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1、窄QRS心动过速的鉴别诊断,林靖宇 复旦大学中山医院 心电图室,定义,心室率120次 QRS时间0.12秒,分类,窦速 房速 房颤 房扑 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速（前传型） 非阵发性交界性心动过速 分支性室速,窦房结折返性心动过速,心动过速常由房性早搏诱发 P波形态与窦性P相同或稍有差异 在窦速与正常窦律之间有明显的频率界限,突发突止，有自限性,窦房结折返性心动过速,心室率可在120180次/分 压迫颈动脉窦等迷走刺激可逐渐或一过性减慢心室率 程序刺激可诱发和终止心动过速,特发性窦速（不良性窦速）,在休息状态下或稍活动后心率超过100次/分，甚至可达160次/分 逐渐发生逐渐终
2、止 夜间心率可正常 程序刺激不能诱发和终止心动过速 对受体阻滞剂不敏感,自律性房速,房速开始于舒张晚期,不需早搏诱发，房速开始阶段有温醒现象 波形态与窦性P不同,多直立，双向,如位于心房下部起搏点,可出现下壁导联的P波倒置 房速的P，形态多规则, 如P，形态多变,P，-P，与P，-R有差异,称为多源性或紊乱性房速,自律性房速,心房率100-180次/分 可出现房室传导阻滞, 心室率可不规则 QRS波形态正常, 少数可伴功能性束支阻滞 不被程序刺激诱发和终止 刺激迷走神经可加重房室传导阻滞, 并不能终止心动过速,房内折返性心动过速,房速可由房早引发, 无温醒现象 多突然发作及终止 P，形态与窦性
3、P不同, 可直立，双向, 不出现倒置, 房速的P,形态多一致 P，-R0.12秒,房内折返性心动过速,心房率150-220次/分, 可伴有房室传导阻滞 刺激迷走神经不能终止心动过速 心房程序起搏可诱发和终止心动过速,房室结折返性心动过速 (Atrioventricular Node Reentrant Tachycardia AVNRT),房室结折返性心动过速（慢快型）,心动过速时心电图特点 多由室上性早搏诱发, 早搏的P-R间期延长 突然发作和终止 逆P部分埋于QRS中，部分可在QRS波群末，R-P，P，-R，极少见P波位于QRS波群前 心室率150-240次/分，多数心室率规则，心室与心房
4、非折返所必需 刺激迷走神经可使心动过速终止,II,房室结折返性心动过速（慢快型）,不发作心动过速心电图表现 P-R间期长短交替 1:2现象 ，其形成条件： 双径路 激动到达交界区时，快慢径路应均处于应激期 双径路传导时间差要大于远端公共路径的有效 不应期 慢径路逆传要有较长的不应期或单向传导阻滞,房室结折返性心动过速（慢快型）,电生理特征 程序刺激可诱发和终止心动过速 心房程序刺激时, 房室传导曲线中断 心室程序刺激时，可诱发心室回波， A-H/H-A1 心房逆行激动顺序与正常室房传导顺序相同,房室结折返性心动过速（快慢型）,可被室性早搏诱发 心室率100-150次/分，心律规则，QRS形态正
5、常 逆P出现较晚，R-P，大于P，-R 心房程序刺激易于诱发并可终止心动过速 心室程序刺激可出现室房传导曲线的跳跃，A-H/H-A1,房室折返性心动过速(Atrioventricular Reentrant Tachycardia AVRT),房室折返性心动过速,显性旁道前传型 AVRT 旁道可前传与逆传 平常心电图可见预激波 多由房早或室早诱发,房室折返性心动过速,隐性旁道前传型 AVRT 冲动仅能由房室结下传，由旁路逆传形成AVRT 在平常的心电图中不出现预激波 窦性心律加快后可自行发生,房室折返性心动过速,可由早搏诱发，其P，R间期多正常 心动过速突发突止 心室率规则，150-240次/
6、分 逆P位于QRS波群后，在下壁导联倒置 R-P，P，-R 可见QRS 或T波的电压交替 可根据P，的电轴，对旁道进行大致定位,房室折返性心动过速,电生理特征 可由程序刺激诱发和终止 心房程序刺激时，房室传导曲线是连续的，无跳跃现象 心室程序刺激时，室房传导曲线是固定的 心房逆行激动顺序呈偏离中心型,慢快型AVNRT 与前传型AVRT 的鉴别要点,AVNRT（慢快型） AVRT（前传型） 诱发 多由房早诱发 可由房早或室早诱发 第一个P，-R 延长 正常 P，波的位置 QRS波群内或 在QRS后,清晰可辩 紧随其后辩不清 R-P， R-P，110 ms 房室分离 可见 无 ST压低2cm 与T
7、倒置 少见 多见,AVNRT（慢快型） AVRT（前传型） QRS电压交替 少见 常见 伴差传 少见 多见 差传与无差传时 的心率比较 无变化 减慢 不发作时心电图 1：2现象 预激波 “跳跃”,持续性交界区折返性心动过速 (Permantent Junctional Reentrant Tachycardia PJRT),持续性交界区折返性心动过速,由慢旁道与房室交界区共同形成的房室折返性心动过速 心动过速突发突止 R-P，长于P，-R 心室率130-200次/分 逆传P波 具有旁道的电生理特性,非阵发性交界性心动过速（Nonparoxysmal Junctional Tachycardia
8、）,非阵发性交界性心动过速,心室率为70130次/分 心室由交界区控制，心房可由窦房结控制呈窦P，也可由交界区逆传呈逆P，可见房性融合波 常出现交界区与窦房结交替控制心室的现象,AFL与室上速的鉴别,注意Bix法则,分支性室速 (Fascicular Ventricular Tachycardia FVT),分支性室速,室速发作时QRS时间0.12秒, 频率100-150次 QRS可呈右束支伴左前或左后分支传导阻滞图形, 或呈左束支传导阻滞图形伴电轴左偏或右偏 可出现心室夺获, 房室分离, 室性融合波 心动过速可被程序刺激诱发和终止，心动过速时希氏束电图可在V波前、后见H波, 但H-V间期短于20 ms,窄QRS心动过速的分析方法,注意辨认P波,记录方法 放大电压，加快纸速，长记录 选择恰当的导联 如，V1导联与S5导联 Bix规则 草堆原则 注意伪“P”波及伪s或伪r，波 注意节律上的“裂隙” 兴奋迷走神经 屏气试验 相减法的应用,P与QRS波群的关系,RPPR，呈逆传P 慢快型AVNRT 前传型AVRT 非阵发性交界性心动过速,P与QRS波群的关系,RPPR，呈逆传P 快慢型AVNRT PJRT 非阵发性交界性心动过速 自律性房速,P与QRS波群的关系,RPPR，呈正常传导P波 窦性心动过速 房内折返性心动过速 自律性房速,谢谢！,