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1、脑血管意外,山东大学齐鲁医院急诊重症监护室 姜玫 2013.11.04,（cerebrovascular accident）,运动猝死,2012年12月18日，广东一名大学生参加马拉松时猝死 2012年12月 27日，上海一名大学生跑完1000米体能测试后晕倒不治 2012年12月 28日，襄阳一名大学生代同学参加体能测试，跑出500多米后倒地猝死 2012杭州某中学的初二女生雯雯，在上体育课跑步 时，突然倒地不省人事，很快送到附近医院。医生诊断 雯雯脑出血、中风，手术从雯雯的颅内清除了60多毫升的淤血 桐乡某日下午2点左右，振兴西路小学501班的学生在上美术课做作业时，女学生小菲（化名）突然
2、头往后倾突发脑溢血-死亡,跑步原本是普及度极高的健身项目如今却被接连发生的猝死事件蒙上阴影,马拉松（42.195公里）、1000米、500余米,2013年10月山东省疾病预防控制中心发布的2012年我省居民死因监测报告结果显示，2012年，脑血管疾病占据我省居民死因的第三顺位。 由脑血管疾病所致死亡占21.3%。 脑血管疾病死亡率存在显著的城乡和性别差异，农村明显高于城市，粗死亡率是城市的1.5倍。男性高于女性，粗死亡率高1.1倍。,严峻现实,流行病学,高发病率：年发病率219/10万（城市） 185/10万（农村） 高死亡率：年死亡率116/10万（城市） 142/10万（农村） 约占所有疾
3、病的10% 高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力 40%重度致残,脑血管意外是我国老年人健康的最主要杀手,每年新发病例: 200万 每年死亡病例: 150万,每12秒有一个中国人发生卒中 每21秒有一个中国人死于卒中,脑血管意外,了解脑血管意外 概念、 分类、 病因机制 典型临床表现 现场救护原则 院内诊治 健康教育,群防群治 预防为主,脑血管意外,概述 脑血管意外又称急性脑血管病；中医谓之中风(applexg)或脑卒中(stroke) 是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍,分类,脑血管意外鉴别,脑血液循环,颈动脉 系统,椎基底 动脉系统,颈内
4、动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,半球前 35,椎动脉 椎基底动脉 小脑上动脉 大脑后动脉,半球后25、脑干和小脑,两侧大脑前动脉经前交通动脉互相连接,大脑中动脉经后交通动脉与大脑后动脉相通,基底动脉环,脑血液循环,脑底动脉环,脑的血流及其调节特点,正常脑血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底动脉 4/5流入颈内动脉 脑的平均重量1400g 占体重的23， 脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管结构特点,脑动脉 内膜层厚，有较发达的弹力膜，中层和外层壁较薄，没有弹力膜，脑动脉几乎没有搏动，这样可避免因血管搏动影响脑功能 脑静脉 腔大
5、壁薄弹性差；无静脉瓣；大多不与动脉伴行；静脉窦，静脉血及脑脊液经此血流缓慢 特点 1、长、弯曲度大，缺乏弹性搏动，不易推动和排出随血液来的栓子，故易患脑栓塞 2、因脑动脉壁薄，当血压突然升高时，又容易导致脑出血,脑血管意外的病因,血管壁病变 血流动力学改变 血液成分的改变 其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等 诱因 冷热刺激、情绪激动、劳累或剧烈活动，甚至用力大便，寒冷季节多发,不良生活方式诱发脑卒中风险,吸烟、酗酒,太油！ 太咸！,不健康饮食,脑卒中发病率,脑血管意外典型症状,5S (5 Sudden): 突然面瘫、上下肢无力，尤其在一侧 突然语言、意识或理
6、解障碍 突然头晕平衡障碍、行走困难 突然单眼或双眼失明 突然未曾经历过的剧烈头痛 区别于其他脑病,脑血管意外伴发症状,恶心呕吐 生命体征 呼吸较快，重者伴鼾声呼吸，喉有痰鸣；血压升高；视病灶不同，可出现体温升高 瞳孔 累及部位不同，可出现不同变化。中脑受累出现中等大固定瞳孔；脑干、脑桥病变出现针尖样瞳孔；颅内压增高、脑疝时双侧瞳孔不等大，一侧散大；双侧瞳孔固定散大预后不良或临终 颅内压增高 头疼、呕吐、视乳头水肿 抽搐 应激性高血糖 应激性溃疡,警惕脑血管病前兆,舌痛 微血管炎症反应 鼻出血 高血压病人在反复鼻出血后16 个月，约为50%的病人发生脑溢血 眩晕 单眼突然发黑：单眼一次性黑朦，几
7、秒钟或几十秒钟后便完全恢复正常，视网膜缺血所致，是中风的又一信号 哈欠不断 80%多缺血性中风的病人发作前5至10天内频频打哈欠 呛咳 手指麻木 剃刀落地 说话吐字不清 原因不明跌跤 嗜睡 精神状态发生变化 早发现 早诊治,救治理念,先救命后治病 先开枪后瞄准,时间就是生命,时间就是大脑,时间就是功能,急性期治疗原则目标,在抢救生命的同时，力求及早明确病变类型和可能的原因 减少梗死脑组织的面积 止血促吸收 预防并发症 降低致死率和致残率 预防中风的再次发生,现场救护原则,现场就地评估 CAB CPR A（气道） B（呼吸） C（循环） D（神经功能损伤）AVPU评分 E（显露）全面评估 保持安
8、静卧位及正确体位，头部略抬高（30），昏迷者头偏向一侧，避免误吸，抽搐者预防舌咬伤，躁动者予以适当约束防护，以便安全转运 有条件给予吸氧 脑血管病变可能舌咽部麻痹，应暂禁饮食 同时立即拨打急救电话，迅速转运至就近有条件的医院，尽量减少震动、颠簸,院内救治,高级生命支持 急诊绿色通道入红区 评估抢救、维持生命体征稳定 建静脉通道 监测护理管道 监护 特检 CT;多数患者影像学检查正常，少数MRI有缺血灶，TCD发现有动脉硬化的改变，还可以发现微栓子；对所有TIA 的患者均应检查血脂、血糖、纤维蛋白原等；DSA,院内救治目标，需要,明确诊断及诊疗计划。 处理血糖，血压，体温因素。 治疗以血管的再通
9、（溶栓治疗）及阻止神经 细胞死亡的机制（神经保护）。 防治并发症（吸入性感染，应激性溃疡，深 静脉血栓，肺栓塞，继发性脑出血，癫痫） 尽早进行二级预防，减少中风的再次发生率。 尽早的进行康复治疗。,病因治疗 控制血压、高血糖、高血脂 治疗血液系统、心血管系统疾病 颈内动脉狭窄70%的患者作颈内动脉剥离术、血管内支架成形术,治疗要点,急救护理,体位 急救体位 急性期应严格卧床，头高位1530，昏迷者取头侧位 康复体位 保持功能位,对症治疗 多重抗凝 止血 扩血管 控颅内压 中医中药 外科手术和血管介入治疗,脑血管意外治疗,急救护理,保持呼吸道通畅 暂时限制进饮进食 呼吸 维持通气保证氧合，予以吸
10、氧，必要时建立人工气道及机械通气 保持安静 适当约束、镇静（躁动、癫痫）首选苯二氮卓类-地西泮 血压 一般不紧急降压。缺血性须立即降压指征收缩压220mmHg,舒张压120mmHgMAP130mmHg,需溶栓应严格将收缩压控制在185mmHg,或舒张压110mmHg；出血性积极控制血压，MAP在130mmHg以下,急救护理,血糖管理 约50%急性脑血管病患者血糖增高。血糖11.1mmol/L时就要考虑给予降糖治疗，血糖控制在810mmol/L，监测血糖q1-2h次，注意低血糖 应激性溃疡溃疡管理 AGI 并发症的预防管理 危重病人的风险评估 心理护理 语言的刺激和交流 唤醒 家属的沟通,急救护
11、理,高颅压管理 头位抬高2030 保持良好体位，以免颈静脉受压 脱水利尿降颅压 监测血压（维持在医嘱水平）、尿量 维持正常体温 脑保护 维持正常血气 加强脑室引流管理 保持二便通畅，避免剧烈咳嗽及用力,健康教育,健康教育 脑血管病后肢体运动恢复，Brunnstrom将它分为6个过程 第一期：松弛性瘫痪，无活动 第二期：在共同形式下的活动，出现痉挛 第三期：主动运动的出现仅见于肢体共同运动形式时，痉挛 增强 第四期：在共同形式活动外，出现随意运动，痉挛减轻 第五期：能出现对个别或单独活动的控制 第六期：恢复至接近正常活动控制,脑血管疾病的危险因素干预,可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒
12、中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,来源于 院前公众的教育 来源于 院前和院内对急性中风医疗资源的整合管理和协调工作的训练 来源于 急救系统的建立和临床治疗指南实施,成功的“中风急救”管理,英国中风患者进行救治的过程 及急诊中风救护的原则,对病人尽早评估，入院24小时内必须整理完成评估结果 论何患者在48小时内必须完成CT检查 在患者开始进食前，必须进行吞咽安全能力的检查并整理结果 24小时内由康复师对患者进行评估 所有需要住院超过7天的患者，必须制定专业性的康复目标计划，并在
13、1周内整理完成 在2周内明确患者是否需要转入康复病房 及时向患者及家属提供有关诊断，预后及治疗的详细信息,急性期“中风单元” 的基本要求,24小时全天专科医师候诊和CT开放 具有中风治疗指南和操作规程工作 能够监测血压、心电图、血氧饱和度、 血糖、体温，实验室检查(凝血指标) 有专业训练的护士 早期进行多学科康复治疗 能够完成以下工作： 神经超声检查(颅外血管的彩色超声检查)， 心内科、神经外科24小时会诊,2006欧洲启动脑卒中即刻行动（ACT NOW）,公众教育内容6R: Recognise: 迅速识别中风 React: 立即打急救电话 Response: 送病人到有中风资质的医院 Rev
14、eal: 迅速而正确的诊断 R: 在规范的医院内接受治疗 Rehabilitation: 康复治疗,有个朋友，在一次烤肉聚会当中绊倒了，摔了一跤，旁边的朋友建议找医护人员，但她很确定自己没事，只是穿了新鞋被砖块绊了一下罢了。她还有点危危颤颤站立不稳的时候，朋友们帮她清洗干净，又为她盛了一盘食物，她就跟着大家一起享受接下来的时光了。她的先生后来打电话通知大家，她被送到医院，傍晚六点，就过世了，原因是她在烤肉聚餐的时候中风。如果他们懂得辨识中风的症兆，她现在也许还跟我们在一起。只需要花一分钟的时间读完这篇文章，脑神经科医师说，如果他能在三小时之内接触到中风患者，他就可以将中风的后果完全扭转过来。诀
15、窍就是辨识诊断出中风的问题，并让病患在三小时之内接受医疗，而这是很难的。 辨识中风 让我们记住 STR 三步骤，请阅读并学习 ! 有时候中风的症兆很难辨认，不幸的是，缺乏警觉就会带来灾难。身边的人辨认不出中风的征兆，中风患者就会严重脑伤。 医生说，旁人只要问三个简单的问题，就可以辨识中风： S ：(smile) 要求患者笑一下 T ：(talk) 要求患者说一句简单的句子 （要有条理，有连贯性），例如：今天天气晴朗。 R ：(raise) 要求患者举起双手 注意：另外一项中风症兆 是： 要求患者伸出舌头，如果舌头弯曲或偏向一边，那也是中风的征兆。 上面四个动作，患者如果有任何一个动作做不来 ，
16、就要立刻打 120！并且把症状描述给接线者听。 心脏病发作在睡眠的时候, 60%的人没有再醒过来。 但是, 剧烈的胸疼足以把人从沉睡中痛醒。 如果有上述任何一种状况发生的话, 立刻口含两颗阿司匹林让它化开, 然后喝一点水吞下。 接着立刻联络急救中心, 救护车并告诉他们你已经服下两颗阿司匹林。 坐在椅子或者沙发上静候救护车援助 千万别躺下！ 一个心脏科医师强调, 如果每个收到这份邮件的人, 能够转发十份给其他人,肯定至少有一条命将会被救回来 转自：QQ,辛辛那提的天空是蓝色的！,谢谢,济南的冬天是温暖热情的！,从娃娃抓起！,从我们做起！,防止肩下垂、手下垂,踝足矫形器,丁字鞋,足下垂,急性期后床上肢体被动运动,Bobath握手,手指伸展与手部背屈运动,桥式运动(选择性伸髋),正确的坐姿,床上坐姿,椅上坐姿,轮椅坐姿,床向轮椅转移训练,上 下 梯 级 训 练,垫上运动,步行训练用多面扶梯,站立训练,手部运动训练,磨砂板,手撑板,木钉板,物理治疗,磁疗,慢性小脑电刺激,