《肝脏疾的病的诊疗ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝脏疾的病的诊疗ppt课件.ppt（71页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、原发性肝癌的发病情况,世界肿瘤发病第5、死因第3 年发病56.4万、死亡54.9万 中国第2肿瘤死因（占世界54） 恶性度高，预后差（5年率5%） 根治术后5年率40-50% 早期发现、早诊、早治 肝细胞肝癌占80-90%,The Lancet Oncology 2001,病因因素,确切病因、发病机理不明 与下列因素有关： 1）肝炎病毒感染（乙型、丙型） 、肝硬化 2）黄曲霉毒素 3）饮水污染 4）其他：吸烟、饮酒、,（一）肝炎病毒感染,最主要病因因素 90肝癌HBV(+)、1030HCV(+) 肝癌危险度：HBsAg(+)高10-50倍 乙肝者肝癌发病率,病因,（二）黄曲霉毒素,强致肝癌物（
2、霉变花生、玉米） 摄入量与肝癌死亡率正相关 肝癌死亡曲线与温湿曲线相符 动物实验诱发肝癌 进食玉米、花生（油）与肝癌死亡相关,病因,（三）饮水污染,饮沟、塘水 肝癌死亡率（深井水） 改深井水 肝癌死亡率 水藻毒素（蓝绿藻）强促肝癌剂,病因,（四）其他,吸烟 饮酒 遗传因素等 预防措施改水、防霉、防肝炎,病因,临床表现,1.病史 (1)肝炎、肝硬化史:58% (2)HBV(+)90%，HCV(+)10-30% (3)肝癌家族史:12%,（一）症状,早期无，中晚期出现，乏特异性 肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状
3、：肺、骨、脑等,临床表现,（二）体征,早期无，中晚期表现 肝区肿块： 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高钙血症、男性乳房发育等 其他：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张,临床表现,（一）巨体分型,形态特征、生长方式 结节型：癌结节直径5cm，常伴肝硬化 块状型：癌肿直径5cm，肝硬化较轻 弥漫型：癌结节小，弥漫分布 小癌型：癌结节3cm，包膜,肝癌的病理分型,（二）组织分型,肝细胞性：最多见（占8090） 胆管细胞性：10左右 混合细胞性：既有肝细胞又有胆管细胞 纤维板层型：特殊类型，西方多见、我国少 特点：癌细胞巢间大量平
4、行排列的板层状纤维组织,病理,（三）肝癌的转移途径,血行转移：最常见，门静脉、肝内、肺、骨、脑等 淋巴道转移：胆管细胞癌多见 直接蔓延：浸润周围脏器（胃、横膈等） 腹腔种植转移：多与肿瘤破裂有关,病理,肝癌的实验室检查,AFP(甲胎蛋白)：特异指标 正常值20ng/ml 同时检测GPT(ALT) 30%肝癌AFP(-) 除外肝病活动、妊娠、生殖腺肿瘤、消化道肿瘤 HBV 90%肝癌阳性 无特异性,肝癌的影像学检查,B型超声 彩色超声 X线计算机断层扫描（CT） 磁共振显像（MRI） 同位素扫描 血管造影 定性、定位、大小、数目、与管道关系、指导治疗,（一）B型超声,经济、快捷、方便、普及 低回
5、声、实质不均光团、晕圈 鉴别肝血管瘤、肝囊肿、FNH 确定肝硬变、门脉癌栓、腹水、胸水,影像学检查,（二）彩色超声,诊断价值高，主要表现 丰富的动脉血流 动脉频谱 阻力系数高（0.6） 主要用于鉴别良恶性病变,影像学检查,（三）X线计算机断层扫描（ CT ）,平扫：低密度 增强：A相早期填充，V相低密度（快进快出） 准确直观，肿瘤与管道及周围的关系 定性及鉴别诊断价值：4个时相 具特殊地位：外科医师的慧眼、术前必备 切除率、安全性、彻底性的保证,影像学检查,动脉相,静脉相,延迟相,平扫,静脉相,动脉相,播散灶,微小肝癌的检出,（四）磁共振（MRI）,表现：T1加权低信号，T2高，A相早期填充
6、横断面、冠状面、矢状面三维成像 显示管道优于CT：肝门区肝癌 微小肝癌、血管瘤诊断优于CT 无辐射，无碘造影剂 昂贵、不如CT清晰直观。,影像学检查,T1W,T2W,动脉相,静脉相,（五）同位素检查,99mTCPMT显像(吡哆醛5甲基色氨酸) 为阳性显像 肝癌摄取，排出慢（缺乏胆道系统） 特异性高达90以上 主要用于肝细胞肝癌诊断 敏感性约60(3cm易显示),影像学检查,（六）血管造影,表现：肿瘤血管、肿瘤染色、造影剂湖、动脉扭曲移位 分辨率最高：1cm（2cm病灶90%） 侵入性，不作常规 疑肝癌、常规检查不能明确 肝内有无微小播散结节 拟行肝动脉栓塞化疗,影像学检查,肝癌的诊断要点,病史
7、：肝炎、肝硬化 实验室：AFP（）、HBV（） 影像学： 超声：低回声、晕圈、动脉血流、高阻力系数 CT： 平扫低、动态增强快进快出 MRI： T1低、T2高，A相强化 PMT： 阳性 造影：肿瘤血管、染色、造影剂湖、动脉扭曲移位,鉴 别 诊 断,肝脏占位病变的分类,手术切除肝实质占位病变统计,97.4%,2.6%,（一）转移性肝癌,其他部位肿瘤转移到肝脏 肝为最常见肿瘤转移部位之一（双重血供） 西方国家发病率高（为原发肝癌20倍） 国内两者相仿 总体预后差；技术进步，疗效提高 大肠癌肝转移术后5年率20-40%,诊断要点,肝外原发癌病史或证据 无肝炎、肝硬化 AFP(-)，CEA(+)（肠道
8、来源） 病灶散在、多发 影像学表现不同 B超：多发、类圆形、低回声 彩超：周边少许彩色血流 CT：周边少许强化、“ 牛眼征”,鉴别诊断,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,（二）肝海绵状血管瘤,鉴别诊断,最常见的肝脏良性实质性肿瘤 无肝炎、肝硬化 HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-) 影像学 B超：均匀、高回声、筛网状 彩超：无或少许彩色血流、阻力系数低 CT：慢进慢出（动态增强）、周边 中心 MRI: T1W低、 T2W极高信号“灯泡征” 肝血池（+）、PMT（-）,平扫相,动脉相,静脉相,平扫相,动脉相,静脉相,（三）肝脏局灶性结节性增生 (Focal nodular
9、hyperplasia, FNH),良性、实质性、占位病变（非肿瘤） 发病率：2.7%，良性实质性第二位，仅次血管瘤 病理改变：增生的肝细胞、kupffer细胞、血管、胆管、 中央星状疤痕、辐射状纤维间隔，缺乏正常肝小叶结构 不会恶变，不会破裂 临床、影像学特点与肝腺瘤、肝癌重叠,年龄：青壮年（30岁50岁） 性别： 男/女性无差异 病因：避孕药? 局部血管异常 无症状偶然发现 无肝炎、肝硬化基础 HBsAg(-)、AFP(-)、CEA(-),（一）、临床特点,（二）、影像学特点,1、常规超声：无特异性 (高、低、等回声）、肝无硬化 彩超：中央粗大动脉、四周放射，动脉血流、高速低阻 2、CT：
10、平扫低密度、无硬化 特征表现：中央星状疤痕，动脉相显著、均匀填充、 静脉及延迟相等密度 3、MRI： T1WI 低或等信号，T2WI 等或高信号 特征表现：信号均一，动脉相显著、均匀强化， 中央疤痕（ T2WI 高信号）,4、核素扫描：FNH含Kupffer细胞， 正常/增多摄取99mTc-硫胶 5、血管造影：特征表现 轮辐征由中央动脉向周边离心性、放射性充盈 新近CO2微泡超声造影：敏感性100%,平扫相,动脉相,静脉相,诊断鉴别要点,掌握各种肿瘤（病变）影像特征 多种检查联合应用 结合病史（肝炎、原发癌）血清指标（AFP、CEA） 90以上可明确诊断,1.常见肝脏恶性肿瘤的鉴别要点,继发性
11、肝癌 肝细胞癌 胆管细胞癌 肝外原发癌 ( ( () 肝炎、肝硬化 () () ( 甲胎蛋白AFP () () ( CEA/CA19-9 ( ( () 彩超 动脉血流 静脉血流 高速高阻 少许 晕圈 “牛眼征” 常见 边界不清 CT 动脉相 周边强化“牛眼征” 早期明显强化 少强化，伴胆管扩张 静脉相 低密度 低密度 有强化 MRI 增强相 周边强化 早期明显强化 少强化 PMT显像 () () (,肝细胞肝癌,继发性肝癌,胆管细胞癌,2.富含动脉血供病变的鉴别要点,FNH 肝癌 肝腺瘤 口服避孕药 ( ( () 肝炎、肝硬化 () () ( AFP、HBsAg () () ( 彩超 中央动脉
12、 多见 无 无 动脉血流 高速低阻 高速高阻 静脉血流 晕圈 少见 常见 常见 CT 动脉相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀 静脉相 等密度 低密度 低密度 中央星状疤痕 可见 无 出血、坏死区 MRI 增强相 早期明显强化、均匀 早期强化、不均匀 早期强化、不均匀 中央星状疤痕 可见 无 无 核素扫描（硫胶） 正常/增多摄取 不摄取 不摄取 PMT显像 + + +,平扫相,动脉相,静脉相,局灶性增生FNH,肝细胞癌,3.肝细胞癌和血管瘤鉴别要点,肝细胞癌 肝血管瘤 肝炎、肝硬化 () (） AFP、HBsAg () (） 彩超 回声 低、晕圈 高、网状 动脉血流 高速
13、高阻 静脉血流 CT 动态增强 “快进快出” “慢进慢出”、周边向中央 MRI T2W 高 极高信号“灯泡征” 动态增强 “快进快出” “慢进慢出”、周边向中央 血池扫描 阴性 阳性 PMT显像 阳性 阴性,平扫相,动脉相,静脉相,肝血管瘤,肝细胞癌,肝血管瘤,肝细胞癌,T1W,T2W,动脉相,静脉相,4.肝癌和肝囊肿鉴别要点,肝细胞癌 肝囊肿 肝炎、肝硬化 () (） AFP、HBsAg () (） 彩超 回声 低、晕圈 低、后方回声增强 动脉血流 高速高阻 无 CT 动态增强 “快进快出” 无强化、极低密度 MRI T2W 高信号 极高信号“灯泡征” 动态增强 “快进快出” 无强化 PMT
14、显像 阳性 阴性,平扫相,动脉相,静脉相,肝囊肿,肝细胞癌,肝囊肿,肝细胞癌,T1W,T2W,动脉相,静脉相,（一）治疗原则,早期治疗：提高疗效之关键（5cm、无栓子） 综合治疗：外科为主，不同治疗联合、序贯 积极治疗：态度积极；反复多次（缩小切、复发切）,治 疗,（二）治疗方法,治疗,手术切除 介入栓塞、肝动脉结扎插管 局部治疗：射频消融、无水酒精、冷冻、微波 放疗 免疫及生物治疗 中医中药 肝移植,（1）手术切除,切除优点：根治、有效、快捷、经济 肝癌的首选治疗 提高疗效关键 治疗效果最好 五年生存率45，十年生存率34 小肝癌切除：五年63，十年48,治疗,切除指证,（1）全身情况：良好
15、，心、肺、肾 （2）肝脏情况：肝功能代偿（A） （3）肿瘤情况： 局限一叶或半肝、3个以下、技术上能切除 肿瘤较小、伴门静脉局限癌栓 不能切除肝癌缩小后 肝癌切除后复发、条件符合,手术切除,肝癌切除术禁忌症,身 体 年龄大、全身弱、严重心肺肾功能障碍 肝 脏 严重肝硬化，肝萎缩，腹水，黄疸，A/G倒置，PTT延长 肿 瘤 过大，播散，转移 主要管道广泛癌栓（门脉、胆管、肝静脉、下腔癌栓）,手术切除,肝癌切除术的分类,肝切除,规则性切除,非规则性切除,肝叶切除,肝段切除,左叶切除（左外叶切除） 右叶切除（右三叶切除） 左肝切除（左半肝切除） 右肝切除（右半肝切除）,单段切除 多段切除,肿瘤剜除
16、楔形切除 局部切除 部分切除,原则：左规右不规,手术切除,肝脏切除的技术关键,韧带游离 下腔静脉游离技术 解剖第一肝门技术 术中肝门阻断（半肝） 术中出血控制,肝切口设计 切肝技术 肝断面处理 术中血量的补充 解剖性肝切除,手术切除,肝癌切除新概念及概念的更新,仔细CT 阅片及B 超，减少盲目探查 小块切除代替大块切除 非规则性切除代替规则性切除 根治性切除 姑息性外科/介入 姑息性切除 肝癌复发的再切除 单发或局限肺转移的再切除 切除困难及可切除肝癌的二步切除,手术切除,肝 门 区 肝 癌,定义：距肝门1cm 以内 肝门区肝癌与肝段关系： 不同肝段肝门区肝癌的解剖特点及技术关键,手术切除,（
17、2）放射介入 / 肝动脉结扎插管,疗效仅次于根治性切除，第二选择 均经肝动脉治疗：肿瘤血供90来自肝动脉， 正常肝20-30%，70-80%来自门静脉 适应症：肿瘤多发、巨大、紧贴肝门而不能切除 肝功能及全身情况可 疗效优于姑息性切除 部分缩小后二步切除，疗效同小肝癌切除,治疗,（3）局部治疗,射频消融或超声导引瘤内无水酒精注射、冷冻、微波 适应症：小肝癌（3cm）伴严重肝硬化，3个 禁忌征：肝功能严重失代偿、出血倾向、中量腹水 无水酒精多点多次注射 小肝癌（3cm）伴严重肝硬化的首选治疗,治疗,（4）其他治疗,放疗、免疫、中医 主要作为辅助治疗 较少单独应用 综合治疗的不同选择,治疗,（5）肝移植,主要适用于终末期肝硬化、先天性胆道闭锁 肝癌肝移植：适用于小 肝癌伴严重肝硬化， 大肝癌术后易复发，疗效欠佳 费用昂贵、国内起步晚、时间短，非常规治疗 有一定前景,治疗,