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1、经皮肾镜（PCNL)碎石术及护理配合,昆明市第一人民医院手术室 李茹,内容提要,概述 应用解剖 简要手术步骤 巡回护士配合要点,概述,经皮肾镜碎石术 经皮肾镜技术是腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分，是现代治疗上尿路结石的主要方法之一，彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术、及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。,概述,历史 1955年Goodwin和Casey通过经皮穿刺肾造瘘治疗梗阻性肾积水，实际上是最早的经皮手术治疗方法。1981年Wickham将经皮穿刺取石术命名为经皮肾镜取石术（PCNL). 我国于1984年开始
2、引进这种技术，1992年吴开俊报道了“微造瘘经皮肾镜取石术”，在世界范围内属于较早的一例报道。,概述,气压弹道 气压弹道式碎石技术是针对泌尿系统结石治疗出现的一项碎石新技术，它利用高压气体的能量推动特制的钢珠而产生的脉冲式振动，在内窥镜监视下，将这种振动经一种特殊的振动杆传输到结石表面而击碎结石，故碎石效率极高，被称为“隐形气枪”。 优点：具有微创、安全、高效的特性，该技术目前在国外被广泛应用于治疗输尿管结石、膀胱结石、尿道结石及肾结石。,概述,手术适应征： 1）所有需要开放手术干预的肾结石； 2)输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径大于1.5cm的大结石； 3）因息肉包裹及输尿管迂曲，体外冲击
3、波碎石术无效的结石； 4）特殊型的肾结石； 5）取肾盂、输尿管上段的异物。,概述,PCNL的优势： 1、与开放性手术相比，经皮肾镜碎石术具有损伤小、痛苦轻、取石彻底、恢复快等优点。腰部的切口通常小于1，因为不切开肌肉，因此不但不影响美观，而且手术后对劳动力几乎没有影响，术后通常23天就出院了。 2、与腹腔镜取石相比，经皮肾镜碎石术对肾脏及周围的结构影响小，不影响以后的各种肾脏手术，与体外碎石相比，它的周期短，效果立竿见影，对肾功能的影响也较小。,概述,术前相关检查： 1.常规手术前检查：血生化、血常规、凝血功能、输血前常规、大小便常规、心电图、胸片等； 2.特殊检查：KUB （腹部X线平片）和
4、IVP（静脉肾盂造影）、B超、CT;,应用解剖,肾脏： 人体有两个红褐色，形如蚕豆的肾脏，每个大约10（4英寸）长，5（2英寸）宽，2.5（1英寸)厚。,应用解剖,肾脏的结构 1、肾实质： a、皮质（包含过滤血液的肾小）； b、髓质（包含数以万记产尿的微管）； 2、肾盂（呈漏斗形，收集并输导尿液）；,应用解剖,肾脏的位置及解剖: 1、肾位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜后方，左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰椎下缘，右肾比左肾低半个椎体。 2、肾脏一侧有一凹陷叫做肾门，它是肾静脉、肾动脉出入肾脏以及输尿管与肾脏连接的部位。 3、这些出入肾门的结构，被结缔组织包裹，合称肾蒂。由肾门凹向肾内，有一
5、个较大的腔，称肾窦。,应用解剖,肾脏的毗邻,应用解剖,肾脏的血管,手术步骤,用物准备： 1、一般用物:缝合包、经皮肾镜包、腹包（大、小腹包各一个）； 一次性用物：神经外科专用粘贴巾、11号刀片、一次性手术衣、50毫升注射器、 特殊用物：输尿管镜、气压弹道碎石手柄、导丝、肾穿刺套件、双J管、输尿管导管； 2、仪器设备：显像系统、加压灌注泵、B超机、气压弹道； 3、其他：体位垫、俯卧位架、膀胱截石位体位架；,手术步骤,输尿管镜置管： 通过输尿管镜在患侧输尿管内插入输尿管导管，以刚进入肾盂为最佳，将导管固定在导尿管上，改俯卧位。,手术步骤,B超定位穿刺： 通过B超定位，在腋后线到肩胛线之间肋缘下或十
6、一肋间隙，穿刺方向朝结石或准确进入肾盏，30-60，放入导丝。,手术步骤,扩张器扩张 沿导丝扩张，8开始，每次增加2号，保持每次扩张深度相同，同时注意保持导丝的深度与位置不变。,手术步骤,碎石取石 通过输尿管镜找到结石，将气压弹道调至合适的功率将结石击碎。通过加压灌注泵的压力使小结石通过穿刺鞘被冲出体外。,手术步骤,放置肾造瘘管 术后短期放置造瘘管，可使患者更安全。如果术后感染或发现残余结石，造瘘管有利于充分引流。,巡回护士配合要点,术中注意要点： 1、术前访视患者，掌握患者的一般情况以及影像学资料，并向患者介绍手术室环境及手术方式。 2、术前做好用物准备及仪器设备性能的检查。 3、认真核对患
7、者信息，做好三方核查。 4、协助医生摆放手术体位，采取预防措施避免压疮的发生及神经损伤。 5、注意术中患者的保暖，预防低体温的发生。 6、术中观察患者的生命体征变化，及出血情况。 7、术后注意患者的安全转运。,体位摆放的注意要点,膀胱截石位： 1、输液的上肢外展90； 2、双腿放在腿架上，两腿间夹角为60-90，腿架高度为病人大腿长度的23； 3、病人臀下可以垫一次性中单，避免床单被浸湿； 4、放平双腿时，应分开放下，避免回心血量锐减。,体位摆放的注意要点,俯卧位: 1、在摆放俯卧位前应给患者受压部位贴上减压贴； 2、眼部贴敷贴，保护角膜； 3、翻动体位时维持脊柱水平位； 4、摆好体位后，注意观察乳腺或生殖器有无受压； 5、检查各管道是否移位。,低体温的原因及预防措施,术中低体温的原因： 1、麻醉因素； 2、“冷稀释”作用； 3、手术区皮肤裸露与消毒； 4、手术单被浸湿； 5、低温环境； 6、医务人员保温意识淡薄；,低体温的原因及预防措施,术中低体温预防措施： 1、保持适宜的环境温度； 2、控制手术时间，减少冲洗液的吸收； 3、人工鼻的使用； 4、冲洗液及输液的加温； 5、减少体表的暴露； 6、粘贴手术巾的使用； 7、主动加温法； 8、加强术中体温的监测；,谢谢！,