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1、一、工程险一般理赔流程,接报案后的准备工作 保单情况查询 投保单/保单/批单 中标合同 代理业务/经纪业务/直接业务 保费缴交情况,一、工程险一般理赔流程,了解基本案情 出险原因 受损标的 现场情况,一、工程险一般理赔流程,相应准备工作 工具 用品 查阅资料 路线 联系方式等,一、工程险一般理赔流程,与被保险人的初步接触 体谅被保险人的心情、安抚被保险人，体现保险的作用 稳定被保险人情绪（即使发现明显属拒赔案件），让被保险人接受保险理赔人员，为后期的顺利调查取证做好准备,一、工程险一般理赔流程,找尽量多的人了解大致情况，明确思路和重点 施救的提出和督促（施救函）,一、工程险一般理赔流程,现场查
2、勘 初步判断保单责任，并根据实际情况收集相关证据 分析案件的重点及难点，确定处理重点、难点的查勘方案，确定是否需外聘专家 全面的现场查勘及记录：客观记录现场的状况，一般不直接下结论，防止争议，求同存异。“固化”损失状态,一、工程险一般理赔流程,及时一次性通知 补充提供资料 保险法二十二条规定 条款第三十四条及第四十三条的规定 如何理解？保险中介开具的索赔资料清单与及时一次性的关系？,一、工程险一般理赔流程,保险责任核定（应特别注意时效问题） 事故发生时间 事故发生地点及受损项目坐落地点 被保险人及受损项目所属 事故发生的原因,一、工程险一般理赔流程,保险合同的有效性 保险人义务考虑 投保人及被
3、保险人义务考虑 责任免除条款的适用 是否有以及是否违背保证条款 保费考虑（特别如分期缴交情况） 附加条款的应用及其他考虑 责任不成立时的及时告知（拒赔通知书）,一、工程险一般理赔流程,损失金额核定 数量（工程量）考虑 单价考虑 主要依据（合同工程量清单、定额等） 附加条款的应用,一、工程险一般理赔流程,足额投保问题 保险金额的确定依据 临时工程（如施工便道）考虑 实践中一般认为永久性工程足额 附加条款的应用,一、工程险一般理赔流程,残值处理问题 由直接扣除改为协商处理 协商归被保险人后，才可以扣除 应考虑实现残值的成本,一、工程险一般理赔流程,免赔额（率）适用问题 根据保单约定 有时需要计算对
4、比决定 新条款明确了只是损失金额需要计算免赔额（率），而施救费用部分未提及,一、工程险一般理赔流程,重复保险 新保险法与原保险法的区别 多了一项判定标准：保额超过保险价值 大型工程不存在超额赔付，而小型工程存在这种风险 询问/调查,一、工程险一般理赔流程,代位追偿 损失理算 新条款要求：可以确定部分先理算,一、工程险一般理赔流程,沟通、结案 沟通是自始至终的：接案的沟通，建立信任的沟通，现场查勘的沟通，收集资料的沟通，定损后谈判沟通，结案沟通，业务的再发展 定损后谈判沟通：主要是理清思路，根据被保险人的证据进行沟通工作，做到有理、有据，实事求是的方式让被保险人信服,一、工程险一般理赔流程,沟通
5、、结案 沟通是自始至终的：接案的沟通，建立信任的沟通，现场查勘的沟通，收集资料的沟通，定损后谈判沟通，结案沟通，业务的再发展 定损后谈判沟通：主要是理清思路，根据被保险人的证据进行沟通工作，做到有理、有据，实事求是的方式让被保险人信服,一、工程险一般理赔流程,沟通、结案 抓住时机签署协议 在规定时间内未能达成一致时，注意履行先行赔付义务,二、新条款理赔实务探讨,物质损失保险部分 保险标的 施工机具/清除残骸费用-特约承保 案例 广东某在建大桥索赔案 按新条款 不属保险标的,二、新条款理赔实务探讨,二、新条款理赔实务探讨,物质损失保险部分 保险标的 周转性材料的考量 条款并未明确说明,二、新条款
6、理赔实务探讨,物质损失保险部分 保险责任 施救费用 vs 预防费用 案例 某水电站损失,二、新条款理赔实务探讨,物质损失保险部分 责任免除 法定免责事由 vs 约定免责事由 保险法第十九条的理解 常见：设计错误 、工艺不善 案例,二、新条款理赔实务探讨,物质损失保险部分 赔偿处理 计算顺序约定得很清楚 施救费用不适用免赔额（率） 72小时从扩展条款 条款正文,二、新条款理赔实务探讨,第三者责任保险部分 保险责任 与物质损失部分的归责方式区别 关于意外事故 vs 自然灾害 此处的“保险事故”是否应按狭义理解？还是保险法第十六条的定义？ 侵权责任法的考虑,二、新条款理赔实务探讨,第三者责任保险部分
7、 赔偿处理 赔偿责任基础 保险责任与责任免除的适用？ 仲裁裁决 法院判决,二、新条款理赔实务探讨,通用条款 责任免除（常见） 被保险人的重大过失 案例 某标段路基土方滑塌案,二、新条款理赔实务探讨,通用条款 保险人义务 免责条款的提示及明确说明义务（审查保险合同） 一次性通知补充资料（见前文） 条款三十五、三十六条理解（保险法二十三、二十四、二十五条） 先行支付义务（见前文）,二、新条款理赔实务探讨,通用条款 投保人、被保险人义务（多为直接援引保险法条文） 及时通知义务 案例 拒绝或者保险人进行事故调查 效力 未履行索赔材料提供义务 效力,二、新条款理赔实务探讨,通用条款 其他事项 保险人赔偿“部分损失”后15天内的解约权 - 理赔人员应及时提醒保险人。 案例 福建某围海工程,