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1、心血管系统疾病,徐璐,动脉粥样硬化(atherosclerosis),“hardening of the arteries”,大中型动脉,基本病变,动脉内膜脂质沉积 内膜灶状纤维化 粥样斑块形成 管壁硬化、狭窄,病因,泡沫细胞（Foam cell）,巨噬细胞 平滑肌细胞（SMC）,基本病变,脂纹期 纤维斑块期 粥样斑块期,脂纹（fatty streak）,部位：主动脉后壁及其分支出口处 肉眼观： 点状或条纹状 黄色 隆起或不隆起于内膜,脂纹,镜下： 内膜下大量泡沫细胞,纤维斑块,由脂纹发展而来 大体表现： 内膜面 散在隆起斑块 浅黄-灰黄-瓷白,纤维斑块,粥样斑块,内膜面灰黄色斑块 向内膜隆起
2、 压迫深部中膜,粥样斑块,切面 管腔面为灰白色质硬组织 深部为黄色或黄白色粥样物质,粥样斑块,镜下： 纤维帽下大量细胞坏死崩解产物 胆固醇结晶（针状空隙） 钙盐沉积 斑块边缘出现肉芽组织 少量淋巴细胞和泡沫细胞 中膜SMC萎缩，弹力纤维破坏,粥样斑块,复合性病变,斑块内出血 斑块破裂 血栓形成 钙化 动脉瘤形成 血管管腔狭窄,复合性病变,斑块内出血 斑块破裂 血栓形成 钙化 动脉瘤形成 血管管腔狭窄,复合性病变,斑块内出血 斑块破裂 血栓形成 钙化 动脉瘤形成 血管管腔狭窄,复合性病变,斑块内出血 斑块破裂 血栓形成 钙化 动脉瘤形成 血管管腔狭窄,动脉粥样硬化,主要动脉的病变,主动脉 脑动脉
3、 肾动脉 四肢动脉 肠系膜动脉,主要动脉的病变,主动脉 脑动脉 肾动脉 四肢动脉 肠系膜动脉,主要动脉的病变,主动脉 脑动脉 肾动脉 四肢动脉 肠系膜动脉,主要动脉的病变,主动脉 脑动脉 肾动脉 四肢动脉 肠系膜动脉,冠状动脉粥样硬化 (coronary atherosclerosis),冠脉前降支多见 右主干 左主干,斑块,多发于血管心壁侧 切面上呈新月形，偏心位 按管腔狭窄程度分级,冠心病（CHD）,冠状动脉狭窄（50%）致心肌缺血的心脏病 常见原因：冠脉粥样硬化 冠脉供血不足 心肌耗氧增加,临床表现,心绞痛 心肌梗死 心肌纤维化 冠状动脉猝死,心绞痛,心肌急剧、暂时性缺血缺氧造成的心肌疼
4、痛 机制：,心绞痛,分类： 稳定型（狭窄75%） 休息或硝酸甘油缓解 不稳定型 休息或硝酸甘油缓解不佳 变异型 心电图异常 并发急性心梗 严重的心律失常,心肌梗死（MI）,冠状动脉供血急剧减少或中断，引起供血区持续缺血而导致的心肌缺血性坏死。 剧烈而持续的胸骨后痛，不易缓解 并发症常见,心肌梗死,分类： 心内膜下心肌梗死： 多发性小灶性坏死 不规则分布左室四周 透壁性心肌梗死,心肌梗死（贫血性梗死）,诊断,形态学表现滞后：6h 生化改变：30min CK、AST、LDH CK-MB、LDH1诊断特异性高,心肌梗死合并症,乳头肌功能失调和断裂 心脏破裂（1w）,心肌梗死合并症,室壁瘤（愈合期）,
5、心肌梗死合并症,附壁血栓、栓塞 急性心包炎、心律失常 心功能不全（最常见死因） 心源性休克 心功不全（常见死因） 心源性休克,心肌纤维化,冠脉硬化狭窄，引起心肌纤维持续性或反复加重的缺血缺氧 缺血性心肌病 心律失常 心衰,高血压（hypertension）,原发性：原因未明 主要症状：体循环动脉血压升高 收缩压140mmHg 和（或）舒张压90mmHg,高血压,全身细动脉硬化 心 脑 肾 眼底,病因与机制,原因： 遗传 环境因素 机制： Na+ 水潴留 外周血管 功能异常 结构性血管壁 增厚、变硬,饮食： Na+ 的摄入量（5g）,环境因素,环境因素,社会心理：精神紧张 神经内分泌： 交感神经
6、兴奋,良性高血压,机能紊乱期 血管：全身细小动脉 收缩：间歇性 病变：非器质性 可恢复 动脉病变期 内脏病变期,仅有12层平滑肌细胞 血管径1mm,动脉病变期,细动脉硬化 细动脉玻璃样变 肾入球小动脉及视网膜动脉 机制：,动脉病变期,肌型小动脉硬化： 肾小叶间动脉，弓状动脉，脑动脉 内膜纤维增生，内弹力膜分裂 中膜平滑肌细胞增生肥大 大动脉硬化： 主动脉及其重要分支 并发动脉粥样硬化,内脏病变期（心脏）,左心室代偿性肥大 向心性肥大离心性肥大,内脏病变期（肾脏）,肾小球:缺血/纤维化/玻变 肾小管:缺血/萎缩/消失 间质纤维增生 淋巴细胞浸润 相对正常肾小球代偿肥大 原发性颗粒性固缩肾,内脏病
7、变期,脑： 脑水肿（高血压危象） 脑软化 脑出血 最严重 最致命,内脏病变期,视网膜 Keith-Wagener分类法,急进型高血压,多见于青壮年 血压超过230/130mmHg 高血压脑病、肾衰 病变： 增生性小动脉硬化 坏死性细动脉炎 累及：肾、脑和视网膜,动脉内膜显著增厚 平滑肌细胞增生 胶原纤维增生 血管壁呈洋葱皮样,累及内膜及中膜 管壁纤维素样坏死,急进型高血压, 良 性 恶 性 发病率 高（90%） 低（10%） 年龄 中年或老年 青年和中年 血压 140/90mmHg 持续性舒张压130 140mmHg 症状 轻 重 病变 细动脉玻变 细、小动脉纤维蛋白样坏死 坏死性小动脉炎 病
8、程 10年 1 2 年 死因 脑出血，心衰 肾功能衰竭，尿毒症（95%）， 脑血管意外，心衰 ,风湿病(rheumatism),乙型溶血链球菌感染 累及全身结缔组织（心脏、关节、血管处） 变态反应性疾病 急性期：风湿热反复发作 慢性期：心瓣膜器质性变化 多发于青少年,病因及发病机制,病史 抗原抗体交叉反应,病理变化,变质渗出期（1月）： 粘液变性 纤维素变性 浆液纤维素渗出 少量炎症细胞,病理变化,增生期（2-3月）： 间质水肿 纤维素样坏死 风湿小体 风湿细胞,来源：巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物质 形态：细胞体积大，圆形 胞浆丰富，嗜碱性 核大，圆形或椭圆形 核膜清晰，染色质集中 横切面呈枭眼
9、状 纵切面呈毛虫状,多位于血管旁 呈梭形 风湿细胞 少量淋巴细胞浸润,增生期,病理变化,瘢痕愈合期（2-3月）： 坏死细胞被吸收 风湿细胞-纤维细胞 风湿小体纤维化 形成梭形瘢痕,风湿性心脏病,风湿性心内膜炎 二尖瓣/二尖瓣+主动脉瓣 瓣膜闭锁缘的疣状赘生物 瓣膜纤维化变形 瓣膜病血流动力学影响 McCallum斑,大体：瓣膜闭锁缘 单行排列 直径1-2mm 灰白、半透明 附着牢固 不易脱落,镜下：血小板及纤维素 小灶状纤维素样坏死 少量风湿细胞,赘生物,风湿性心脏病,风湿性心肌炎： 心肌间质水肿 风湿小体和淋巴细胞浸润 小瘢痕 传导阻滞 风湿性心外膜炎： 绒毛心 缩窄性心外膜炎,心外膜腔 大
10、量纤维素浆液渗出 心脏不停搏动和牵拉 纤维素呈绒毛状,风湿性关节炎,成年患者 游走性关节炎：急性炎症表现 大关节 不遗留关节变形,其他,皮肤病变（少见） 环形红斑 皮下结节 风湿性动脉炎:大小动脉 风湿性脑病:小舞蹈症,急性感染性心内膜炎（ABE）,正常内膜（二尖瓣） 化脓菌/化脓性炎 赘生物,急性感染性心内膜炎,化脓性炎症 累及内膜、心肌 环形脓肿,急性感染性心内膜炎,败血性梗死 预后差,亚急性感染性心内膜炎（SBE）,病原：毒力较弱的草绿色链球菌 菌血症 有基础病变 病程迁延,亚急性感染性心内膜炎,瓣膜病,亚急性感染性心内膜炎,血管内栓子 动脉性栓塞 血管炎 无菌性梗死,瓣膜病,瓣膜的器质性病变 表现为： 瓣膜口狭窄：瓣膜增厚，健索粘连 瓣膜关闭不全：相邻瓣膜粘连 最后导致心功能不全 全身血循环障碍,二尖瓣狭窄,风湿、感染 左室左房肺静脉肺肺动脉右室右房全心 梨形心,二尖瓣关闭不全,风湿、感染 左房左室右心全心 球形心,主动脉瓣,狭窄： 左心室肥大 靴形心,关闭不全： 梅毒 左心肥大,心肌病,原因不明的心肌病变 扩张性： 心腔扩张 心肌细胞不均匀肥大 肥大萎缩心肌交错 限制性： 心室内膜及内膜下心肌纤维化,肥厚性： 左心室显著肥厚 室间隔不对称增厚 舒张期充盈异常 左心室流出道受阻 克山病： 心肌变性坏死 瘢痕形成,心肌炎,病毒性心肌炎 孤立性心肌炎 免疫反应性心肌炎,