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1、我国肿瘤的预防与控制,乔友林 博士，研究员 中国医学科学院/北京协和医学院 肿瘤研究所/肿瘤医院 流行病学研究室,中国全死因构成比 - 2004-2005,Source: National Death Survey, 2004-2005. Ministry of Health.,中国前10位恶性肿瘤死因按性别排序 2004-2005,rank,site,site,site,Both sexes,Female,Male,Source: National Death Survey, 2004-2005. Ministry of Health.,中国前10位恶性肿瘤死因按城乡地区排序 2004-20
2、05,rank,site,site,Urban areas,Rural areas,Source: National Death Survey, 2004-2005. Ministry of Health.,中国新发和死亡恶性肿瘤的时间变化趋势,Source: Chen WQ, 2009,我国不同年代癌症死亡顺位,70年代 胃癌、食管癌、肝癌、肺癌及宫颈癌 90年代 胃癌、肝癌、肺癌、食管癌及结直肠癌 2000年 肺癌、肝癌、胃癌、食管癌及结直肠癌,肿瘤预防与控制的目标和策略,健康美国人-2000（Healthy People 2000）,发达国家的典型代表美国，到2000年的肿瘤防治目标:
3、是使肿瘤的预期死亡率降低25-50%。 具体策略为： 1. 通过控制吸烟使肿瘤死亡率降低8-16%； 2. 通过科学化饮食再降低8%； 3. 通过肿瘤筛查、早期发现、早期治疗降低3%; 4. 通过改进现行治疗方法使之降低10-26%。,我国20世纪肿瘤防治的目标是: 经过十五年的努力，到下世纪初，逐步控制肿瘤发病率和死亡率的上升趋势，基本扭转肿瘤患者看病难的局面，使常见肿瘤的五年生存率提高5-10%。 具体策略为： 1. 吸烟率降低15%左右; 2. 肿瘤高发区对新生婴儿实施乙肝疫苗接种; 3. 对全民大众建议推广合理的膳食结构等; 4. 肿瘤高发区居民和特定人群中开展三早; 5. 最后制订出
4、常见肿瘤的规范化诊断、治疗、随诊方案，提高对中、晚期肿瘤的综合治疗水平。,新世纪中国癌症防治的总目标,建立政府领导、多部门合作和社会团体共同参与的癌症防治工作体制和协调机制。 健全癌症防治网络，提高癌症防治队伍的素质及癌症防治工作的整体水平。 加强癌症防治知识宣传、健康教育和行为干预，提高全民防癌意识和全社会对癌症防治工作的认识。 重视癌症信息的收集和危险因素的监测及控制，在农村高发地区和某些城镇社区加大重点癌症防治的工作力度，为最终降低癌症的发病率及死亡率创造条件。,摘自: 中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010）,新世纪中国癌症防治的具体目标,完善癌症信息登记系统，建立统一的癌症数
5、据库。 对主要癌症危险因素的人群知晓率达到50%。 积极推行有效的预防措施，特别是控烟、预防乙肝病毒感染、营养干预及减少职业危害等。 制定主要癌症早期发现、早期诊断及早期治疗计划並組织实施。 在农村高发地区及某些城镇社区建立重点癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗示范基地，其相应癌症的早诊率在现有基础上提高50%。 修订并推行主要癌症的临床诊治指南。推广姑息治疗和三阶梯止痛方案。积极进行康复指导。,中国癌症防治的重点,肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌及乳腺癌六大癌症为防治重点，合计约占癌症死因的80%； 肺癌是我国癌症防治的重中之重； 宫颈癌及鼻咽癌亦可列入防治计划。,Chinese Gove
6、rnment urged to tame cancer threat -Reportage in Lancet Oncology Vol 6 July 2005 Although Chinas gross domestic product secured its place as a recognized economic power with an increasing importance worldwide, chronic disease, such as cancer, is overshadowing the countrys economic success. Cancer no
7、w claims 1415 million lives a year in China, compared with 700 000 in the 1970sequal to one in every five deaths. This mortality could double to 3million in the next 20 years if the government fails to take effective measures now,柳叶刀 肿瘤杂志,National cancer prevention & control program in China,恶性肿瘤的三级
8、预防措施,一级预防（即病因学预防）:是指对一般人群消除或降低致癌因素，促进健康，防患于未然的预防措施； 二级预防(即发病学预防): 是指对特定高风险人群筛检癌前病变或早期肿瘤病例，从而进行早期发现，早期预防和早期治疗，其措施包括筛查和干预实验。 三级预防是指对现患肿瘤病人防止复发，减少其并发症，防止致残，提高生存率和康复率，以及减轻由肿瘤引起的疼痛等措施。,肿瘤的病因学预防,控制吸烟 合理的饮食与营养 工作环境中致癌物的预防 免疫预防,控 制 吸 烟,预计我国2000年吸烟造成的死亡达80万，21世纪中叶每年将有300万人死于烟草； 控制吸烟可减少80%的肺癌及30%的总癌，美国已有成功的实践
9、； 建议制定全国性的控制吸烟行动计划，明确目标，逐步实施,WHO 控烟公约已签署； 控制吸烟的重点为：立法控制吸烟；禁止青少年吸烟；禁止孕妇吸烟；禁止公共场所吸烟；吸烟有害警示；增加烟税及发展替代产业等。,肿瘤的病因学预防 (2),合理的饮食与营养 理想的膳食结构 科学的食物加工,烹调方法 良好的饮食习惯 饮食预防肿瘤的前景 营养干预试验：(举例),中国林县人群营养干预试验研究 以及给我们的启示,目的: 评价在中国林县居民中补充多种维生素和矿物质对食管/贲门癌的预防作用.,林县营养干预试验研究,病因线索: 中国北部地区的食管癌,营养缺乏 - 核黄素, 维生素A和C, 锌， 钼, 硒 致癌物质的
10、暴露 - 腌制蔬菜,发霉食物,亚硝胺, 霉菌毒素 物理刺激 - 二氧化硅, 热食品 遗传因素 - 肿瘤的家族史,研究设计: 参加者,范围 林县4个乡镇年龄为40-69岁之间的居民; 无严重的疾病; 知情同意 普通人群试验: 当地居民共计29,584人,处理组的分配 - 普通人群,安慰剂 A B AB C AC BC ABC D AD BD ABD CD ACD BCD ABCD,处理因素包括: A- 维生素A,锌; B- 核黄素,烟酸; C- 维生素C,钼; D- 硒,维生素 E,-胡萝卜素,营养干预药成分 - 普通人群,因素 成分 每日剂量 A 维生素A 5000IU 锌 22.5mg B
11、核黄素 3.2mg 烟酸 40mg C 维生素C 120mg 钼 30ug D 硒 50ug 维生素 E 30mg -胡萝卜素 15mg,实验设计 实验组VS安慰剂组-重增人群,-胡萝卜素 15 mg 钙 324 mg 视黄醇 10,000 IU 磷 250 mg 维生素E 60 IU 碘 300 mg 维生素C 180 mg 铁 54 mg 叶酸 800 ug 镁 200 mg 维生素B1 4.5 mg 铜 6 mg 维生素B2 5.2 mg 锰 15 mg 烟酸 40 mg 钾 15 mg 维生素B-6 6 mg 氯化物 14 mg 维生素B-2 18 ug 钼 30 ug 维生素D 80
12、0 ug 铬 30 ug 维生素H 90 IU 硒 50 ug 泛酸 20 mg 锌 45 mg,初期结果,全部参加人数 处理组 参加者 29584 3677-3709 男性 45% 44-45% 顺从性 93% 91-92% 家族史 32% 31-32% 吸烟 30% 29-30% 饮酒 23% 23-24%,普 通 人 群 试 验 结 果,23%,36%,57%,58%,降低率（）,不典型增生逆转,核性白内障患病率,高血压发生率,脑卒中死亡率,重增试验的结果,15 年以上随访,林县一般人群试验 15 年随访研究结果,关于-胡萝卜素、维生素E和硒的干预效果: 总体上看到了累积效益。 就在营养
13、干预结束之后，干预试验后的样本显示有持续的效应。 检测证明没有干预试验后的有害影响。,营养干预试验一般人群随访研究结论,观察硒 + 维生素E +-胡萝卜素的有效作用，停止补充后的十年，死亡率仍明显下降。 受试者开始干预的年龄越小持续的效应就越大。,Qiao YL et al, JNCI 2009,肿瘤的病因学预防(3),工作环境中致癌物的预防 预防职业癌症的措施主要有： 防止使用有害的化学物质： 工程和技术防护： 个人防护： 建立国家安全允许浓度标准：,National Mortality Survey （19731975 ),Gejiu,Yunnan Tin Corporation, Gej
14、iu, Yunnan Province,Instruction of Premier Zhou En-Lai in Feb. 5, 1975: We must do our best to prevent and control Yunnan Tin Miners Lung cancer.,Instruction of Premier Zhou En-Lai on a big stone in Gejiu Lake Park. We must do our best to prevent and control Yunnan Tin Miners Lung cancer.,A YTC lung
15、 cancer report on China Youth Daily, May 16, 2007,The War between a City and Lung Cancer,?,肿瘤的病因学预防(4),免疫预防 肝炎病毒 人类乳头状瘤病毒 (HPV) HIV,与感染因素有关的癌症的全球概况,2000年，全球估计17.6% (190 万) 新发病例归因于各种感染因素（Hepatitis B and C viruses, the HPV, EBV, HTLV-I, HIV, the bacterium Helicobacter pylori, schistosomes or liver flu
16、kes）。 其中主要感染因素在总癌病因中的比例：H. pylori (5.6%)；HPV (5.1%)；hepatitis viruses (4.9%)。 全球预防感染因素可每年减少发展中国家26.1% (150 万) 和发达国家7.5% (380,000）的新发病例。 感染因素对不同器官肿瘤的归因危险度有较大差别；从100%（HPV与宫颈癌） 到1% （HTLV-I 与白血病）不等。,Parkin: May 2, 2005, Vancouver,根据我们研究的数据，研发中的HPV16、18疫苗将可预防中国的85的子宫颈癌。 没有发现子宫颈癌中HPV 基因型别的地区差异。 这些资料将对今后进行
17、的疫苗的经济效益评估和对以HPV 为基础的子宫颈癌筛查提供科学依据。,人乳头瘤病毒(HPV),目前有118余种型别HPV 与宫颈癌相关的高危型HPV有13种: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 (IARC/Class I) 可能对人类有致癌性的 5,6,8,11 与尖锐湿疣有关低危型别有: 6,11,40,42,43,44,* Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. Engl J Me
18、d. 2003 Feb 6;348(6):518-27. (subtypes 26,53,66,68),Volume 6, Issue 4: Page 204, April 2005,The Working Group concluded that HPV types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 and 66 are carcinogenic to human beings. No conclusion could be reached for cancer of the esophagus, lung, colon, ovar
19、y, breast, prostate, urinary bladder, or nasal and sinonasal cavities.,1 Villa et al. Lancet Oncol. 2005;6:271-278. 2 Harper et al. Lancet. 2004;364:1757-1765.,HPV疫苗结论,HPV VLP疫苗有很好的耐受性 疫苗具有高度免疫原性 疫苗诱导高的抗体滴度 疫苗可以有效降低： 持续性HPV感染 HPV相关临床疾病 疫苗对那些从未感染过疫苗包含的HPV型别的妇女，或者先前感染过随后清除病毒的妇女有作用（需要更多数据），但是对那些目前正感染疫苗
20、包含的HPV型别的妇女似乎无效。,关键信息,HPV 16/18 疫苗接种将会成为使妇女远离子宫颈癌危险的有效方式。 伴随着广泛的覆盖，HPV疫苗接种与筛查联合使用比单独进行筛查能更有效降低妇女患子宫颈癌的危险，同时也会降低异常筛查结果的数量。新的疫苗筛查联合使用的模式需要进一步的开发。 非常重要的一点是，筛查会和疫苗接种同时存在很长的时间HPV有很多不同的致癌型别，而疫苗接种并没有覆盖所有的致癌型别。,1. Sankaranarayanan R et al. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89 Suppl 2: S412; 2. Muoz N et al. Int J
21、 Cancer 2004; 111: 27885; 3. Goldie SJ et al. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 60415; 4. Harper DM et al. Lancet 2004; 364: 175765; 5. Goldie SJ et al. In t J Cancer 2003; 106: 896904.,子宫颈癌免疫预防时代的到来,2006年三月在世界卫生组织(WHO)和联合国人口基金会(UNFPA)召开的子宫颈癌防治会议上，重点讨论的是怎么不要再重蹈乙型肝炎疫苗的覆辙，让发展中国家尽快共享子宫颈癌疫苗这一人类科学进步的成果。,中国HPV
22、预防性疫苗Phase I-II 临床试验已在江苏和广西开展. 中国HPV预防性疫苗Phase III 临床试验已在北京、江苏、广东、浙江、山西等地开展.,肿瘤的发病学预防,肿瘤筛查基本概念,肿瘤筛查的定义: 肿瘤筛查是指以降低死亡率或发病率为目标，有计划(系统、定期、主动)地通过快速（相对简单、无伤害、易于接受、成熟、低成本）的检查或其他措施, 将人群中可能患癌但表面上健康的人同正常人群区别开来。,WHO提出的制定筛查计划的七项标准：,筛查的癌症对公众健康十分重要； 筛查的癌症自然史清楚，具有可检测的临床前期； 具有合乎伦理、顺应性好、安全有效的检测方法，可发现病变于足够早的阶段，以便于干预；
23、 对早期病变有行之有效的治疗手段； 具有行政主管部门强有力的支持，能获得足够资源进行以人群为基础的筛查、诊断及治疗； 开展筛查、诊断及治疗应促进卫生系统及整个社会的发展，应与初级卫生保健的原则相一致； 筛查、诊断及治疗的成本应当合理，与资源的其他利用方式相比令人信服。,评价的金标准是病理学,中国山西筛查方法的评价 （SPOCCS I),乔友林 等. 中国医学科学院学报, 2002; 24(1): 50-53. Belinson L, Qiao YL et al, Int. J of Gynecol Cancer 1999; 9:411-417,HPV检测和液基细胞学并联组合筛查 SPOCCS-
24、I,乔友林 等. 中国医学科学院学报, 2002; 24(1): 50-53. Belinson JL, Qiao YL, et al. Int J Gynecol Cancer. 2003;13(6):819-826.,有充足的证据表明：HPV DNA 检测可作为子宫颈癌的初筛手段，并可以降低子宫颈癌的发病率和死亡率。 IARC/WHO, 2005,IARC, WHO. IARC Handbooks of Cancer Prevention: Cervical Cancer Screening. Volume 10. IARC Press; 2005.,醋酸/碘染色肉眼观察(VIA/VILI
25、),特点：易于培训、费用低廉，灵敏度和特异度较低，检查当时即可得出结果，WHO推荐在发展中国家使用的子宫颈癌筛查方法，不同研究中报道的敏感度和特异度相差较大。市价：10￥/例,薄层液基细胞学（LBC）,特点：在制片和阅片方面较巴氏涂片有很大改进，识别子宫颈高度病变的灵敏度和特异度比巴氏涂片高。市价：150￥/例,第二代杂交捕获试验(HC2) DIGENE HPV检测系统,特点：可同时检测13种高危型HPV，简单有效，可重复性高， 是目前FDA批准的唯一可用于宫颈癌筛查的HPV DNA技术。 市价：350￥/例,hc-2与快速筛查技术比较,CareHPV 试剂盒与检测仪器, 2006, Dige
26、ne Corporation. All rights reserved,VIA, CareHPV和HC2的准确性 (CareHPV检测的截断值为0.5),n=2,388 参考标准：直接活检、4-象限活检或颈管刮诊(ECC)CIN 2为阳性,宫颈癌预防研究有三大突破,宫颈癌的病因学取得了突破性进展: HPV感染是宫颈癌发生的必要条件 ，其相对危险度或危险度比值比高达250。归因危险百分比(ARP)超过 90%；HPV阴性者几乎不会发生宫颈癌(NPV=99%)。 宫颈癌Pap smear筛查方法的突破： (1) 薄层液基细胞学和自动阅片系统：显著提高识别高度病变的灵敏度15-20%；降低假阴性；
27、(2) 第二代杂交捕获(HC)试验检测HPV-DNA：灵敏度和特异度分别为95%和86%，可用于粗筛高风险人群； 如合理运用以上筛查，可查出100%的癌和98%以上的癌前病人。 HPV预防性疫苗已获成功：正进行三期临床试验。 子宫颈癌的末日已经开始到来！(NEJM:Nov.21, 2002;347). 这将是人类通过多种方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤。,子宫颈癌筛查方案比较,项目范围：山西襄垣、江西靖安、湖北五峰、湖南慈利、重庆涪陵、新疆和田等。2008年全国推开, 现已达43个点。 项目任务：每地筛查人数2000人/点。对所有覆盖人群（包括对照人群）及发现的癌前病变及癌患者建立观察队列
28、。并对发现的子宫颈癌前病变患者及癌患者进行及时治疗。对可疑病变者进行随访。 采用技术: VIA/VILI，阳性者行阴道镜/活检为金标准。,中央财政地方转移支付基金 子宫颈癌早诊早治项目,中国妇女健康行动计划 （08-03-01，钓鱼台） 拉动内需，健康产品 （08-12-07） 卫生部/全国妇联（09-02-10） 国家医改重大专项启动会 （09-07-06） 子宫颈癌221县，1000万；全国推开 乳腺癌120万；摸方法,食管癌的早诊早治 内镜检查+碘染+指示性活检,癌症早诊早治示范基地,中央转移支付癌症早诊早治项目,展望,让所有能预防的肿瘤不再发生 让大多数癌前期病人能通过早期筛查而得到治
29、愈； 所有癌症病人能得到适宜的医疗照顾。,中国肿瘤防治体系的变迁,卫生部疾病防治局慢病处 中国国家癌症防治中心 中国医学科学院/北京协和医学院肿瘤研究所 中国肿瘤登记中心 各地肿瘤医院/研究所/中心 中国抗癌协会 中国癌症基金会 中华肿瘤学会,Richard Doll; Univ. of Oxford, UK Peter Greenwald; DCPC/NCI/NIH, USA,中国在1976年进行的全国性死因调查所取得的成就，就其规模而言， 是医学研究中罕见的。 该项巨大的工作主要是回顾性地确定前三年中两千万人的死因，并 首次提供了占世界人口1/5人群的主要疾病的性别和年龄别死亡专率。 从单纯的流行病学观点出发，这一结果本身就有重大价值。然而， 其价值却远不至此，因为每种主要原因的死亡率在中国各地均有十 分明显的差别；而且，这种差别之巨大是其他国家所不可比拟的。 这一特点为中国的流行病学家提供了独特的条件来验证一些有关 疾病原因的假说。而且，只要这些死亡率能够与一些有关环境和 居民生活方式的资料结合，则很可能会得到一些崭新的病因线索。,全国肿瘤防治和研究网络,敬请批评指正！,衷心感谢： 各位同仁的大力支持和帮助！,