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1、胃癌介入治疗的临床分析与疗效评价,合肥市第一人民医院介入治疗中心 贺克武,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一其预后差只有40的就诊患者能进行手术治疗，即使进行完全切除的患者，胃癌的复发率非常高，术后5年生存率不足15%。,胃部血供,胃左动脉 胃右动脉 胃网膜左动脉 胃网膜右动脉 胃短动脉,胃左动脉分支解剖变异,胃左动脉起始变异,胃癌的血供,贲门癌：胃左动脉和左膈下动脉或脾动脉； 胃小弯侧胃体癌：胃左动脉、胃右动脉 胃大弯侧胃体癌：胃网膜右动脉、胃网膜左动脉； 胃窦癌：胃右动脉、胃网膜右动脉,适应证,进展期胃癌手术切除前的介入治疗：包括可根治胃癌和不可根治胃癌的术前治疗，前者为术前的局部化疗和（或）
2、栓塞，既可减少术中出血，又可减少和预防术后局部复发和转移；后者在介入治疗后病灶缩小，利于行!期外科切除； 进展期胃癌手术切除后的介入治疗：包括术后预防、减少局部复发与远处转移的治疗和术后残胃复发癌或发生转移的治疗； 不可根治胃癌的介入治疗：包括胃癌虽经影像学综合检查能够手术切除，但有手术禁忌证或拒绝手术者和晚期胃癌即胃癌检出时已发生其他部位转移而不能手术的姑息治疗。,禁忌证,碘过敏者； 恶液质或有心、肺、肝及肾功能严重障碍者； 有高热、感染及白细胞计数低于3109/L 者； 发生严重腹腔及全身多脏器转移者； 严重出血倾向者； 巨大癌性溃疡。,术前诊断,术前明确诊断，依靠胃镜做出病理类型诊断。
3、乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌,胃癌分期,早期胃癌：不论肿瘤面积大小，是否有胃周淋巴结转移，只要病变限于粘膜层或粘膜下层者。（手术5年生存率90%以上） 进展期胃癌：癌组织浸润超过粘膜下层到达肌层或更深者。（手术5年生存率约10%）,术前患者准备,向患者及家属做好解释工作，并签定知情同意书。 术前检测血、尿及粪便常规及血液生化检查。 术前进行胸片、心电图、血压、脉博等检查，对于年老体弱，尤其是心功能不良，高血压患者，应对症治疗，待病情稳定后择期治疗，以确保患者安全。 术前1天 做好碘过敏试验并做好穿刺部位备皮。 术前6小时 禁食。 手术日晨排空膀胱。 术前1小时 口服甲氧
4、氯普胺10mg，以减少胃肠道反应，并应用镇静剂。 常规使用山莨菪碱，以减少药物对胃壁和血管壁的刺激。,器械准备,穿刺针、导管鞘、导丝 导管：盘曲(PIG)导管、胃左动脉（RLG）导管、肝动脉（RH）导管，眼镜蛇（Cobra）导管，猎人头(headhunter)导管，同轴（SP）微导管等； 拟行经皮经动脉药盒植入术（PCS）者还需准备植入式药盒导管系统，手术缝合器械。,治疗方法的选择,（一）目前，介入治疗进展期胃癌的方法主要有经导管动脉药物灌注术（TAI）、经导管动脉栓塞术（TAE）和经皮经动脉药盒植入术（PCS）。 血管丰富的进展期胃癌、残胃复发癌或转移癌，可选用TAI或（和） TAE 治疗。
5、 血供不丰富的进展期胃癌、残胃复发癌或转移癌，如印戒细胞癌、未分化细胞癌应选择PCS治疗。 胃癌术后预防性化疗应选择TAI 或PCS治疗。,化疗方案,FCM：5-FU、DDP、MMC FAM： 5-FU、ADM、MMC FAMD： 5-FU、ADM、MMC 、DDP FAMTX： 5-FU、ADM、MTX EAP：Vp16、 ADM、 DDP 近来也有用EADM、THP、羟基喜树碱等，目前较为常用方案为FCM、FAM,择剂量范围,5-FU：500-1500mg MMC：10-30mg ADM：30-120mg DDP：20-100mg Vp16：100-300mg MTX：1000-2000m
6、g,操作步骤,Seldinger穿刺 腹腔干造影了解肿瘤血供 超选择插管至肿瘤供血动脉 TAI TAE（碘油混悬液，必要时加用明胶海绵）,术后处理,水化、止吐、护肝、保护胃粘膜、抗感染、利尿。 对实行栓塞者术后禁食2-3天，1周内予以流汁饮食，静脉内补充脂肪乳、白蛋白等高营养物质。 应用中西医疗法，提高机体免疫功能和内在抗癌能力。,复查时间,提倡TAI和（或）TAE 次数应以3-5 次为宜。 间隔时间：3次以内以1-2 个月为宜，3次以上可根据胃肠造影、胃镜和CT 随访病灶改变情况决定具体重复治疗时间,手术时间选择,在灌注或栓塞后7-10天 进行，最迟不超过, 个月。在此期间，肿瘤周围组织疏松
7、水肿，浸润、粘连少，并可出现不同程度的纤维化，此时手术便于肿瘤组织剥离、清扫淋巴结出血少、操作方便。,疗效判定标准1,肿瘤大小的改变：常用的是全国胃癌协作组制定的进展期胃癌全身化疗疗效判定标准： 完全缓解（CR）：主要病变缩小50%以上，症状显著减轻或接近消失； 部分缓解（PR）：主要病变缩小25%-50%，症状明显减轻； 稳定（S）：主要病变缩小0-25%，症状减轻； 无效（P）：治疗后X线表现和症状无明显好转。 由于胃为空腔脏器，除肿块型外，还有溃疡型、浸润型、混合型，单纯以肿块大小的改变来判定疗效欠准确，故还应当强调观察胃壁厚度、肿瘤边界的清晰度、胃浆膜层脂肪线等改变。,疗效判定标准2,
8、肿瘤内部结构的改变：观察肿瘤坏死和碘化油沉积的程度，对于除肿块型外的其他类型的胃癌疗效判定有重要意义。 评定标准为碘化油沉积超过50%为良好，不足10%或无碘化油沉积者为欠佳，两组之间为尚可。,胃体小弯侧胃癌,胃左动脉造影示肿瘤血供丰富,采用明胶海绵颗粒栓塞胃左动脉,A,B,C,胃窦癌 胃十二指肠动脉造影示胃网膜右动脉粗细不均，分支增多、增粗，肿瘤染色不均（A、B）。于胃网膜右动脉灌注5-FU500mg、DDP40mg、MMC6mg，随后用明胶海绵栓塞胃十二指肠动脉（C）。退至腹腔干，灌注同剂量的上述化疗药。,贲门癌 贲门癌术后2年吻合口复发，腹腔动脉造影示胸腹部交界处有一直径2.5cm大小的肿块，由胃网膜右动脉供血（A、B）。超选择至该动脉后灌注5-FU1.0g，ADM30mg，DDP80mg，5ml碘化油栓塞病灶（C）,A,B,C,谢谢！,