、早出院、回归家庭、生活自理，应对疾病初步认识 具体（出院标准） 低水平运动试验阴性 正常节奏连续行走200米无症状体征 正常节奏上下1-2层楼梯无症状（3-5METs),运动方式,运动强度（靶强度）,心肺运动试验方式 最大心率的70%-85% 最大METs或VO2max的40%-85% 无氧阈法：无氧阈水平相当于VO2max60%左右 年龄预计方式 靶心率=180（170，60岁以上或体质较差）-年龄 静息心率+20-30次 主观劳累计分方式 主观劳累计分13分,运动时间及训练频率,运动时间：靶强度15-20分 训练频率：每周3-5次,抗阻训练,PCI治疗后至少，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行 心梗或CABG后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行,运动获益与运动强度相关 运动强度与运动风险相关,谢谢！,