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1、肺部放射基本病变和常见征象,CT室 王宇,肺部基本病变：,一 渗出性病变 系病理学概念，是指肺泡腔内的气体部分或全部被病理性液体或组织、细胞替代的状态。 渗出性病变与正常组织无截然分界，纤维素性渗出密度最高，脓性渗出次之，浆液性渗出较淡。渗出性病变动态变化快。 累及大叶则叶间裂处清晰；透过其中不能见到肺纹理影；有时可见空气支气管征。 意 义：各种肺部炎性疾病、肺结核、肺创伤、肺不张、肺水肿、肺肿瘤等。,增殖性病变一般不大，可呈结节状、肿块状、肺段或肺叶状密影，密度较高，边界较清，无融合趋势。动态变化缓慢。,二 增殖性病变,纤维性病变若表现为局限结节状或者块状和增殖性病灶无法鉴别。局限性纤维化占
2、据肺叶以上范围时常引起气管、纵隔、肺门移位。上叶较大范围纤维化引起肺门上提，下肺纹理被牵拉呈垂柳状，多见于慢性肺结核及矽肺,纤维性病变,一般表现为无肺纹理透亮区，常为新月形。少量气胸容易漏，伴胸膜粘连的有时较难判别。注意皮肤皱折形成的伪影有时很像气胸。,气胸,空洞是个范围很大的问题，不详细讨论了。空洞与空腔的差别在于前者是组织坏死经支气管排除后形成，而后者为原有的生理腔隙扩大。空腔合并感染有时难以和脓肿鉴别。肺转移癌也可以有空洞形成，以鳞癌常见，多见于头颈部和女性生殖器，Hodgkin病也可见。肺癌空洞发生率：鳞癌腺癌未分化癌,空洞样病变,结核性空洞,虫蚀性空洞,厚壁空洞,肺不张：肺不张一般于
3、支气管完全阻塞后1824h，主要表现为肺野本身的萎陷和由于体积缩小产生的临近器官牵拉改变。在仅有正位时，右中叶不张可误为右中叶炎症（同样的问题也见于右斜裂积液），而左下后基底段的不张则易为心影掩盖而漏诊（尤其是照片条件较低的时候）。下叶不张时，因为肺体积缩小，会产生一些牵拉性改变。除相应的肺门下移外，右侧表现为右上纵隔三角形阴影，左侧表现为心影左旋致心腰平直，前纵隔线左移动致主动脉弓顶模糊。,肿块,肺内良性肿瘤及恶性肿瘤均以肿块为特征。良性肿瘤呈膨胀性生长，因而多为球形、多有包膜并生长缓慢，故边缘光滑锐利。恶性肿瘤中肺癌多呈浸润性生藏，肿块各处生长速度不同，而多呈分叶状，多无包膜并生长较快，故
4、边缘多不锐利或有毛刺。肉瘤和转移瘤虽为恶性但多呈球形。非肿瘤病变也可形成肿块，如结核球及炎性假瘤。,肺部病变的积分征象,支气管袖套征（peribronchial cuffing sign 亦称界面征）：正常肺血管和支气管边缘光滑锐利，如果支气管和血管与相邻肺组织的界面变得不规则，提示周围结缔组织增厚，是间质性病变的征象，称为界面征。最常见于间质性肺水肿。,分叶征：是指肿块的轮廓呈多个弧形凸起。分叶可见见于良性和恶性肿块，但是一般良性的分叶常较大较浅，而肿块的分叶较明显而深。有说脐凹征其实是一回事儿,毛刺征：肿块边缘不同程度棘状或毛刺样突起，仅见于肿块和肺实质交界面。（有的书将这种毛刺成为短毛刺
5、，而将结核瘤、慢性炎症的长而稀疏毛刺称长毛刺。）,空泡征（bronchus encapsulated air sign 小泡征 支气管包裹充气征）：指肿块内13mm（或说12mm）的低密度区，多见于直径13（一说12mm，总之不会很大），是早期周围型肺癌的重要征象。发生率肺泡癌腺癌鳞癌。与支气管气象的区别在于支气管扭曲变形甚至闭塞。,胸膜凹陷征（pleural indenlation sign 兔耳征、胸膜尾征）：为肿瘤内成纤维反应收缩牵引胸膜所致帐幕状改变，以和X线方向不同而呈线形、V形或Y形，完全横断时可呈星形。出现率：肺泡癌腺癌鳞癌未分化癌。早年曾将此作为肺癌的金标准，如今CT普遍应用以
6、后已基本改观。慢性炎症、结核瘤也可以有此表现。炎症时线样纤维的表现有时可误为此征。,剑鞘样气管： 胸腔段气管自胸廓入口至气管分叉处全程内横径变小 ,内矢状径不变或轻度增大 ,横径与矢状径之比小于2/3 ,气管由类圆形变成宝剑鞘形态 ,称为剑鞘气管 常见于慢阻肺，测量点取主动脉弓上方1cm，气管指数2/3。诊断必须除外纵隔外压性改变及气管肿瘤本身造成的狭窄,支气管气象（air brochogram sign 含气支气管征）:经典征象，双上叶和右中叶较常见，一般作为良性病变的诊断依据，但不是金标准,边缘轮廓征（silhouette sign 剪影征，边缘掩盖征）：叫法很多，用法也不少，但是实际应用
7、得比较多的是右中叶和左舌叶病灶的判定。 1、右中叶、左舌叶炎症的时候，常规后前位胸片上可使心缘模糊。如果心缘清楚的话说明病灶在心后下叶肺组织。 2、病灶如果位于上叶前段，可使升主动脉、左肺门模糊，若在后段则清楚。 3、主动脉结部边缘模糊为左上叶尖后段病变或临近淋巴结改变所致，若清晰则病灶位于较远隔的部位如上叶前段或下叶背段。 4、降主动脉边缘不清，提示病灶为左下叶后基底段。 5、后纵隔肿瘤与心脏和升主动脉距离较远，心影和升主动脉边缘清晰，若模糊，提示病灶位于前纵隔。 6、引起横膈模糊的为前肋膈角区的炎症，反之为后肋膈角炎症。,反S征（inverted s sign 横S征）：肿瘤或淋巴结压迫上
8、叶支气管导致肺不张，由肿块和不张肺边缘形成。多见于肺癌，但是并非特异性征象。,轨道征（tram line sign，亦称双轨征）：经典征象，随便一本参考书都可以看到，多见于慢支炎和支扩。 印戒征（signet ring）：正常是支气管和伴行的血管直径相若，支气管扩张时横断面可见支气管影和结节状血管影呈印戒样改变。,图1：支气管扩张患者，右肺横断面CT扫描。一小圆形软组织密度影邻接一围绕大圆形低密度空气影的环状软组织密度影构成印戒征（箭号）。 图2：支气管扩张患者肺大体标本。注意到小的肺动脉邻接巨大扩张支气管，两者在横断面上都可以见到。 图3：珍珠戒指照片。是否珍珠比印章更像在图1中见到的肺动脉
9、？,CT晕征（CT halo sign）：CT晕征表现为CT上肺结节或肿块周围磨玻璃样密度的区域(Fig其常见于免疫力低下的患者侵袭性曲霉菌感染的早期。CT月晕征也见于嗜酸细胞性肺炎、闭塞性细支气管炎机化性肺炎(BOOP)、念珠菌病、韦格氏肉芽肿、支气管肺泡癌及淋巴瘤的患者。月晕征的形成依病变不同而各异。曲霉菌病和/或支气管肺泡癌中肿瘤浸润支气管壁导致的肺泡出血被认为是此征象成因。,叶间裂外凸征（bulging fissur sign 膨叶征）：内科学的克雷白杆菌（肺炎杆菌）肺炎一节，常可以看到“叶间裂下坠”的说法。一直想是否因为肺炎杆菌肺炎和球菌肺炎不同，肺叶体积稍缩小产生这样的征象，或者是
10、叶间积液的关系。 注意！不是病变叶收缩，而是上叶膨胀导致叶间裂的下坠，,树芽征（Tree-in-bud pattern）：树芽征是小叶中央型结节影和与之相连的发自一个主干的数条线形小分支结构(Fig. 20)。此征象见于小气道疾病。起初，此征象用于描述沿支气管播散的结核。随后报道见于多种疾病。这些病变包括周围气道疾病，如感染（细菌性、真菌性、病毒性或寄生虫性）、先天性疾病、特发性疾病（闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎）、异物吸入、免疫性疾病、结缔组织病及血管性疾病（尤其是肿瘤性微小栓塞）。,指套征（Gloved finger sign）：这种征象以分支的管状或指状软组织密度为特点(Fig.
11、15)。这种表现由扩张的支气管充满粘液（粘液嵌塞）形成。CT上，充满粘液的支气管呈Y或V形高密度。任何阻塞性病变都能导致阻塞远端支气管扩张及粘液嵌塞。良恶性肿瘤、先天性支气管闭锁、支气管结石、结核性狭窄、叶内型肺隔离症、肺内支气管源性囊肿及异物吸入都能导致支气管粘液嵌塞。变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA)、哮喘及囊性纤维化在无支气管阻塞的情况下也能出现此征象。哮喘及哮喘伴ABPA中，气道敏感性增高且粘液分泌增多。APBA中，支气管粘液嵌塞的原因还有扩张的支气管内曲霉菌有机体腐生性增殖。囊性纤维化中，粘液嵌塞的原因是纤毛作用受损及异常浓稠的分泌物。,新月征：局限性曲霉菌病，常见于净化空洞内，以曲
12、菌球和空洞形成的新月样间隙得名。,帆征（sail like sign）:小儿胸腺的经典征象，看过一次都会记住。不过要注意两点，一是和纵隔积液、肿大淋巴结的鉴别，二是纵隔气肿时胸腺膨出而继发性出现的大三角帆征，此时常两侧均可见胸腺并可见胸腺与心脏之间透亮区。,毛玻璃样（ground glass opacity,GGO）征： 在CT图像上，GGO征定义为肺密度云雾样增高，但病变中的血管仍然清晰可见。多在分化较好(中、高分化)的肿瘤出现，在小腺癌有较高的显示率，常提示肿瘤手术切除后，病人有良好的预后。,水上浮莲征、双弓征：肺包虫病改变。外囊破裂时空气进入内外囊之间，呈半月状影为半月征，亦可见于肺脓肿
13、、结核等。内外囊均破裂，部分液体流出，可为若内囊萎缩为水上浮莲征，否则为双弓征。,边缘遮盖征（轮廓征）（silhouette sign）：此征称为“轮廓消失征”更准确。由于肺实变等造成相邻肺组织不能对比衬托出纵隔或膈肌的轮廓,致使纵隔或膈肌边缘轮廓显示不清。,肺门重叠征：肺门处的边缘遮盖征称为肺门重叠征。用以判断胸片上肺门区病变的位置。如果可以清楚地看见病变内的肺门血管，则病变位于肺门前后。如果不能看见肺门血管，则病变位于肺门。,彗星尾征（Comet tail sign）：彗星尾征是指自胸膜下肿块延伸到肺门的曲线形的高密度影。其由延伸到盘状肺不张邻近区域的扭曲的血管和支气管组成。此征象是盘状肺
14、不张的特异性表现(Fig.17)。邻近胸膜增厚是基本的表现。受累肺叶体积缩小。然而，关于盘状肺不张的形成机制有两种假说：潜在的胸腔积液导致邻近的肺组织局部不张和由石棉、结核等刺激引起的局部的胸膜炎、非特异性胸膜炎或Dressler综合征导致的局部肺不张。盘状肺不张与其它类型的肺不张一样，静脉注射对比剂后呈均匀一致的强化。盘状肺不张有时很难与周围型肺癌鉴别。对于不确定的病变需活检。,碎石路征（Crazy paving pattern）：碎石路征是由分散的或弥漫性的磨玻璃样密度影背景下重叠有增厚的小叶间隔和小叶内线（Fig.19）。其最初见于肺泡蛋白沉积症。肺泡蛋白沉积症中，磨玻璃样密度为低密度的肺泡内物质（糖蛋白），而重叠的网状密度是由间质内炎细胞浸润形成的。此征象可见于肺孢子虫病、粘液性支气管肺泡癌、肺泡蛋白沉着症、外源性类脂性肺炎、成人呼吸窘迫综合征及肺出血综合征。,双肺可见弥漫性磨玻璃样密度伴重叠的小叶间隔增厚及小叶内线。此患者弥漫性器质性疾病的原因是肺泡蛋白沉着症,滋养血管征（Feeding vessel sign）：滋养血管征是由直接指向结节或肿块内的一支血管构成(Fig.21)。此征象被认为是浓毒性栓塞的高度可疑性征象，还见于肺转移瘤和动静脉瘘。罕见与肺癌和肉芽肿。,谢谢大家！,