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1、1、临床表现 2、诊断要点 3、治疗要点 4、预后 5、护理评估 6、护理诊断 7、护理措施,第 七 章 情感性精神障碍患者的护理,一封被扭曲的情书,亲爱的朱迪： 如果我企图暗杀里根，那么我绝对有可能被处死。正是因为这个原因，我现在向你写这封信。通过牺牲我个人的自由乃至生命，我希望能改变你对我的看法。这封信是我出发前往希尔顿饭店之前的一个小时写的。我请求你能够让我深情地看着你，我希望通过这个历史事件至少能够赢得你的尊敬和爱。 永远爱你的欣克利,4名专家证人 得出了4个完全不同的结论,专家证人1：欣克利患有精神分裂症。 专家证人2：欣克利并没有患精神分裂症。 专家证人3：欣克利患严重的抑郁性障碍
2、。 专家证人4：几乎没有迹象表明欣克利患有严重的抑郁症。,一封被扭曲的情书，一张可怕的照片。4名专家证人得出了4个完全不同的结论。1982年6月21日，当陪审团宣布欣克利因为精神失常而无须承担企图谋杀的法律责任时，人们都不能接受这一结果。,概 述,情感障碍是以显著而持久的心境改变为基本特征的一组疾病。临床表现为情感高涨或情感低落，并伴有相应的认知及行为异常，如幻觉、妄想、精神运动性兴奋或抑制等。有反复发作的倾向，间歇期精神活动基本正常，预后一般较好。,安德里亚耶斯并没有否认谋杀了自己的孩子。然而她的辩护律师声称她在第6个孩子流产之后患上了抑郁症。,20016月20日，安德里亚.耶斯把她的 5
3、个孩子一个接一个地在浴缸里淹死。然后，她用被单把每个孩子的尸体包起来，并且小心翼翼地放到自己的床上。在把这些事情都干完之后，她给正在上班的丈夫打电话。 “你需要回家一趟。”她以平常的语调对她的丈夫说。 “出什么事了吗?”她的丈夫问道，“有谁受到伤害了?” “是的，”安德里亚回答道，“孩子们，所有的孩子。”,流行病学特点,中、重度情感障碍在人群中的患病率为1%2%。终生患病率在0.09 1.2% 之间；1993年我国进行流行病学调查发现情感障碍终生患病病率为0.83%；国内外较多的研究资料显示，心境障碍患病率女性比男性高23倍，各种年龄均可发病，青壮年多见，约占80%，城市居民患病率呈上升趋势。
4、,病因和发病机制,本病的病因迄今未明，研究资料提示遗传因素、心理社会因素和神经生物学因素等，可能与本病的发生有明显的关联。,神经生物因素,遗传因素,心理社会因素,神经生物学因素,神经生物学的研究探索，对情感障碍的发病提出许多假说，主要有：儿茶酚胺假说、5-羟色胺（5-HT）假说、多巴胺（DA）假说、神经内泌紊乱假说、受体超敏学说等。,心理社会因素,应激性生活事件与情感障碍，尤其是与抑郁症的关系很密切。应激性生活事件如亲属亡故、重大经济损失、意外灾害等常为抑郁症的可能致病因素；长期的不良处境如人际纠纷、家庭破裂、失业、慢性躯体疾病等也可能诱发抑郁症。老年人对精神刺激的承受力下降，更易患抑郁症。有
5、研究提示，经济状况差及女性更易患抑郁症。,躁狂“三高”症,活动增强,思维奔逸,情感高涨,焦虑激惹 心情 动机 情绪 性欲 认知 攻击 驱动力,能量 兴趣,冲动,NE,5-HT,DA,神经递质缺乏与抑郁症症状的关系,躁狂：情感高涨,情感高涨是躁狂发作的基本症状。患者自我感觉良好，整日喜气洋洋，精力充沛、盲目乐观、做事不顾后果，易激动等。,躁狂：情感高涨,躁狂症可伴有夸大观念或妄想、冲动行为等。多为急性起病，发病年龄1630岁多见，春末夏初发病率较高，多数患者初次发病前有躯体因素和社会心理因素存在。,睡眠时间明显减少，病人感到“实在太忙，没有时间睡觉”；食欲亢进，往往不顾礼仪地大吃大喝。性欲亢进，
6、自知力缺损等。,躁狂状态下的杰作,躁狂：活动增强,言语动作增多 自感精力旺盛，对所有活动都感兴趣。活动明显增多，盲目忙碌，做事轻率任性，有始无终。举止轻浮，社交活动频繁等。多数病人人饮食不规则，睡眠时间明显减少，可引起体重下降。,躁狂：思维奔逸,思维加快 表现为思维奔逸、夸大观念或妄想。注意力容易转移，记忆力增强，声调高亢、语量大、语速快、口惹悬河、滔滔不绝。思维联想快、内容肤浅，新概念不断涌现，有的患者出现音联（音韵联想）、意联（词意联想），思维活动常受周围环境变化的影响而转移话题（随境转移），以致远离最初主题。,抑郁症临床表现,情感低落、兴趣和愉快感缺乏为主要特征。发病一般较缓，并导致生活
7、、工作和学习效率下降。因心理社会因素诱发者起病急，好发年龄2544岁，女性多见。近些年来发病率有增高趋势和发病年龄下移倾向。多伴有消极观念和自杀行为。,抑郁“三低”症状,言行减少,思维迟缓,情感低落,抑郁：思维迟缓,患者思维缓慢，思维闭塞，记忆力下降，计算力和理解判断能力下降。反应迟钝、很少有自发动作、主动言语减少、内容简单，声低且慢弱，自我评价过低，认为自己一无是处，活着已完全没有用处，应一死了之，一了百了，甚至要“以死来谢天下”严重抑郁患者常有妄想，如被迫害妄想，虚无妄想，疑病妄想等以及幻听，通常与抑郁情绪一致。,抑郁：活动减退,患者言语动作明显减少，兴趣下降或丧失，动作缓慢言语少语速慢，
8、生活被动，回避社交活动，独坐一隅，纹丝不动，食欲性欲明显下降。甚至不语不动，不吃不喝。伴有焦虑者可有坐立不安，搓手顿足，来回踱步等。,抑郁：消极自悲,消极观念和自杀行为 患者自我评价过低、自卑、兴趣减少。典型的抑郁症患者常有无无助、无用和无望感，称为抑郁症患者的认知障碍“三联症”。患者的情绪低落常呈现出晨重夜轻的波动性变化。,威尔士王妃戴安娜,威尔士王妃戴安娜1961-1997年被认为是世界上最漂亮、最富有魅力的女性。然而，她承认不愉快的婚姻使她患上了饮食障碍。,抑郁症,情绪低落、兴趣或愉快感丧失是抑郁症最突出、最典型的症状。少数患者以躯体疼痛不适为突出主诉（旧称隐慝性抑郁症）。有的病人强颜欢
9、笑，但不时流露愁情哀意，较难以以察觉。,抑郁：自杀观念与行为,自杀观念和自杀行为是抑郁症的常见症状，也是最危险的症状，并与抑郁症病情严重程度有关，约15%以上的重症抑郁症自杀死亡，据临床观察自杀死亡率高峰往往出现在抑郁症发病后第一年（疾病初期或恢复期），自杀时间多在凌晨，对少数不肯暴露自杀企图，或强颜欢笑（微笑抑郁）来隐蔽其自杀计划及行为的患者尤其应高度关注。,双相情感障碍,双相情感障碍又名躁狂抑郁症、躁郁症。即躁狂症、抑郁症交替出现，反复发作（至少2次）。若过去为躁狂发作，本次为抑郁发作或躁狂与抑郁混合发作称为双相I型，患病率0.41.6%；而将重度抑郁发作伴轻度躁狂发作称为双相型，患病率为
10、0.5%；需注意，有些交替发作的患者由于抑郁症状较轻，不易被察觉，易误诊为单纯躁狂发作。,躁狂发作的诊断标准,严重程度标准,排除标准,症状标准,躁狂发作的诊断标准,情绪高涨或易激惹为主要特征，症状持续至少1周，在情绪高涨期间至少有下述3项症状： 言语比平时显著增多；联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思想活动的速度；注意力不集中或集中不持久，或随境转移；自我评价过高，可达妄想程度；自我感觉过好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛等；睡眠的需要减少，且无疲乏感；活动增多，或精神运动性兴奋；行为轻率或突然过于追求享乐，而且不顾后果，或具有冒险性；性欲明显亢进。,躁郁发作的严重程度标
11、准,至少有下述情况之一：工作、学习或做家务能力受损；社交能力受损；给别人造成困难或麻烦；给本人造成危险或不良后果。,抑郁发作的症状标准,以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项： 对日常活动丧失兴趣或无愉快感；精力明显减退，无原因的持续的疲乏感；精神运动性迟滞；自我评价过低，自责，有内疚感，可达妄想程度；联想困难，或自觉思考能力显著下降；反复出现死亡的念头，或有自杀行为；失眠，或早醒，或睡眠过多；食欲不振，或体重明显减轻；性欲减退。,躁郁发作的排除标准,不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍的诊断标准； 可存在精神分裂症的某些症状，但不
12、符合精神分裂症的诊断标。,药物见效 需待时日,抗抑郁药需要经过一段时间之后才能完全发挥作用。上面一张大脑扫描图片显示了在使用药物几周之后大脑中被澈活的区域(红色标出的部分)。,氟西汀,普罗采克是氟西汀的商品名称，1986年普罗采克被引入对抑郁症的治疗。在此之后，这种选择性5一羟色胺再摄入抑制剂类抗抑郁药变得非常流行 ，以至于这种药物在2001年的全年销售额超过20亿美元。,抑郁症的心理治疗,心理疗法对抑郁症患者的治疗比药物治疗更为有效。虽然药物可以在更短的时间内缓解患者的症状但是患者通过成功的心理疗法所获得的认识和新习得的行为将长期帮助他们更好地处理自己所遇到的问题。,护理评估,在系统全面评估
13、患者的躯体状况、心理状况、社会功能状况的基础上，应着重评估心境障碍患者可能出现的危机行为如兴奋伤人毁物、自杀、出走等，以便采用针对性护理措施。,躁狂症精神活动状态评估,躁狂症具有三个主要症状，也叫“三高症状”。即情感高涨而不稳；思维奔逸；言语、动作增多。护士收集资料时重点对以下三方面进行评估：情绪、行为、思维过程。,躁狂症精神活动状态评估,（1）情绪 病人的情绪高涨并且不稳定，自我感觉过好，精力特别充沛。 （2）行为 活动增多，睡眠需要减少；注意力不集中，可随境转移，性欲明显亢进，体重下降，有血压增高、脉搏加快、瞳孔扩大、便秘等交感神经活动亢进的症状。 （3）思维过程 语言显著增多；联想加快，
14、自我评价过高，可达妄想程度。,躁狂症躯体状态评估,（1）患者因自我感觉良好故忽视躯体不适。 （2）患者由于极度兴奋，造成体力过度消耗而至体重减轻，睡眠需要减少。 （3）患者由于极度兴奋，活动量增多、注意力无法集中而无法专心进餐饮水，而致严重脱水或营养不良及二便异常。,抑郁症评估,1、精神活动状态评估 有无“三低”症状群，精神症状是否表现为“晨重晚轻”等。必要时应用抑郁量表评估。 2、躯体状况 体重较快减轻。 3、心理社会资料评估 患者对于改变整个情境都会觉得无助、无望及充满无力感。患者常说自己毫无价值、一无可取是家庭和社会的负担，无故贬低自己。对此，要在评估中予以重视。,与燥狂症有关的护理诊断
15、,1、营养失调 低于机体需要量，与持续兴奋躁动有关。 2、睡眠型态紊乱 与由于持久兴奋对睡眠毫无要求有关。 3、思维过程改变 与兴奋伴夸大观念或妄想有关。 4、有暴力行为的危险（对自己或他人） 与情绪不稳定，易激惹有关。 5、不合作（特定的） 与自知力不同程度受到损害有关。,与抑郁状态有关的护理诊断,1、有自伤的危险 与自责自罪观念或妄想有关。 2、营养失调 低于机体需要量，与自责自罪观念及食欲不振有关。 3、睡眠型态紊乱 与情感低落、悲观失望有关。,与抑郁状态有关的护理诊断,4、思维过程改变 与抑郁情绪影响认知活动有关。 5、社交孤立 与严重抑郁悲观情绪自我评价过低有关。 6、个人应对无效
16、与情感低落、自我评价过低有关。,护理措施,在合理安排患者的休息，提供饮食护理，应用药物等保证患者足够的睡眠时间等基础上，对躁狂症患者的护理最重要的是防止伤人毁物行为的的发生，而对抑郁症患者的护理最重要的是防止病人自杀自伤行为的发生。,躁狂状态的护理目标,（1）与患者建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系； （2）患者住院期间不伤害自己和他人； （3）维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面生理功能。 （4）减少过度活动及体力消耗； （5）接受持续的药物治疗及定期血液检查。 （6）指导患者及家属认识疾病、预防复发；,躁狂状态的护理措施,（1）首先将兴奋病人与其他病人分开，并阻止其他人围观和
17、挑逗。 （2）应注意防冲动伤人，毁物和其他意外。 （3）协助患者参与有益的活动，以发泄过剩的精力。 （4）维持适当的营养，注意休息和个人卫生 注意观察生命体征的变化、加强基础护理智的保持清洁卫生。,躁狂状态的护理措施,（5）提供安全和安静的环境 应加强与患者心理沟通，但不宜让躁狂患者在病房内为所欲为，担当为医护人员“保驾护航”角色。护理人员正面引导患者做工娱治疗等活动并加以鼓励和肯定。如在转移患者注意力仍无法避免患者破坏性行为时，可暂予保护性约束和隔离。,躁狂状态的护理措施,（6）协助患者维持用药 护理人员必须深入了解患者的心理需求，以协助患者维持用药。 （7）如兴奋病人发生伤人或毁物行为，应
18、按暴力行为护理。 （8）药物护理。 （9）电休克护理。,抑郁状态的护理目标,（1）与患者建立良好的护患关系并协助患者建立良好的人际关系。 （2）患者住院期间内不会伤害自己。 （3）患者能在不服用药物情况下，每晚有6至8小时不中断的睡眠。 （4）维持营养、水分、排泄、休息和睡眠等方面的适当生理功能。 （5）患者在出院前能主动在病房群体中与病友和工作人员相处。,抑郁状态的自伤自杀防护,预防患者采取伤害自己的行为 自杀观念与行为是抑郁患者最严重的症状。护理的重点是防范自伤、自杀的发生。可采取：密切注意病情变化，加强监护、重点交待、注意环境安全，加强危险物品的保管，及时向医师报告病情以便尽快采取有效治
19、疗措施等。,抑郁状态的自伤自杀防护,与病人建立良好的治疗性人际关系。关心和同情病人，鼓励病人倾诉内心的痛苦，要密切观察自杀的先兆症状；如焦虑不安、失眠、沉默少语或一反常态貌似心情豁然开朗但言谈表情中哀情屡现、在出事地点徘徊、忧郁烦躁、拒食或卧床不起等。不应让患者单独活动，及时采用妥当的处理办法，给予心理上的支持，使他们振作起来，避免意外发生。,抑郁状态的自伤自杀防护,护理人员不应让患者单独活动，应能识别自杀自伤先兆，及时发现，及时采用妥当的处理办法，给予心理上的支持，使他们振作起来，避免意外发生。,抑郁状态的自伤自杀防护,安置患者住在护理人员易观察到病人情况的大房间。严格执行病房护理管理制度，
20、护理人员对有消极意念的患者，要做到心中有数，重点巡视。尤其在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房人员少的情况下，护理人员特别要注意防范。,抑郁状态的自伤自杀防护,要加强对病房设施的安全检查。严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全因素。发药时，应仔细检查口腔，严防患者藏药或患者将药物蓄积后一次性吞服。测试体温时，对严重抑郁患者应做到手不离表，严防咬吞体温表。,抑郁状态的自伤自杀防护,加强生活护理，特别注意记录病人的饮食和睡眠情况。一旦发现病人采取自杀行为，必须保持冷静，立即向医师汇报、立即采取相应解救措施，争分夺秒地进行抢救。,抗抑郁药物适应证和禁忌证,三环类抗抑郁剂，有阿米替林、
21、多虑平、去甲咪嗪、普国替林、氯丙咪嗪、阿莫沙平等。三环类抗抑郁药具有提高病情绪、减轻焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用。对更年期抑郁、抑郁性神经症也有效果。禁用于癫痫、严重的心血管疾病、青光眼、老年性肠麻痹、尿潴留、前列腺肥大等。,抗抑郁药物不良反应,三环类抗抑郁剂常见副作用有口干、便秘、视物模糊、出汗、震颤、排尿困难等，一般在继续治疗中可减轻。如出现青光眼、尿潴留应停药并处理；常见心血管系统不良反应有体位性低血压和心动过速。,抗抑郁药物不良反应,严重可致低血压性休克、心律紊乱；精神和神经系统的不良反应有无力、失眠或嗜睡，较大剂量出现意识障碍或急性谵妄状态。锥体外系反应较少见；过敏反应包括荨麻疹、
22、血管神经性水肿、皮疹等。,抗抑郁药物护理措施,运用治疗性技巧接近病 ，以协助其获得更好的疗效。配合药疗的效果，辅以其他心理治疗、行为治疗与家庭治疗等措施。避免或改善现在的/潜在的健康问题。注意正确的给药途径与方法，说服、劝导病人接受治疗，发药到床并督促病人服下，必要时检查病人的口腔，确保药物疗效及防止患者藏药。,抗抑郁药物护理措施,用药后需持续的评估病人的生理状况，如生命体征、血液生化检查、血中药物浓度等，以确保生命安全。 应仔细观察与处理用药后的不良反应，以供医生在用药与调整剂量时参考。 同时使用多种药物时，应了解用药的原因，注意配伍禁忌，抑郁病人一般忌用氯丙嗪。,抗抑郁药物护理措施,帮助病
23、人服从医嘱 对不合作的病人提供再保证；以缓和的方式表达真诚关怀；帮助病人认识到接受治疗的必要性；以平静、沉着的方式对待病人；除给药时间外，增加与病人接触的时间；对过度用药的病人给予用药限制。,抗抑郁药物健康指导,让病人理解用药是为了治病而不惩罚。在用药之前详细地介绍病人及亲属所用药物的药名、作用与不良反应。逐步培养病人及家属掌握并能进行家庭治疗及护理、康复。,电休克治疗时的护理,电休克治疗是一种利用短暂而适量的电流以刺激大脑，引起患者意识丧失和全身抽搐发作，以达到控制精神症状的治疗方法，奏效迅速、操作简单，而在临床常用。,电休克治疗适应证,重症抑郁状态,兴奋躁动状态,木僵拒食状态,严重暴力行为
24、,电休克治疗的禁忌证,脑器质性疾病；重要脏器疾病 如冠心病、高血压、心律失常、心功能不全；肝功能损害，严重呼吸系统疾病。急性传染病、发热，体温超过38者；骨关节病、严重消化道溃疡、血液病等。青光眠或视网膜脱离者。60岁以上老人，12岁以下儿童及孕妇。,电休克治疗前的护理,治疗前应常规进行详细体格检查和必要的辅助检查，如：血、尿、胸透、心电检等，以排除治疗禁忌症。治疗当天晨禁食、治疗前测血压、脉搏、呼吸、让患者排空大小便、取下假牙、眼镜、解开衣带、领扣等，取下发夹。治疗前30分钟肌注硫酸阿托品0.51.0mg，防止吸入性肺炎、窒息等情况发生。减少口腔、呼吸道分泌物。备齐各种急救药品和器械。治疗时
25、必须有有经验的医师在场。,电休克治疗后的护理,治疗后，当病人抽搐停止呼吸恢复后，应将病人立即侧卧，使口涎外流，并将病人安置在安静的观察病室内，专人护理，直至患者清醒。,电休克常见的并发症有头疼、恶心和呕吐、短暂的记忆力减退，下颌关节脱位或胸椎、四肢骨骨折以及呼吸停止，心血管并发症（如心律失常等）。,电休克治疗注意事项,电休克法是一剧烈治疗，病人对电休克疗法极为恐惧，且可引起记忆障碍和其它并发症，疗效维持时间不长，不应滥用，更不能轻易用于电休克疗法适应证以外的情况。若在治疗中出现严重并发症，应迅速进行抢救。,护理评价,对心境障碍患者评价应着重从以下几个方面进行： 1、精神症状消长情况，是否发生兴
26、奋冲动伤人、自杀自伤等危机行为。 2、自知力恢复情况。 3、饮食、睡眠情况，能否生活自理。 4、人际交流、沟通能力是否得到改善。 5、病人及亲属对疾病应有所了解，能识别抗精神病药物常见的副作用。,Summary,Affective disorder，also called mood disorder whose causes are closely related to hereditarv neurobiochemical and psychosocial factors，is mainly characterised by bipolar affective disorder and un
27、ipolar mania or unipolar depressionThe clinical characteristics of mama are Presented as elation，flight of thought，hyperbulia and those of depression are manifested as hypothymia，inhibition of thought and hypobuliaTherefore we are required to assure the Patients satety and meet their basic needs；meanwhile，psychological care and health education to them should also be taken seriously,