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1、第二节 阳 明 病 本 证,阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满 而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。 若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针， 必怵惕，烦躁不得眠，若下之，则胃中空 虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子 豉汤主之。,一、阳明热证（经证） （一）栀子豉汤证 【原文】（221）,本条阳明病误下，栀子豉汤证与太阳病误下的栀子豉汤证，虽病因来路不同，但病机相同，治亦同。,体会：（临证辨证要注意） 1、脉证合参（结合实际以辨证为主，不能仅某一脉证印定眼目） 2、注意抓主证：（审因论治，如本条，“外证”） 如脉浮紧 阳明病常脉脉大太阳伤寒证常脉 阳明病变脉 3、知常达变 如脉浮紧 太阳伤
2、寒证常脉 阳明病变脉 阳明病常脉脉大,【原文】（228）,（二）胃热津气两伤证 1、白虎汤证 【原文】（176）,【原文】（219）,【原文】（350）,关于白虎汤证讨论归纳,： 1、条文，白虎汤用于表里俱热者 176条，三阳合病，阳明里热独盛 219条，厥阴病热厥，脉滑 350条，按全书顺序见于太阳病，阳明病，厥阴病,提示其应用范围是广泛的，不限于一经一病 2、主证：（1）据条文的精神可看出主证是热和汗二字 。关于四大证的问题，即大热、大渴、大汗、脉洪大。,3、应用指征：,在热盛、大热，汗多基础上，又见脉滑数，苔薄黄而不润，或苔白而干或口燥渴者，就可用白虎汤清热保津。 4、治禁：禁用汗下（2
3、19条）,2、白虎加人参汤证 【原文】（26）（168） （169） （170）（222）,168条，伤寒若吐，若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。,提要：阳明热盛、津气两伤证治。 分析：表里俱热 即概括病机：里热外蒸，弥漫周身充斥内外。 又指症状“表”指阳明外证（182条）身热不恶寒、反恶热。 “里”指里热津伤，大渴欲饮等。 时时恶风里热外蒸，大汗出，不但津伤，气亦随汗外泄，致气津两伤，表气不固，汗出肝疏，不胜风袭。 （“时时恶风”之特点：呈阵发性恶风寒，虽阳明热盛，汗出濈然，但时缓时急，当大汗出热随汗外越，身热减汗出变缓有恶
4、风表现）,分析：,大渴（“大”为程度副词“甚”） 舌上干燥而烦（心烦；烦渴极甚）（医者望诊、病人自觉口中燥） 欲饮水数升（饮水量多）热盛则烦 津伤则燥 气伤不能化津则饮水不解渴大渴（“大”为程度副词“甚”） 以方测证：脉当洪大滑数有力。 证属：热结阳明，表里俱热，津气两伤，故以白虎加人参汤清热益气生津。,（169）伤寒，无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。,背微恶寒，为恶风互词热盛津气两伤，气伤则卫气不能温煦固护于外，则恶寒，此恶寒多在汗后，而不重，一般有风寒则恶，无风寒则轻缓。与太阳表证恶寒不同风寒在表，发热恶寒并见，身痛或无汗，口中不燥渴，脉浮。 与少阴病背恶也不同阳虚寒
5、湿盛，背恶寒重，甚则会与恶寒手足冷，脉沉，口中和。 上条言“时时”，本条言“微”皆形容恶风寒较轻。 鉴别：,鉴别：,与太阳表证恶寒不同风寒在表，发热恶寒并见，身痛或无汗，口中不燥渴，脉浮。 与少阴病背恶也不同阳虚寒湿盛，背恶寒重，甚则会与恶寒手足冷，脉沉，口中和。,（222）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 本条承221条论述阳明热盛津伤证治。,170条，伤寒，脉服，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤；渴欲饮水，无表澄者，白虎加人参汤主之。,提要：阳明热盛津伤证治，与白虎汤禁例。 分析：1、原文“伤寒其表不解，不可与白虎汤”有二层意思。 （1）伤寒表不解：虽有脉浮、发热、无汗；或并见
6、恶寒、身痛等属太阳伤寒证（当辛温发汗） （2）若以上表证未解，兼烦渴等里热证当表里双解或先表后里，（表不解，不可过早的用白虎汤）因寒邪在表，用寒凉药易冰伏表邪郁遏阳气,2、原文的下半段“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”。也有二层意思。,（1）紧承前半段若表证已解邪传入阳明。 其脉证表现 脉浮滑或洪大滑数 发热不恶寒反恶热或身大热 汗出情况或自汗或大汗 口渴欲饮水为热盛津气两伤 宜白虎加人参汤。清热益气生津。 （2）若仅见“渴欲饮水”，无表证，又未见大热、大汗 等热盛的表现亦可用白虎加人参汤治之。,170条，本条主要精神：,仲景提出白虎汤禁忌证。为了反复强调太阳与阳明病的鉴别诊断，（虽在1
7、82、183、184条从不同角度提出鉴别而又恐怕医者诊病不慎，再三提出鉴别） 在热病过程中，只要有里热津气两伤的病机，就可用白虎加参汤。,白虎加人参汤证证小结：,1、条文：全篇共5条：26、168、169、170、222 2、脉证：具备四大证“大热、大汗、大渴、脉洪大”。（即“热渴汗脉”四大证） 3、应用指证（辨证的关键）：在白虎汤证（大热大汗）基础上兼有严重的口渴，舌上干燥，或轻微的寒象（如时时恶风，背微恶寒）脉滑数或洪大或浮芤。,4、病机：里热炽盛，津气两虚（伤）,5.治法：辛寒清热，益气生津 6.方药：白虎加人参汤中的人参偏性温，若热盛者阴虚者用性偏凉的西洋参更合拍；病势不急者亦可用党参
8、或太子参代人参；若单纯阴虚气不虚者，当用生地麦冬、天花粉等。 但人参在方中扶正固脱很关键,（三）阴虚水热互结证（猪苓汤证） 【原文】 （223）,鉴别辨证：,本条脉证与五苓散证相同（如71条“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”） 相同 证候：脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利 病机：外感病余邪未尽，气化不利，水停下焦 治疗：化气利水（猪茯苓泽泻）,不同,五苓散证：证属太阳病；病性属寒、阴未伤 证状表不解发热伴恶寒身痛等渴欲饮水，水入口即吐，舌淡苔白、小便量少，色正常，少腹满等。 病机表邪不解随经入里，邪与水结，膀胱气化不利 治疗通阳利水兼解表（桂、白术） 猪苓汤证 证属阳明病；病性属热，阴
9、已伤 症状心烦不寐，发热不恶寒，小便黄赤，舌红、苔黄（或薄黄、少苔） 病机阴伤水热互结 治疗养阴清热利水（阿胶、滑石）,临床应用：,用治肾盂肾炎（急性），肾结核，泌尿系感染，乳糜尿，肾病综合症，肾结核等有较好疗效。又治属阴亏，湿热泄泻。 加减应用：热麻清热通淋，加萹蓄，瞿麦等。 血淋，血尿凉血止血加白茅根大小蓟 急性泌尿系感染，阴虚有热，尿色深者加连翘，败酱草、茯苓以清热利湿。 急性肾盂肾炎属阴虚者加女贞子，旱连草，三七粉，以滋阴凉血止血。 肾结核阴虚者加生地、麦冬、天冬、元参、太子参滋阴凉血。 治肾病阴虚有热者杜雨茂经验方中阿胶用生地代之，既滋阴，又清热凉血，效果理想。,【原文】（224）,
10、二、阳明实证（腑证） （一）承气汤证 1、调胃承气汤证 【原文】（207）（248）（249）,调胃承气汤证 248条,蒸蒸发热，（身热有汗）这是形容持续高热，汗出热不退的现象，（特征见上） 遍身濈然汗出均为邪入里胃肠热盛，蒸腾津液外泄。（为阳明腑实发热的特征)， 当有腹症：腹胀满，不大便或便秘。 并伴见：神志：心烦、谵语，或郁微烦等，脉舌：脉滑数有力等。,249条， 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。,提要：太阳病吐后，阳明燥实腹满的证治。 证候：腹胀满，必伴有拒按，大便不通，发热、口渴、心烦、脉沉实，苔黄燥等,207条，阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。 提要：阳明内实热郁心烦的
11、证治。 故除心烦不吐，不大便外， 必伴有：发热汗出，不恶寒反恶热，腹满拒按痛，,小结：调胃承气汤 共八条原文， 而阳明病篇三条207、248、249条最为重要。,辨证要点： 热是蒸蒸发热，发热不恶寒，汗出热不退。 烦是不吐，不下心烦，为“实烦”，甚至谵语。 胀是腹胀满（腹痛不明显） 可以有：便秘，或不大便 脉舌：脉滑实有力，舌苔黄，或黄燥。 病机：燥热初结阳明，以燥热结实，胃气不和为主，燥坚而实，痞满不甚 治疗：泻热和胃，软坚润燥。调胃承气汤，,小结：调胃承气汤,服法：顿服，或少少温服。 临床应用：三承气汤最常用于急腹症，而调胃承气汤治疗单纯性肠梗阻很少，多用于因急性胰腺炎或胆石下移而引起的肠
12、梗阻，也可用于一些其他疾患。例如： 治疗糖尿病、急性感染性疾病治疗一些发热疾患，多见于感冒或感性病（如急鼻咽炎、扁桃体炎、肺炎等经治疗发热退、病基本愈，但发烧持续不退，时高时低，或持续低热，可通腑泻热）,2、小承气汤证 【原文】（213）（214）（250）,213条，阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。,提要：阳明病多汗，津伤致便硬，谵语的证治。 分析：，实则本条重点论述小承气汤证形成之机理过程据原文简单概括为： 阳明病，阳热内盛迫津外越，其人多汗，伤津化燥，燥热深入胃肠之腑胃中燥，胃肠燥热与糟粕相结大便硬，腑气不通，浊热上扰，硬
13、则谵语。,250条,证候:微烦表邪入里化热，其热势尚轻。 小便数，量多燥热迫津，津液渗于膀胱， 大便因硬津液不能还于胃，肠中干燥，腑气不通，则大便硬。虽大便硬， 从其热型看“微热”热势轻与大承气汤证比较轻，未至烦躁不安，潮热，谵语程度。,214条分析：本条文三段理解： 1、“阳明病小承气汤主之”（第一段）叙述了小承气汤的脉证特点。,谵语潮热为阳明腑实典型之证 如果便硬，又见谵语潮热，为燥热结实当攻下，用大承气还是小承气，以脉辨证。 脉滑而疾邪结未深之象（为燥热初结） 脉象往来快速，未至沉实 大便虽硬肠中有燥屎，未至燥坚大实的程度 也不宜用大承气汤，宜小承气汤轻下。,小结：,1、原文：伤寒论中小
14、承气汤原文共7条，而阳明病篇仅有3条，（213、214、250、374、208、209、351） 2、主证：潮热轻，心烦甚则谵语（轻），汗出，腹胀满，甚则腹大满，大便硬，小便数，苔干黄，脉滑疾。或见：或热结旁流下利。 3、病机：燥热结实，腑气壅滞，燥屎初结胃肠，痞满为主，燥坚不甚。 4、治疗：法：破滞除满，泄热通便；药：小承气汤,5、煎服法：本方三味药同煎，服后大便通则即停药。,6、临床应用： （1）小承气汤为轻下之剂，主要用于阳明腑实证的轻证，以腹部痞满为主。 （2）伤寒论还将小承气汤用作试探性治疗，以协助诊断阳明腑实证。 （3）有报道，以小承气汤加苦栜根皮，治疗蛔虫性肠梗阻。 （4）有以小承气汤加减治疗粘连性肠梗阻、产后麻痺性肠梗阻，,【原文】（374）,