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1、狂犬病免疫球蛋白 Human Rabies Immunoglobulin 中国生物技术集团,狂犬病的免疫处理,前提： 所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品质量一定要符合国家标准要求，只有这样才能达到免疫预防的预期效果。,暴露后免疫,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,暴露后处理的步骤：,第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用所有类型的暴
2、露 第二步: 确定伤口暴露的类型，根据不同情况进行处理： 狂犬病的暴露后处理，应根据患者接种疫苗的历史和 伤口严重的程度不同，进行不同的处理 (WHO 关于暴露后免疫的指导原则)。 对于III类暴露， WHO推荐必须使用抗狂犬免疫球蛋白。,WHO 对暴露后处理的指导原则,如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验证实未感染狂犬病毒，则可以推迟治疗。本条款不提倡在中国国内使用。 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。,暴露后免疫 局部伤口处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒颗粒 化学作用灭活剩余的病毒,立即 然后,用流动的水、肥皂水或含有清洁剂的水
3、强力冲洗伤口；,使用酒精 (70%)或碘酊消毒；,严重伤口的处理： 伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室 除非是动脉，否则延迟缝合伤口,暴露后免疫 被动免疫,对于WHO推荐方案中的III类暴露以及野生动物咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。,被动免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病危险区域需要被动免疫(RIGs),安全区,WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。
4、,暴露后免疫 主动免疫：对从未接种过的对象,肌肉 接种方案（上臂三角肌） WHO标准 5针肌肉接种方案,RIG（III类暴露）,改良的暴露前免疫,特殊时间段的咬伤,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题,疫苗有两种：减毒活疫苗和灭活疫苗。 减毒活疫苗：在体内会呈现一过性的类似自然感染的过程，其中某些病毒能通过胎盘屏障致使胎儿出现畸形、异常； 灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。 现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。 狂犬病是致死性疾病，暴露后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病
5、疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,暴露情况与暴露后处理 在广西、贵州、江苏三地178个病例中，128例 (72%)为 III 级暴露， 50例 (28%)为 II级暴露；受伤在下肢的49例 (28%)、在上肢的 101例 (57%)、在胸部与背部的5例 (3%)、在头颈部的 23例 (13%)。 118个病例（66）没有进行任何伤口处理，68例（34）用肥皂水冲洗。 129例（72%）没有接种疫苗，在其余的49例中，分别有2、4、9、15、19例接种1、2、3、4、5（或更多）针次（按时接种的仅35例）。仅2例接种血清。,在1889年Babes和Lepp首先将巴斯德疫苗免疫犬后，采全血输给兔证
6、实能预防狂犬病。以后他们又用注射过巴斯德疫苗者的全血输给12名被狂狼咬者，12人均存活。 20世纪50年代以后，各国学者均证明抗狂犬病血清与疫苗联合使用比单独使用疫苗更有效。,历 史,有学者对被狂犬咬伤后曾用狂犬疫苗治疗无效的22例患者调查，发现所有人均未同时用抗狂犬病血清或人狂犬病免疫球蛋白。,流行病学调查,暴露后免疫失败分析,伤口未处理或未及时处理 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白没有浸润注射于伤口周围或在伤口周围浸润不充分 没有及时接种疫苗或延误处理时间 免疫水平低下,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,小结: 暴露后免疫的3个主要步骤,清洁伤口,
7、主动免疫 按疫苗的说明书使用,被动免疫 伤口符合世界卫生组织 III类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,狂犬病暴露后处理决策树,人被可能患有狂犬病的动物咬伤、抓伤，或人的粘膜或不完整的皮肤与可能患有狂犬病的动物的唾液接触,清洗、处理伤口,动物是否被抓获,是,否,动物处死进行狂犬病检测同时对人进行暴露后治疗,检测阳性,检测阴性,不必采取任何措施,继续完成暴露后治疗,暴露后治疗,给予马抗狂犬病免疫球蛋白 (40IU /Kg) 或人抗狂犬病免疫球蛋白 (20IU/Kg)，并且尽量在伤口注射入全部剂量的免疫球蛋白。 如果不能，剩余剂量通过肌肉注射给病人。 肌注或皮内给予适量的细胞培养疫苗。,既往5针全程
8、免疫者的暴露后免疫程序 （2005版中国药典）,全程免疫后1年内者只需要接种2剂量， 全程免疫1年后需要全程接种疫苗， 3年内全程免疫，并进行过加强免疫者，只需要接种2剂量， 全程免疫，并进行过加强免疫但超过3年者，需要全程接种疫苗，,下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括III类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 没有接种记录或没有完成全程5针接种； 所接种的疫苗效价不够或 疫苗质量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。,武汉生物制品研究所是我国最先研制开发出 低温乙醇纯化的人狂犬病免疫球蛋白制剂的厂家,狂犬病人免疫球蛋白病毒灭活工艺,低温乙醇处理：分
9、离组分蛋白，清除包膜病毒 低pH孵放：灭活病毒 50nm膜过滤：清除50nm的病毒颗粒,HIV： 有包膜，对酸敏感，100120nm HBV：有包膜，42nm HCV：有包膜，60nm,据中检生字1998第0720号和1999第0081号，经中国药品生物制品检定所和中国人民解放军爱滋病检测确认实验室验证，武汉生物制品研究所报检的冻干低PH静脉注射人血丙种球蛋白、肌注人血丙种球蛋白、乙型肝炎免疫球蛋白、狂犬病免疫球蛋白、破伤风免疫球蛋白、冻干组织胺丙种球蛋白生产使用的低PH灭活和DV50毫微米过滤工艺，能够有效灭活和去除Sindbis、HIV和水泡性口炎病毒（VSV）三种模式病毒，可保证产品的安
10、全性。,低pH孵放对HIV病毒灭活验证结果,低pH孵放对VSV病毒灭活验证结果,低pH孵放对Sindbis病毒 灭活验证结果,高效、 安全、 无副作用,狂免,抗狂犬病免疫球蛋白的使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白以中和病 毒，如伤口多时可以全部用于局部。 剂量： 人抗狂犬免疫球蛋白: 20 IU/kg 体重 剩余的抗狂犬免疫球蛋白应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。 如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白用生理盐水稀释后再浸润注射。 不可以和疫苗使用同一支注射器。,狂犬病人免疫球蛋白正确使用方法,正常人按公斤体重计算狂免使用量： 50公斤体重：5支特免 60公斤体重：6支特免 70公斤体重：7支特免 80公斤体重：8支特免,浸润注射,要点：来源于局麻的浸润注射 咬伤部位外围进针 回抽，退针时注射,特殊 部位,眼睛、头皮、面颊、腹股沟、会阴 撕裂伤 原则：滴注、浸敷、坐浴,