机械通气的监测及其管理都泰安ppt课件.ppt

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1、机械通气的监测及其管理,山东省千佛山医院 解建,2019/5/31,2,机械通气近些年发展非常快，在危重病人的抢救中发挥了十分重要的作用。机械通气的监测和管理也越来越受到人们的重视，因为它对确保和提高机械通气的疗效，最大限度地预防并发症有着积极的意义，是机械通气合理应用不可缺少的措施。,2019/5/31,3,体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。接受机械通气的病人病情往往比较严重、机体抵抗力低下，加之人工气道的建立、分泌物增多、不断吸痰及肺不张等易感因素的存在，常导致机械通气相关性肺炎（V

2、AP）及其他感染的发生，表现为体温增高。,体温监测,2019/5/31,4,体温增高可以使呼吸加深加快，由此容易造成人机对抗。监测体温改变有利于综合评定和分析病情，也有助于寻找呼吸机不协调的原因。,体温监测,2019/5/31,5,体温监测目前最常用的方法是应用体温计做腋温的间断测试。腋温监测实施较为方便，但容易受外界因素的干扰，准确性较差。另外一种方法，是用温度传感器持续监测体温的变化，主要包括皮温和内脏温（肛温、食管温）两种。内脏温能较好地反映体内真实温度，准确性也较皮温要高，有条件时应尽量采用这种方法，尤其是对危重和接受低温疗法的病人。,体温监测,2019/5/31,6,患者，男，17岁

3、，因溺水窒息致呼吸心跳停止20min入院。诊断:深昏迷(缺氧性脑病)、吸入性肺炎(ARDS)、脊柱骨折、皮下气肿。,2019/5/31,7,2019/5/31,8,治疗：气管插管、呼吸机辅助呼吸；冰毯冰帽物理降温(鼻咽温度32)；持续镇静；药物治疗；80h清醒，停止物理降温，5d后行脊柱固定术。,体温监测,2019/5/31,9,2月痊愈出院,2019/5/31,10,尿量 尿量能较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。机械通气病人多采用尿管排尿法，在监测尿量的同时应该注意颜色的变化。,尿比重及渗透压 尿比重及渗透压能反映肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾功能正常时，血

4、容量不足的早期征象表现为尿比重和渗透压的升高。,肾功能监测,2019/5/31,11,尿液病原学检查 大剂量抗生素的应用，极易并发菌群失调，引起泌尿系真菌感染。因此，应定期进行尿液的病原学检查,尿常规 有助于对尿路感染或肾功能损害情况的了解和掌握,血肌酐、尿素氮 机械通气对病人的肾功能可能有一定影响，加之原发病的打击，病人容易发生肾功能异常，通过对血液生化指标监测，及时了解肾脏情况，对于指导病人的治疗非常有帮助,肾功能监测,2019/5/31,12,心率(律) 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。

5、正常心率应该在60100次/min，节律规整、心电示搏大小一致，各种波形形态正常。如果心电活动发生异常，首先表现为心率(律)波形紊乱，据此可以判断病人心脏的情况。,循环监测,2019/5/31,13,一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压(CVP)的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。机械通气病人容易发生心律失常，常规心电监测是观察机械通气病人病情变化的重要指标。,循环监测,2019/5/31,14,血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。呼吸机治疗的本身就可能引起血压变化，危重病人原发疾病

6、所致的血压波动更加明显，这些均决定着监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,循环监测,2019/5/31,15,无创性压力监测 由袖袋及监护仪内的加压组件构成。加压组件可按预设时间间隔定期向袖袋送气。所测的数值会自动显示于示波器上。监护仪设有报警系统，该系统设有报警上限及下限，当血压超过预设限制时，报警系统被启动并会自动发声和闪烁。它操作简单、不增加病人任何痛苦，是临床最常用的血压监测方法。,动脉血压的监测分为无创及有创两类,循环监测,2019/5/31,16,创伤性压力监测 是将动脉导管插入动脉内，直接测定病人的血压

7、。这种动脉压的直接测量法比袖带测量法所得结果要精确。当心搏出量明显下降且有血管收缩时，袖带血压计误差明显增大，此时只有行有创压力监测才能得出可靠结果。有创血压监测虽然较无创准确，但对病人的损伤较大，并发症也明显增多，因此临床应用应该慎重。原则上，无创可以解决问题的不一定采用有创。,循环监测,2019/5/31,17,末梢循环 是反映组织血液灌注的重要临床指标。一般通过观查和触摸末梢皮肤颜色、温度等，来间接判断末梢循环情况。末梢循环状况往往与疾病的严重程度密切相关，是判断预后和转归的重要依据。,CVP 在大静脉中置管作血液动力学的监测，通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映心脏前

8、负荷的情况，正常值612H2O，通过CVP的变化，可以掌握右心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。,循环监测,2019/5/31,18,意识状况 分正常与障碍两种。意识障碍依程度不同分多种类型，如嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等。意识障碍大多为大脑器质性病变所致，也可能为其他脏器功能障碍所致，如肺性脑病、肝性脑病、胰性脑病等。但判断病人意识状态时，应除外镇静、肌松及抗焦虑等药物的作用。对于脑外伤、颅脑手术后病人，若有条件可行颅内压监测。,中枢神经系统监测,2019/5/31,19,精神状态 精神状态异常的病人可有多样表现，有的甚至因拒绝治疗而引发危险。精神状态监测较意识状况监测困难，需要较细致

9、的观察和分析。,瞳孔 包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。尤其对有意识障碍的病人，常规监测瞳孔变化十分重要。在监测瞳孔变化时，也要注意药物的影响。,眼底 有条件时，对意识障碍的病人还可进行眼底的监测，主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接监测颅内高压的情况。,中枢神经系统监测,2019/5/31,20,消化道出血 机械通气病人应激性溃疡的发生率较高，应注意胃液引流情况，并定期送胃液和粪便作隐血试验，以便及时发现和处理消化道出血。,排泄功能 机械通气对病人胃肠功能有一定影响，表现为容易发生胃肠功能紊乱，使消化道的正常排泄功能减弱甚至丧失，许多病人出现腹泻或便秘，尤其

10、在机械通气的早期这种情况更为严重。因此，应注意消化道排泄情况，有异常随时处理。,消化道监测,2019/5/31,21,胃内压 由于气管插管和疾病等因素的影响，机械通气病人在早期时，胃内压往往比较高，这样一方面影响病人的呼吸，另一方面胃内容物容易反流，误吸而导致吸入性肺炎的发生。因此，对机械通气病人原则上应早期放置胃管，在进行胃肠减压的同时监测消化道有否出血。置入胃管，还有利于早期进行肠内营养。,消化道监测,2019/5/31,22,根据血色素和血球压积的变化，可以判断有无血液浓缩或消化道出血,电解质的检查对于反映机体内环境情况及综合治疗效果很有帮助,尿素氮对判断肾功能及代谢状况有一定价值,长期

11、用呼吸机者应定期检查肝肾功能,血液生化监测,2019/5/31,23,呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。病人呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。应用机械通气的主要目的，就是为了纠正病人的呼吸异常。如果应用机械通气后，呼吸频率仍未恢复正常，应引起足够的重视，并积极寻找原因后，采用相应措施妥善处理，直至呼吸频率恢复正常。,呼吸频率,呼吸功能的监测,2019/5/31,24,呼吸机一般均有呼吸频率监测装置，现代呼吸机还可直观显示呼吸曲线图，有的甚至可以记录2448h呼吸趋势图，包括呼吸频率、呼吸力度和胸肺顺应性等，使医生对病人呼吸情况有一个完整的了解。,呼吸频率,呼

12、吸功能的监测,2019/5/31,25,依靠视觉观察胸廓动度，可以了解,病人的通气量,人工气道建立得是否妥当,自主呼吸与呼吸机协调的情况,有无病理性呼吸动作,呼吸幅度,呼吸功能的监测,2019/5/31,26,通过肺部听诊，可以了解人工气道的位置及肺部是否有异常情况等,判断人工气道位置 人工气道建立后，应立即采用听诊的方式明确人工气道是否在气管内。如果人工气道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼吸音不清或减弱，同时由于气体进入消化道，导致腹部膨隆。通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入单侧肺。即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部听诊，以了解或判断人工气道的位置。,呼吸音,

13、呼吸功能的监测,2019/5/31,27,判断气道通畅与否 发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的通畅情况。,呼吸音,呼吸功能的监测,2019/5/31,28,了解肺部病变程度 肺不张和气胸是机械通气病人经常出现的并发症，两者均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞

14、或支气管痉挛等。,呼吸音,呼吸功能的监测,2019/5/31,29,协助肺部病变的鉴别诊断 对呼吸音和异常呼吸音的观察，也有助于肺部病变的鉴别诊断。如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。尤其是心源性肺水肿；反之，肺部炎症引起的呼吸音变化，就不可能消散很快。这些对判断呼吸机疗效、选择通气的模式、设置呼吸机参数，均有相当的临床价值。,呼吸音,呼吸功能的监测,2019/5/31,30,明确人工气道的位置 在建立人工气道前，有条件应做胸部X摄片，以详细了解胸部情况，这一点对胸外伤病人尤为重要。人工气道建立后应立即进行胸部X摄片，以了解和明确人工气道的位置。机械通气期间，也应定期做胸部X摄片。,

15、胸部X线检查,2019/5/31,31,了解肺部感染情况 常规间断胸部X线摄片有助于了解和判断有否肺部感染及其程度，了解治疗的效果。,并发症的诊断 及时发现肺不张、气胸等。,胸部X线检查,2019/5/31,32,机械通气相关性肺损伤(VILI),机械通气应注意的问题,VILI约占机械通气病人的4%15%。临床表现多种多样，如果病变较轻，临床症状不明显可被遗漏，如果病变较重则临床表现突出。,2019/5/31,33,VILI所具有的共同的临床特征为：突发烦躁、呼吸困难、氧合情况迅速恶化、血压下降、气道压升高、肺顺应性进行性下降等。全身性气体栓塞时可以依被栓塞的脏器而出现相应症状，严重者甚至会发

16、生猝死。,机械通气应注意的问题,2019/5/31,34,2019/5/31,35,2019/5/31,36,2019/5/31,37,2019/5/31,38,2019/5/31,40,VILI发生主要与下列因素有关：,压力-容量损伤 超过一定水平的气道压力或较大VT，会造成肺泡的损伤甚至破裂。国外报告一组ARDS病人，如果PIP40cmH2O、连续通气30h，88发生肺间质气肿；PIP68cmH2O时，77发生气胸。,机械通气应注意的问题,2019/5/31,41,机械通气应注意的问题,生物化学性损伤 系由不当机械通气所引起，以炎性细胞和炎性介质过度释放为基础，发生类似ARDS的病理改变。

17、,2019/5/31,42,Endothelial and epithelial injury,2019/5/31,43,Baby Lung,Gattinoni: ARDS lungs consisting of 3 zones: collapsed lung regions unresponsive to pressure change, recruitable regions over-distended regions Only a fraction of lung in ARDS participate in tidal ventilation, as few as 20% to 30

18、% of total units,2019/5/31,44,VILI如果处理不及时，将会造成严重的后果，因为正压通气能使气胸迅速转变成为张力性气胸，病人常因此而在短期内死亡。张力性气胸的死亡率高达80以上。,机械通气应注意的问题,2019/5/31,45,及时做胸腔闭式引流，排气减压,在保证基本通气量和氧合的前提下，尽量降低VT和PEEP,如果病人焦虑、紧张，或呼吸频率过快、通气量过大，可以适当应用镇静和肌松药物以防止肺的破裂口进一步扩大,气胸的处理,机械通气应注意的问题,2019/5/31,46,弥漫性肺损伤 应遵循ARDS的治疗原则。但此类病人肺顺应性明显下降，非常容易发生肺泡破裂，因此应

19、当适当减小VT，控制PEEP、PIP和Pplat。必要时应用镇静、肌松药，以防止损伤的进一步加重。,机械通气应注意的问题,2019/5/31,47,针对VILI的发生机制，保护性肺通气策略主要包括以下内容,选择合适的PEEP和VT,维持呼气末肺容积,降低吸气末肺容积,正确使用呼吸机,选择合适的通气模式和参数,加强肺部的护理,消除人机对抗,积极的全身治疗,2019/5/31,48,2019/5/31,49,动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：,判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节,确定应用呼吸机治疗的指征,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据,确定脱离呼吸机治疗

20、的指征,动脉血气的监测,2019/5/31,50,动脉血氧分压（PaO2）是评价肺功能的最基本指标，从对缺氧的敏感性来看，PaO2远较血动脉氧饱和度监测（SaO2）敏感，因为只有在PaO2降低比较明显的情况下SaO2才会发生改变。但PaO2的测定需要抽取病人的动脉血，操作比较麻烦，且无法作连续监测，临床应用比较困难。,脉搏血氧饱和度监测,2019/5/31,51,采用红外线或质谱分析技术可快速测定CO2浓度，可用于连续监测呼出气CO2浓度。CO2与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）有着稳定的关系，两者相差0.7kPa(5mmHg)。因此，通过监测呼出气CO2可以了解PaCO的2情况。,呼出气二氧

21、化碳监测,2019/5/31,52,呼出气CO2连续监测有以下几个用途,可迅速发现过度通气、通气不足、呼吸停止等,确保PaCO2维护在所需水平，不致下降过速,CO2的突然改变提示呼吸机松脱、泄漏、阻塞或机械障碍,在脱机过程中CO2稳定提示病情好转，而进行性上升或下降提示脱机困难，或呼衰再发,CO2可代表肺泡PCO2，增高常是肺栓塞最敏感的指标之一,呼出气二氧化碳监测,2019/5/31,53,呼吸机的监测系统主要对通气压力、流量、吸入氧浓度、呼出气CO2浓度等进行监测。实际就是对病人呼吸状况和呼吸机功能状况的监测，这对增加呼吸机应用的安全性，具有相当重要的作用。,呼吸机的监测,美国万灵科公司

22、NPB 7200ae 全电脑呼吸机,美国万灵科公司 Nellcor Puritan Bennett 呼吸机 PB840-Color Screen,E500: 用户界面,独立的控制按钮,清晰的面板功能分区,BiPAPVision 主要特点： 完善的监测及报警系统 报警内容显示 监测机器工作状况 监测病人状况 超大液晶显示屏， 各种数据一目了然 呼吸指标 实时曲线,2019/5/31,58,压力监测 呼吸机压力监测装置，是较重要的监测系统。多以压力传感器持续监测病人气道压力的变化来实现。压力监测分高压和低压两种，当实际压力超过或低于所设置的压力水平时，呼吸机将以报警的形式提示操作者注意，报警的形式

23、为灯光闪烁和蜂鸣声。,呼吸机的监测,2019/5/31,59,高压报警 致使气道压力升高的原因很多，如咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、呼吸机与病人的自主呼吸不协调以及张力性气胸等。遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。,呼吸机的监测,2019/5/31,60,低压报警 压力下降主要为管道脱落或漏气、病人与呼吸机脱离、高压气源工作压力下降等。最为危险的是管道脱落和漏气，尤其对自主呼吸消失和减弱的病人，呼吸功能主要依赖呼吸机的工作，一旦脱机或漏气未能被及时发现和处理，病人将会因缺氧或通气不足而危及生命。,呼吸机的监测,2019/5/31,61,容量监测 呼吸机的容量监测装置，主要为保障病人

24、的通气量或潮气量而设置。容量传感器多置于呼出气管道口，监测呼出气的分钟通气量或潮气量。当分钟通气量或潮气量高或低于预设值时，呼吸机将自动报警。,呼吸机的监测,2019/5/31,62,氧浓度监测 主要指FiO2。FiO2监测的目的，是保障病人能吸入所需要的FiO2气体。FiO2过高会引起氧中毒，过低不能满足病人的需要。,呼吸机的监测,2019/5/31,63,湿化器温度监测 湿化瓶温度监测，是防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。温度过高可能引起呼吸道灼伤，温度过低又妨碍对吸入气体的加温和湿化，理想的温度监测是保持湿化器温度恒定在所需要的范围，一般在3040之间。,呼吸机的监测,2019/5/

25、31,64,如监测指标明显异常，或超过设置界限发出警报，应立即分析并相应处置,观察病人的一般情况、生命体征是否稳定,明确何种监测指标超过上限或下限,判断步骤,呼吸机的监测,2019/5/31,65,检查人工气道是否通畅,检查人工气道是否漏气,检查呼吸机氧气和空气压缩机的压力是否正常,检查呼吸机参数的设置是否适当,呼吸机的监测,判断步骤,2019/5/31,66,出现呼吸机报警，首先观察病人的一般情况、神志是否清楚、呼吸频率、SaO2、血压和心电图等，如果一般情况和生命体征稳定，可以从容不迫地寻找报警原因，并加以排除；如果病人生命体征不稳定，应立即脱离呼吸机，采用人工简易呼吸囊过渡。切忌只顾寻找

26、报警原因，忽视病人病情恶化。,呼吸机的监测,2019/5/31,67,导致报警的原因众多，常见的有,报警界限设置不当,工作参数设置不当,病人病情改变,呼吸机故障,呼吸机的监测,2019/5/31,68,误报警 发生报警，但病人一般情况和生命体征稳定，而且引起报警的各种因素如报警界限设置不当、工作参数设置不当、病情变化和呼吸机故障等原因均被排除，才能确认误报警。,呼吸机的监测,能否排除,2019/5/31,69,不能立即排除,一旦发生严重的通气不足，要迅速脱离呼吸机，立即改用人工简易呼吸囊辅助呼吸。,呼吸机的监测,能否排除,2019/5/31,70,能够立即排除,报警界限设置不当：将报警上限或下限调整至适当水平,工作参数和模式设置不当：合理调整工作参数,呼吸机的监测,能否排除,2019/5/31,71,病情有无变化：有无气胸、人机对抗及急性呼吸窘迫综合征等，及时处理。,人工气道：检查是否通畅及有无偏位；气囊充气情况及是否破裂，并做相应处理。,呼吸机故障：如果气源或电源故障，接通电源和气源。,呼吸机的监测,能否排除,能够立即排除,2019/5/31,72,谢谢,