本科心电图讲义p是pt课件.ppt

《本科心电图讲义p是pt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《本科心电图讲义p是pt课件.ppt（169页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、正常 心 电 图,Electrocardiogram,正 常 心 电 图,窦房结,结间束,左右束支,浦肯野氏纤维,房室结,希氏束,心脏解剖及生理功能,心脏特殊传导系统示意图,（一）心肌细胞的除极与复极,1心肌细胞的静息膜电位极化状态 此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（resting potential）。 此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。,（一）心肌细胞的除极与复极,2心肌除极 当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为

2、负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（action potential）。这种极化状态的消失，叫除极。 此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）。,3复极过程 除极完毕，心肌细胞开始复极（repolarization），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。,心肌细胞除极和复极过程示意图,刺激,起源于窦房结的电冲动，以窦房结为中心，向各方向展开，如果心房是一个水池，一枚卵石投在窦房结，一个渐大的环状波将从窦房结扩展开来，这就是心房从窦房结除极的方式。心房除极是心房肌细胞内正电荷的扩

3、展波。,标准心电图由12个导联组成，6个胸导和6个肢导。 向上的波为正波，向下的为负波。 横轴代表时间，每小格代表0.04s；纵轴代表电压。,Einthoven.Willem 1903年出生，荷兰科学家 命名了心电图的波名 研制了心电图检测仪 提出了“爱因托芬”三角 获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”,历史溯源,1860-1927,心电图描记方法在体表任何两处安放电极板，用导线接到心电图机的正负两极，即形成导联，可藉以记录人体两处的心电电位差。常规用12个导联。标准导联又称双极导联(图6 标准导联的连接方式 )，由W.爱因托芬於19051906年首创，在三个肢体上安置电极，并假设这三点在

4、同一平面上形成一个等边三角形，而心脏产生的综合电力是一个位於此等边三角形中心的电偶。,历史溯源,“爱因托芬”三角,二、导联轴 某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。 （一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴 双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形来表示。,L,（二）加压单极肢体导联的导联轴,加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢， 负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。,L,R,F,L,R,F,额面肢体导联的六轴系统,与其六轴关系 肢体导联的导联轴,胸前导联探查电极的位置,V1：胸骨右缘第4 肋间 V2：胸骨左缘第4 肋间 V3：V2与V4两点连线

5、的中点 V4：左锁骨中线与第5 肋间相交处 V5：左腋前线V4水平处 V6 ：左腋中线V4水平处 诊断后壁心肌梗塞还常选用V7V9导联： V7：左腋后线V4水平处 V8：左肩胛骨线V4水平处 V9：脊旁线V4水平处,将正电极放在胸部6个不同的位置，得到6个胸导联V1-V6。V1、V2导联叫做右胸导联，V5、V6导联叫做左胸导联，V3、V4对着室间隔。,第四节 心电向量与心电图的关系,空间心电向量环在立体平面上的投影 (一次投影) 空间心电向量环在导联轴上的投影 (二次投影),（一）第一次投影 心电向量环在立体平面上的投影,心电向量环在立体面上的投影,（二）第二次投影 1.向量环在胸导联轴上投影

6、 2.向量环在肢导联轴上投影,额面向量环与肢体导联心电图的关系,1.二次投影/肢导联,2.二次投影/胸导联,横面向量环与胸导联心电图的关系,后,前,右,左,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,心电图各波的形成,一、心电图各波段的组成与命名,R波： 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波： R波之前的负向波 S 波： R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,P环,上,下,右,左,1、心房激动P环 心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。,在静止状态，心肌细胞充电或极化，细胞内部带负电。当

7、受到电刺激，心肌细胞除极并收缩，细胞变为正电。这种行进性的激动波（除极）通过心脏，导致心肌收缩。,心电图通过放在人体上的探查电极，记录心脏的电活动，包括除极（细胞内变为正的）和复极（细胞内变为负的）波。,除极,复极,当心肌细胞内除极的正波向正的（皮肤）电极移动时，在心电图上记录下来一个正的（向上）波。,位于右心房后壁的窦房结发出电冲动，并以波的形式扩散，激动两个心房。,当除极波通过心房时，产生一个同时发生的心房收缩波-P波。,P波代表两个心房收缩的电活动。,窦房结发出激动到达房室结，出现0.1s的暂停（血液进入心室），房室结激动，兴奋向下进入房室束，最后到达以普肯 野氏纤维为终点的左右束支 ，

8、引起心室除极。,2、心室激动QRS环 心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,前,QRS环,右,左,后,前,QRS,QRS波代表从房室结到普肯野氏纤维并进入心肌细胞的电兴奋。,1,向上的总是R波，在R波之前向下的为Q波，在R波之后向下的为S波。,2,3,4,命名 1： 2： 3： 4：,Q波 R波 S波 QS波,QRS波后出现一个暂停（ST段），然后出现T波。T波代表心室复极，之后心室可以再次被激动。心房也有复极波，但很小，通常被QRS波掩盖。P波、QRS波和T波代表一个心动周期，心脏不断重复此周期。,Q,R,S,ST段,T,3、心室复极T环 心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量

9、连接起来形成的环，称T环。 运行方向与方位与QRS环一致。,课堂练习,P波、T波的常见形态,读心电图时，应该检查5个方面：,1.速率 2.节律 3.心电轴 4.肥厚 5.梗塞,速率,阅读心电图，首先应考虑速率。 正常情况下，窦房结决定心搏速率。如果正常的起搏点不能正常发挥作用，心房、心室和房室结等潜在起搏点替代并决定心搏速率。,如果窦房结罢工，心房潜在的异位起搏点 能以75次/分的速率接替起搏工作。与窦结决定的正常速率非常接近。,如果心房或窦房结的正常激动不能传下来，房室结的潜在起搏点以60次/分发出激动。 如果没有上面来的正常激动，心室起搏点发出30-40次/分的激动。这个独立的心室速率存在

10、时，叫做心室自身激动。,在紧急或病理情况下，心房、心室和房室结三个部位任何一个异位灶均可以150-250次/分的速率快速放电。,当节律正常时，快于100次/分的速率叫做窦性心动过速，慢于60次/分的速率叫做窦性心动过缓。,300 150 100 75 60 50,心电图纸,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV 横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,心率的检测,R-R间距为3个大格，心率3003100次/分,心 率 100 次/min,心率300大格个数 60 (大格个数*0.2）,R-R间距为2个大格，心率3002150次/分,节律,无规律节律 期前搏

11、动和漏搏 快速节律 心脏传导阻滞,无规则节律指P-QRS-T波顺序正常但其节律不断变化。包括 窦性心律失常 游走心律 心房纤颤,无规则节律,起搏的冲动起源于窦房结，但起搏的间隔不一致窦性心律失常。因此P波形态一致，而每一个QRS波群形态正常。常由冠状动脉疾患引起（病窦综合征）。,心房内起搏点的位置不断变化游走心律。特点是节律极不规则，P波形态各异。,心房内多个兴奋灶的发放引起心房纤颤。没有一个冲动能使两个心房都除极，因此没有真正的P波，偶尔有一个冲动通过房室结引起QRS波。,期前收缩,期前收缩是各种异位兴奋灶提前激动形成的波，在周期中比预期的出现早。漏搏指基线的空白区域。 期前搏动 逸搏 窦性

12、停搏,心房异位兴奋灶提前收缩房性期前收缩。因P波不是起源于窦房结，形态与同一导联中其他P波不同。,房室结异位兴奋灶提前收缩结性期前收缩。偶尔该结性兴奋向上逆传激动心房，心房反向除极，出现逆向P波。但通常QRS波发生较早一般前面没有P波。,心室内异位兴奋灶提前收缩室性期前收缩（P.V.C.） P.V.C.不通过正常的束支传导系统下传，因此传导较慢（宽大的QRS波）。如出现多个P.V.C. 形态相同， 可能起源于同一个兴奋灶。,室性期前收缩可与一个或多个正常搏动结合形成二联律、三联律等。心室异位节律与室上性节律并存，出现多个P.V.C.与一长系列正常搏动“并存”时，形成并行节律。,一个心室异位兴奋

13、灶发出一系列快速连续的激动（大于4个）室性心动过速。多个室性异位灶兴奋多源性P.V.C.。,Watch this patient closely！,P.V.C.一般在一个正常搏动的T波之后发生。如果P.V.C.落在T波上，则发生在易激期内，可能导致异位兴奋灶重复放电。,正常的起搏点不能在一个或多个周期内发出冲动，异位兴奋灶兴奋逸搏。当窦房结停止起搏窦性停搏，新的起搏点开始工作。,快速节律,快速节律是指快速发生的规律或不规律的心律。 阵发性心动过速 心房扑动 心室扑动 心房纤颤 心室纤颤,阵发性心动过速为突发的快速心律，通常由异位起搏点引起，心律速率范围是150-250次/分。 阵发性房性心动过

14、速 阵发性结性心动过速 阵发性室性心动过速,心房的一个异位起搏点突然快速发放激动阵发性房性心动过速（P.A.T） P波与窦房结P波形态相异，每个激动通过房室结下传，产生正常QRS波。,房室结内的异位起搏点突然快速发放激动阵发性结性心动过速（P.N.T） 如果房室结异位兴奋逆传激动心房，可以产生逆向P波，出现在心动过速的每个QRS波之前或之后，为P.N.T的标志 。,PR间期大于0.12秒,当心率较快时， P.N.T往往与P.A.T难于区分。由于二者(房性、结性)均起源于心室之上，治疗方式一样，统称为室上性心动过速。,心室异位起搏点突然快速发放激动阵发性室性心动过速（P.V.T），表现为一系列的

15、P.V.C.。在室性心动过速期间，偶尔有房性激动传下产生一个正常QRS波，与来自异位兴奋灶的P.V.C.样的综合波融合，产生“融合波”，如果能完全传导一个正常的QRS波，产生一个“夺获波”。,心房内一个异位兴奋灶以250-350次/分的速率发放激动心房扑动。快速、连续、相同的“P波”，只有少数的心房激动会兴奋房室结，所以在一个QRS波前可有连续几个扑动波：F波。,多个心房兴奋灶以不同的速率发放激动心房纤颤。心房纤颤表现细小的颤动波，房室结被不规则激动，下传出现绝对不齐的QRS波。,一个心室异位兴奋灶以200-300次/分的速率发放激动心室扑动，形态为平滑规则的正弦波。 心室扑动导致心室快速收缩

16、，无法充盈，没有有效的血液输出，多个心室异位兴奋灶代偿工作，以不同的速率发放激动心室纤颤。形成室颤。,心脏传导阻滞,心脏传导阻滞可发生在窦房结、房室结或束支系统。 窦房阻滞 房室阻滞 束支阻滞,阻滞发生在窦房结窦房阻滞。起搏点暂停一个周期，随后再起搏，前后P波一致。,阻滞发生在房室结区房室阻滞。 度房室传导阻滞：每个心房激动都能传至心室，但传导延缓，P-R间期延长一个大方格（0.2s以上）,当需要二个或多个心房激动兴奋心室度房室阻滞（21或31阻滞） P-R间期逐渐延长，最后P波不能引出一个QRS波，即发生了文氏现象莫氏型。,P-R间期一致，正常的P波后，间歇缺少QRS波莫氏型。,心房兴奋完全

17、不能激动房室结度房室阻滞。心房率与心室率相互独立，房室分离。如果QRS波形态正常，由房室结起搏；如果QRS波宽大畸形，为室性自身节律。,房 室 传 导 阻 滞 临 床 表 现,束支传导阻滞与分束支传导阻滞 bundle branch block (BBB) and fasciular block,激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。,窦房结,房室结,右束支,左束支,左前分支,左后分支,激动在右束支或左束支阻滞束支阻滞。一侧束支阻滞，两个心室激动时间不一致，出现两个QRS的“联合波”，宽度超过3个小格

18、（0.12s）。不超过0.12s为不完全性。,左束支阻滞，左心室除极晚，左胸导联V5、V6出现R-R波。右室除极早，因此QRS综合波的第一部分代表右心室活动，不能确定起源于左心室的Q波（梗塞）。,右束支阻滞，右心室除极晚，右胸导联V1、V2出现R-R波。,右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）由于右束支细长，单侧冠脉分支供血，不应期比左束支长，故较左束支更容易发生阻滞。可以发生在各种器质性心脏病，也可见于健康人。 心电图表现：(1)QRS时间增宽0.12s。(2)V1导联 呈rsR型，V5、V6 导联呈qRS形，S 波宽阔。(3) V1、V2导联ST-T

19、方向与主波方向相反。,【异常心电图】右束支传导阻滞,完全右束支传导阻滞心电图特点： V1、V2导联呈rSR型或宽大而有切迹的R波。 V5、V6导联呈qRS或RS型，S波深宽。 QRS时限大于0.12秒。 继发性STT改变,预激综合征,一条辅助的通路使心室除极的正常途径“短路”，导致心室除极提前发生，出现波预激综合征。波代表中隔的一部分提前兴奋，表现为P-R间期缩短和QRS延长。,预激综合征的存在可能导致两种机制的阵发性心动过速。 折返心室除极后立即逆行通过辅助传导途径再激动心房（和房室结）。 快速传导室上性快速心律（如心房扑动或心房纤颤）可能通过这种途径11快速下传到心室。,肥大,心腔肥厚指心

20、腔壁的厚度增大超过正常厚度。,P波代表两侧心房的收缩，检查心电图的P波可发现心房肥大的指征。V1导联位于心房之上，其P波可以提供心房肥大最准确的指标。,心房肥大，P波可呈双向。 初始部分比较高大右房肥大。 终末部分比较宽大左房肥大。,右房肥大,左房肥大,QRS波代表心室的激动，分析QRS波可以反映心室肥厚。,心室的除极指向患者的左、后、下，左室的除极背离V1导联（正极），因此V1导联中QRS波一般以负波为主。当右室肥厚，于是出现较大的正向除极波向V1导联的正极移动。因此V1导联出现较大的R波。,右室肥厚时，大R波自右胸导联至左胸导联逐渐减低（V1 V6）。由于增大的右室产生更大指向右侧的向量，

21、经常伴有电轴右偏。,左室肥厚时，在原有心脏除极方向上，产生更大的向量，表现为大的QRS波，V1导联深S波，V5呈大R波（二者之和大于35mm），可伴有电轴左偏。V5、V6导联T波倒置且不对称。在、avL导联上QRS波主波方向向上；、avF导联上QRS波主波方向向下,梗塞,传统意义上的急性心肌梗死应包括局部缺血、损伤和梗塞，但每种都可能单独发生。 局部缺血冠状动脉血流供应建少 损伤梗塞急性期 梗塞,冠状循环,窦房结支,右冠状动脉,右室前支,右房支,右缘支,左房支,左旋动脉,左冠状动脉前降支,左缘支,左室间隔支,左室前支,（前面观）,冠状循环,左旋支,（后面观）,房室结支,左室后支,室间隔支,冠状

22、窦,右冠状动脉,后室间支,右室后支,典型的缺血以出现对称性倒置的T波为特征。因为胸导联离心室最近，侧重观察V1-V6导联T波情况，以确定是否存在冠脉供血不足。,损伤是梗塞的急性阶段，表现为ST段抬高，然后再降回到基线水平。,急性心包炎ST段可以抬高，但T波通常也上抬。 室壁瘤也引起ST段抬高，始终不回到基线上。 洋地黄可引起ST段降低。 运动平板特异性较高阳性结果可出现ST段降低。 急性内膜下心肌梗塞可出现ST段减低。,细小的Q波可以存在于导联、V5、V6。如Q波宽度占心电图一小格（0.04s）或其深度达QRS综合波的1/3，则为病理性Q波，提示心肌梗塞的存在，可以做出梗塞的诊断。,V1、V2

23、、V3、V4导联病理性Q波，表示前壁梗塞。 、AVL导联病理性Q波， 表示侧壁梗塞。 、AVF导联病理性Q波，表示下壁梗塞。,急性前壁心肌梗塞，可见到胸导病理性Q波和ST段抬高（V1、V2），左室后壁与前壁除极方向相反，因此急性后壁梗塞的图形呈相反的改变。 V1、V2或V3导联出现大R波及ST段下降,冠状动脉与心电图导联 coronary circulation and related ECG leads,返回,心内膜面下心肌缺血 subendomyocardial ischemia,由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌

24、的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。,缺血区,透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia,由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。,缺血区,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,返回,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征 1.

25、 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波； 2. 在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（0.04sec）; 3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction,心肌损伤,心肌梗死,心肌梗死,近期,陈旧,急性,急性,心肌缺血,单击左图,请结合下列心电图观察演变过程,返回,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的

26、心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,返回,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生 （h-1day） （1week）,返回,左束支阻滞时，左室除极晚于右心室，诊断心肌梗塞应小心。,左右冠状动脉供血

27、给心脏。左冠脉主要分支为回旋支（左室侧壁）和前降支（左室前壁）。右冠状动脉环绕右室，供应左室后壁血液，同时也为窦房结、房室结和希氏束提供血液，因此急性后壁心肌梗塞同时伴有心律失常。右冠与左冠均可为下壁供血，取决于那支动脉占优势。,其他因素对心电图的影响,肺气肿 导联低电压，右室抗阻力工作，右室肥厚，电轴右偏。,肺栓塞 SQ+导ST段压低 V1-V4导联T波倒置 右束支阻滞,高钾血症 P波低平，QRS波增宽， T波高尖。 低钾血症 T波低平，u波增高。 钾离子帐篷“T波”,血清钙升高，心室除极后过早复极，Q-T间期缩短。 血清钙减低，则相反， Q-T间期延长。,心室劳损 ST段中度压低并呈波状，

28、常伴心室肥厚。,右室劳损,左室劳损,心内膜下梗塞 心内膜下薄层心肌梗塞，ST段呈水平下降。常可看做真正心肌梗塞的先兆。,心包炎 ST段平直或下凹状抬高，整个T波抬高并离开基线。,洋地黄化 ST段缓慢下降 洋地黄过量中毒 多种类型的房室传导阻滞心室异位兴奋灶兴奋。,第一步 : 找“P”波,找有没有 “P”波, 即是否存在? 如有“P”波 - 是否按规律出现? 频率? “P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。 时间: 0.12s 振幅：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv Ptfv1 -0.04mms,Is This 12 Lead ECG norma

29、l or abnormal?,“P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。,第二步 : 看PR间期 正常值：0.12 0.20 Sec,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,PR间期 正常值：0.12 0.20 Sec,1 . qRs波有没有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按规律出现? P波与qRs波关系如何,是否恒定? 2 . 看qRs波波型特点是否符合正常： 肢导联特点，看心电轴是否正常 ,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。 3 . 时间: 正常为0.0

30、60.10s，最宽不超过0.11s 振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I导联的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的 R波小于2.0mV。,第三步 : 看qRs波,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,肢导联特点，看心电轴是否正常 ,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。,第四步 : 看ST段,有否偏移？ 正常多为一等电位线 ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv ST压低： 0.05mv,

31、Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,ST段,ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mv ST压低： 0.05mv,第五步 : 看T波,方向：多与QRS波群主波方向一致， 、V4V6导联向上，aVR向下， 若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下 振幅：多 1/10 R,第六步 : 看QT间期,从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程 所需时间 正常：0.32 0.44s,正常窦性心律,窦性静止,窦性静止,窦性静止,正常窦性心律,房性早搏,房性早搏,正常窦性心律,房性早搏,房速,正常窦性心律,房颤,房扑,正常窦性心律,房性早搏,房室交界性早搏,正常窦性心律,房室交界性早搏,阵发性室上性心动过速,正常窦性心律,房性早搏,房室交界性早搏,I度房室传导阻滞,I I度房室传导阻滞,正常窦性心律,房性早搏,房室交界性早搏,I I度房室传导阻滞（I型）,II度房室传导阻滞（II型）,正常窦性心律,I I I度房室传导阻滞,I I I度房室传导阻滞,正常窦性心律,阵发性室性心动过速,室速,室性早搏,室性早搏,正常窦性心律,窦性静止,扭转性室速,室速,正常窦性心律,窦性静止,室速,正常窦性心律,阵发性室性心动过速,室性早搏,恶性室性早搏RonT,恶性室性早搏,