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1、脑出血疑难病例讨论,神外二 余蓓蓓 2014 9 28,3.疑难问题讨论,1.病历介绍,2.护理诊断及措施,病历介绍,易爱英，女，42岁，因突发左侧肢体活动障碍1天于2014年8月25日16:00急诊入神内ICU。 体查：T：37.2，P：87次/分，R：17次/分,BP:164/110mmHg，随机BS：11.7mmol/L。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等有对光反射灵敏，直径约3.0mm。左侧肢体肌力0级，急诊CT示：右侧基底带区脑出血破入脑室。既往有高血压，糖尿病病史。初步诊断：1、脑出血 2、高血压病级，极高危组 3、糖尿病。入院后予以20%甘露醇（脱水），捷凝（止血）， 西咪替丁（护胃），忆
2、真慷（护脑），尼群地平PO降压。入院全套血结果K:3.02mmol/L;WBC:12.5*109 /L。,病历介绍,8-27：患者神志昏睡,生化结果示BS:18.2mmol/L，HB1C：7.47%遵医嘱予以0.9%生理盐水+胰岛素25u持续泵入。头CTA+肺部+上腹部结果示：右侧基底带区脑出血并破入脑室，考虑活动性出血可能性大，双肺上叶继发性结核，右肾结石，患者神志加重，出血性增加，予以转我科行手术13：40，BP：202/112mmHg,予以硝普钠组液体4ml/h泵入。 于14:00急行颅内血肿清除+去骨瓣减压术。 于19:20突发右侧瞳孔放大，对光放射消失，复查CT结果为术后并发急性出血
3、，出现脑疝，急行二次手术。,病历介绍,术后第1天：神志浅昏迷，予以头孢曲松（抗炎）、止血敏（止血）、硝普钠（降血压）、泮托（护胃）、沐舒坦（化痰）、氨基酸和脂肪乳（肠外营养）、白蛋白（减轻脑水肿）、尼莫地平（抗血管痉挛）。 术后第2天：T：36.537.5，BS：4.58mmol/L，CT回报：右侧基底节区不规则片状高密度影，边界模糊，周边可见广泛水肿影，右侧脑室受压，双侧脑室内见高密度影，中线结构向右移位，10：00突发spo2在85%90%，R达28次/分，听诊呼吸音稍弱，予呼吸机辅助呼吸，血常规示：HB：81.0/L。,病历介绍,术后第3天：T：38.038.7，考虑肺部感染的可能性，骨
4、窗张力高，予以肠内营养能全力泵入。患者11:00血糖3.6mmol/L 9月1日（术后第5天）:神志浅昏迷，T：38.038.7（给予物理降温后体温下降），骨窗压力较前减轻。最高血糖约25.4mmol/L. 9月3日（气管插管第7天）：T：37.538.2，骨窗压力较前好转，CT示：脑水肿较前减轻，出量与入量相差约1500ml。,病历介绍,9月4日：患者自主呼吸平稳，血氧饱和度良好，予以拔除气管插管，四肢略有水肿，痰细菌培养+药敏：阴沟肠杆菌细菌。 9月7日：患者痰较多，自主咳出困难，予间断拍背吸痰，患者四肢水肿加重，按压无凹陷性水肿。BS示：左侧下肢深静脉完全性栓塞，患者呼吸频率快，spo2
5、：85%92%，予明日复查CTA，予患者肢体抬高制动，控制入量。 9月8日：肺CTA：右肺动脉主干：右肺下动脉及其分支见多发充盈缺损影，予低分子甘素钙0.4ml皮下注射（Bid）。,病例介绍,9月9日：神志模糊，患者无发热，肺部感染好转双下肢水肿逐渐减退，予醒脑静（促醒）、复方甘草酸（护肝）、华法林1.25mg po、抗凝及营养支持，持续胰岛素泵入控制血糖，口服降压药控制血压。 9月15日患者头部伤口已拆线，愈合良好。患者四天未解大便，予开塞露塞肛。 9月22日 血红蛋白75 9月26日 遵医嘱停胰岛素泵入改三短一胰岛素皮下注射。,标题,术前护理诊断及措施,一：潜在并发症：脑疝 与脑出血增加有
6、关 护理措施：严密观察神志、瞳孔和生命体征。 绝对卧床休息，抬高床头1015，头偏一侧，防窒息。遵医嘱给药，观察用药效果。避免引起颅内压增高的各种因素。 护理评价：患者术前未发生脑疝。,术前护理诊断及措施,二、疼痛：与血液刺激脑组织有关 三、躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关 四、潜在并发症：皮肤完整性受损的危险,术后护理诊断及措施,一、潜在并发症：脑疝 与颅内压力高、脑水肿有关 护理措施： 严密观察神志、瞳孔和生命体征。 绝对卧床休息，抬高床头1015，头偏一侧，防窒息。遵医嘱给药，观察用药效果并做好护理记录。避免引起颅内压增高的各种因素 护理评价：8月27日 患者出现脑疝 。,术后护理诊断及措施
7、,二、有感染的危险：与长期卧床、血糖代谢紊乱有关 护理目标：患者没有发生感染。 护理措施：提供良好的病房环境。合理控制饮食，保证足量热量和蛋白质供给以增强机体抵抗力。做好基础护理保持口腔、皮肤（尤其是骶尾部及足），会阴及导管，任何操作注意无菌，防止感染。密切监测体温。观察有无感染发生有关的症状和体征。防止交叉感染。 护理评价：9月9日患者肺部感染得到控制。,术后护理诊断及措施,三、清理呼吸道无效：与意识障碍、肺部感染、肺栓塞有关。 预期目标：病人呼吸道保持通畅 护理措施：为病人提供舒适环境。协助病人翻身拍背。遵医嘱雾化吸入湿化气道促进排痰，平喘。及时吸出呼吸道痰液。密切观察患者呼吸及胸痛情况。
8、遵医嘱使用抗生素。 护理评价：9月15日，患者痰明显减少,术后护理诊断及措施,四、体温过高：与颅内血液刺激，肺部感染有关 护理目标：体温正常 护理措施：严密监测体温，积极治疗原发疾病。遵医 嘱予以物理降温及药物降温。做好基础护理。 护理评价：9月9日患者体温恢复正常。,术后护理诊断及措施,五、营养失调，低于机体需要量：与机体消耗增加，糖代谢紊乱有关。 护理目标：患者能正常进食 护理措施： 在病情允许下，尽早训练患者的吞咽功能，指导家属正确糖尿病的饮食知识及其重要性，使其了解在坚持药物治疗的同时，辅以营养支持的意义。严密监测血糖的变化。 护理评价：9月12日患者经口进食好,术后护理诊断及措施,六
9、、躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫，下肢静脉栓塞有关 七、潜在并发症：低血糖、应激性溃疡 八、体液过多 九、有废用综合征的危险,讨论,1、如何对糖尿病脑出血的患者做饮食指导？ 2、对于糖尿病脑出血的患者怎样降低深静脉血栓的发生率？ 3、对于持续泵肠内营养的患者如何规范地监测血糖？,糖尿病相关数值,糖尿病病人宜吃,五谷杂粮，如莜麦面、荞麦面、燕麦面、玉米面等富含维生素B、多种微量元素及食物纤维的主食，长期食用可降低血糖、血脂； 豆类及豆制品，豆类食品富含蛋白质、无机盐和维生素，且豆油含不饱和脂肪酸，能降低血清胆固醇及甘油三酯；,糖尿病病人宜吃,苦瓜、洋葱、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想
10、食物，如能长期服用一些蜂胶，则降血糖和预防并发症的效果会更好。 总热量=（身高-105）*活动所需热量 轻度体力劳动 35 25-30 20-25 中度体力劳动 40 35 30 重度体力劳动 40-45 40 35,不宜吃各种糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饼干、甜面包及糖制糕点等，因为这些食品含糖很高，食用易出现高血糖； 不宜吃含高胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、腰、蛋黄、肥肉、黄油、猪牛羊油等，这些食物易使血脂升高，易发生动脉粥样硬化；,糖尿病病人不宜吃,不宜饮酒，酒精能使血糖发生波动，空腹大量饮酒时，可发生严重的低血糖，而且醉酒往往能掩盖低血糖的表现，不易发现，非常危险。 糖尿病人甜食不能沾，可长期服用蜂胶，因为蜂胶不含糖，只是有点腥涩味；阿斯巴甜可用来增加甜味。,糖尿病相关链接,低血糖的危害 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件，可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。 宁高勿低 糖尿病患者血糖小于 mmol/L为低血糖 非糖尿病患者血糖小于 mmol/L为低血糖,谢谢观赏！,