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1、静脉溶栓病例,上海交通大学附属仁济医院南院 神经内科 王丽玲,病例一,60岁男性患者，突发言语含糊伴右侧肢体乏力1.5小时 患者发病1.5小时前无明显诱因突发右侧肢体乏力、活动不便，右手不能抬起，不能独自站立及行走，伴言语含糊、反应迟钝，无头晕头痛，无恶心呕吐，无呼之不应，无精神异常，无胡言乱语，无吞咽困难，无饮水呛咳，无四肢抽搐，无大小便失禁，无跌倒。 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等病史。有吸烟史约40年，1包/天；饮酒史30年，1斤/天。 查体：BP170/80mmHg。神志清晰，混合性失语，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射（+），右侧鼻唇沟较浅，伸舌
2、偏右，左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力0级，右下肢肌力2级，感觉、共济查体不合作，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分12,辅助检查,血常规（-），C反应蛋白（-）。 肝功能三项（-），肾功能（-），肌酸激酶（-），随机血糖7.8mmol/L，电解质（-），肌钙蛋白（-）。 BNP（-） 出凝血系列（-） 心电图 （-）,头颅CT,头颅CT：左侧额叶及右侧基底节腔梗,充分告知获益风险比，家属知情同意后，予0.9mg/kg rt-PA溶栓治疗。（DNT 40min） 溶栓后90min患者症状较前明显减轻，右侧肢体可抬起，至溶栓后4h患者症状反复，NIHSS评分达9，次日患者症状再次加重，NIHSS评分1
3、2,头颅MRI+MRA,MRI：左侧额顶颞岛叶急性期腔梗及梗塞灶； MRA：左侧大脑中动脉远端分支稀疏变,溶栓后24小时复查头颅CT,出院时情况,神志清，混合性失语，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射（+），右侧鼻唇沟较浅，伸舌偏右，左侧肢体肌力5级，右侧上肢肌力2级，右下肢肌力3级。NIHSS评分9,病例2,男性，63岁，突发意识障碍，右侧肢体偏瘫2.5小时 现病史：患者发病前2.5小时无明显诱因下突发意识障碍，呼之不应，言语不能，右侧肢体不能活动。无眼上翻，无牙关禁闭，无舌咬伤，无恶心呕吐，无肢体抽搐，无二便失禁等。 既往史：2014年曾发生一次脑梗死, 遗留右侧肢体活
4、动不利，可持物及独立行走，有高血压病、糖尿病史。 查体：Bp 130/74mmHg，睁眼失接触，双眼向左凝视，双瞳等大等圆，对光（+），失语，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见自主活动，右侧巴氏征（+）。NIHSS评分21。,辅助检查,血常规（-），C反应蛋白（-）。 肝功能三项（-），肾功能（-），肌酸激酶171mmlol/L，随机血糖9.7mmol/L，电解质（-），肌钙蛋白（-）。BNP（-） 出凝血系列）（-），D-二聚体（-） 心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞。,头颅CT,双侧枕叶小片偏陈旧性梗塞？颅内多发梗塞/腔梗灶,充分告知获益风险比，家属知情同意后，即刻予0.9mg/kg rt-
5、PA溶栓治疗（DNT 45min），同时行头颅MRI+MRA检查，请神经介入医生会诊 溶栓结束后1小时患者意识渐清，构音含糊，右侧肢体可自主活动。溶栓后2小时 NIHSS评分9。,溶栓同时的头颅MRI+MRA,MRI: 脑内多发腔梗灶及软化灶，其中左侧额顶叶及半卵圆区多发偏急性腔梗灶。 MRA: 左侧大脑中动脉及右侧大脑后动脉闭塞。,溶栓后24小时复查头颅CT,出院情况,患者肢体无力症状较前好转。 查体：BP124/75mmHg。神志清晰，构音含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，左瞳对光反射（+），右瞳对光反射（+），鼻唇沟右侧较浅，伸舌偏右，颈软，右侧肢体肌力4级，左侧肌力肌张力正常，
6、双侧针刺觉对称，右侧巴氏征阳性。NIHSS 评分5,回顾,病例1 男性，60岁，言语含糊伴右侧肢体乏力1.5h就诊，NIHSS 12 既往吸烟饮酒史 DNT 40min 溶栓后NIHSS 12 ，出院前NIHSS 9，mRS 3,病例2 男性，63岁，突发意识障碍，右侧肢体偏瘫2.5小时就诊，NIHSS 21 既往高血压病、糖尿病史，脑梗死后遗症 DNT 45min 溶栓后NIHSS 9 ，出院前NIHSS 5，mRS 2,影响了患者溶栓结局的因素？,是否与患者一般情况（年龄、性别、体重等）相关？,年龄,年纪越轻获益越大； 50岁后症状性颅内出血风险显著增加； 随着年龄增长，死亡率渐增，功能独
7、立性递减。,Neurology. 2012 Mar 20;78(12):880-7.,对27,671名18-80岁的发病4.5小时内静脉溶栓患者的研究提示：,年龄80岁：仍获益显著，且未额外增加颅内出血,20,良好预后（mRS 0-1）,7天内致死性颅内出血,纳入9项随机对照研究共6756例急性缺血性卒中患者，评估不同发病时间、年龄及严重程度对应用阿替普酶患者的卒中预后的影响,2014 LANCET 荟萃分析 共纳入1729例80岁的老年患者,Emberson J, et al. Lancet. 2014;384(9958):1929-35,性别,Stroke. 2013 Dec;44(12)
8、:3401-6,SITS-ISTR数据显示接受静脉溶栓的不同性别患者，3个月后神经功能转归类似，但男性发生症状性颅内出血及死亡率更高,一项针对25777 (57.2%) 男性以及19302 (42.8%)女性静脉溶栓患者的回顾性研究（SITS-ISTR数据）,体重指数（BMI）,对896名患者数据分析显示：体重指数与静脉溶栓后24小时内症状性颅内出血、死亡率、NIHSS评分及临床结局等无明显相关性。,PLoS One. 2016 Oct 11;11(10),根据BMI分组进行多变量分析,影响了患者溶栓结局的因素？,是否与患者合并症及既往史：高血压、糖尿病、CKD、卒中史、服用抗血小板药物等相关
9、？,基线收缩压与血压变异率与溶栓结局的研究,Stroke. 2015 Dec;46(12):3362-9.,对IST-3试验中静脉溶栓随机的3035名患者，进行基线血压及24小时血压监测,基线收缩压高的患者7天内恶性不良事件及症状性颅内出血风险增高。,基线收缩压、血压变异率与溶栓结局的研究,Stroke. 2015 Dec;46(12):3362-9.,对IST-3试验中静脉溶栓随机的3035名患者，进行基线血压及24小时血压监测,溶栓24小时内收缩压变异率高的患者7天内恶性不良事件及早期死亡风险增高。,既往卒中合并糖尿病的急性脑梗患者静脉溶栓治疗，神经功能评分与其他患者类似，并且不增加症状性
10、颅内出血的风险。,既往卒中和糖尿病,Eur J Neurol. 2012 Apr;19(4):587-93.,在一包含1475名患者的前瞻性多中心的研究中，数据分析显示：,入院随机血糖,相对于糖尿病史，入院时随机血糖的增高与静脉溶栓预后更密切相关。,Arch Neurol. 2010 Sep;67(9):1123-30,对15 336 名静脉溶栓的急性脑梗死患者入院时血糖分析显示:,脑微出血（ CMBs ）,Neurology. 2016 Oct 11;87(15):1534-1541.,对包含2601名患者的8项研究的荟萃分析显示： 存在脑微出血的急性脑梗患者，静脉溶栓后发生症状性颅内出血风
11、险更高(OR 2.18; 95% CI 1.12-4.22; p = 0.021)。 对包含1665名患者的4项研究的分析显示：存在脑微出血的急性脑梗患者，静脉溶栓后功能结局更差OR 1.58 ;95% CI 1.18-2.14; p = 0.002)。,CKD,J Neurol Sci. 2015 Nov 15;358(1-2):345-50,Uric Acid Levels,影响了患者溶栓结局的因素？,是否卒中本身严重程度、类型等相关？,卒中的严重程度及血栓的部位与预后相关,NIHSS评分越高，预后越差 近端血栓的预后更差。,Eur J Neurol. 2012 Aug;19(8):112
12、1-7.,动脉闭塞,在654位溶栓患者中，382位患者（58%）表现有动脉闭塞，其中263位患者（69%）接受了IVT。272位患者没有或存在极微小的闭塞，其中139位患者（51%）接受了IVT。在调整交互分析中，有趋势支持动脉闭塞组(odds ratio OR=3.97; 95% confidence interval CI, 0.8318.97; P=0.08)存在闭塞的患者(adjusted OR for favorable outcome, 3.01; 95% CI, 1.108.28)有相对较好的预后，而在没有或存在极微小闭塞的患者(OR, 0.76; 95% CI, 0.212.7
13、4)中没有明显效果。,Stroke. 2015 Jan;46(1):126-31,IST-3研究进一步支持房颤患者进行溶栓治疗,34,rt-PA更佳,对照组更佳,IST-3研究旨在评估扩大rt-PA的治疗范围，此项国际性、多中心、随机开放性治疗研究共纳入3035例患者，随机分为rt-PA组(n=1515)和对照组(n=1520)，主要观察终点为存活率和日常生活的独立性(OHS评分) IST-3研究中合并房颤患者所占比例为30%，是所有溶栓研究中合并房颤样本量最大、比例最高的研究，对房颤患者溶栓有指导意义 研究发现有房颤和无房颤组患者溶栓获益无差别，获益程度基本一致。,Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63,影响了患者溶栓结局的因素？,是否与患者发病至治疗的时间有关？,发病至治疗时间,2014 LANCET 对9个随机临床试验的包含6756名患者的荟萃分析显示： 溶栓良好的结局主要与治疗时间相关; 在控制治疗时间后,无论是年龄还是卒中严重程度对结局预测价值不大。,Lancet. 2014 Nov 28; 384(9958): 19291935.,时间就是大脑,拯救卒中，与时间赛跑！,谢谢！,病例1,病例2,