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1、膝关节骨性关节炎的康复,赣州市中医院针灸康复科 曾繁华,一、概 述,膝关节骨性关节炎（KOA）属中医“痹 证”范畴。是临床上常见的原因不明的以膝关节软骨损害为特征，且病变累及软骨下骨滑膜和关节周围软组织的慢性关节疾病。 主要表现为膝关节疼痛，无力，活动受限，严重者出现畸形，对患者的工作，生活带来很大的影响。,骨关节炎流行病学,女性多于男性 绝经后妇女发病率更高 白人与黑人没有显著差异 欧美劳动力丧失的主要原因 女性第四位 男性第八位 必需重视对骨关节炎的诊疗,骨关节炎发生率,中老年患者多见， 女大于男 60岁以上的人群中患病率可达50% 75岁以上的人群中则达80% 该病的致残率可以高达53%
2、 美国50岁人群中仅次于冠心病 国内60岁占10% 约1.3亿人 骨关节炎患者6500万人,危害极大,骨关节炎-老年人常见病,发病因素（一）,危险因素： 年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变 种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多 肥胖：关节负重过度 性别：女性的发病率为男性的8倍 关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形,发病因素（二）,诱发因素： 关节损伤，肌肉无力 气候因素：常居潮湿 寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。 关节反复受压：日本人,僧人 关节过度活动,加重因素,代谢/内分泌障碍 关节生物力学环境改变 关节营养障碍,病理及生化改变,骨性关
3、节炎的病变中心是软骨损伤。 疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。,生化改变,骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。 继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。,临床表现,膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍
4、等。,关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因,疼痛也来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等,1.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度 活动痛 持续痛 夜间痛,1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。 2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。 3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止
5、痛药。妨碍运动，甚至影响工作。,4度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。 5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。,疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。 疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。,活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。 负重痛:
6、由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为“戏剧院膝痛征“，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。,主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。 静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。,2.肿胀 由于软组织变
7、性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。 以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。 肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。,3.畸形 膝内翻畸形（见图）,4.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限， 很少见到关节功能永久性完全丧失者。,实验室检查,全身状况多属正常。 关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶
8、然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑,关节软骨 23mm厚 稳定的胶元结构 局部可承受 14mpa (150600磅/吋2) 每年活动次数 约2百万次 终生软骨与软骨下骨不分离,关节软骨的基本结构,软骨分为四层,浅表面 分两层 无细胞层 扁平椭圆软骨细胞 中层（过渡层） 细胞圆形， 蛋白多糖高 胶原粗大 深层（放射层） 软骨呈圆状、 柱状排列 胶原纤维最粗， 蛋白多糖最高 钙化层 软骨细胞小， 软骨处于钙化基质中,软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网+软骨细胞+ 蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元,膝关节骨性关节炎,II,硫,硫,X线检查,关节间隙狭窄、软骨下骨板
9、硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀称改变。,X线检查,在标准X线片上， 成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。,X线检查分为五级：,1度：关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损） 2度：关节间隙消失 3度：轻度骨磨损 4度：中度骨磨损（磨损造成骨丧失0.51.0CM） 5度：严重骨磨损常有关节半脱位。,膝关节 X正位片 （膝OA）,三、实验室检查与影像学检查 (一)实验室检查 血常规
10、、血沉多正常，C反应蛋白不高。 类风湿因子和自身抗体：阴性。 伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。,(二)影像学检查 X线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、变形和半脱位） CT：可显示X线检查不能显示的一些关节重叠结构。,MRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于OA的早期诊断。,膝关节OA：X线平片,手关节OA,近端指间关节、 远端指间关节、 掌指关节、 拇指指间关节 均受累。,四、诊 断,多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。 一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA，仅有影像学改变而
11、无症状者，通常称为影像学OA。,表11-4 膝关节OA诊断标准,临床标准 1.近1个月大多数时间有膝痛； 2.关节活动时有骨响声； 3.晨僵30分钟； 4.年龄38岁； 5.膝检查有骨性肥大。 满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5者，可诊断为膝关节OA。 临床及放射学标准 1.近1个月大多数时间有膝痛； 2.X线片示关节边缘骨赘； 3.关节液检查符合骨关节炎； 4.年龄40岁； 5.晨僵30分钟； 6.有骨摩擦声。 满足1+2条或1+356条或1+4+5+6条者，可诊断膝关节OA。,第三节 康复评定,一、疼痛评定： 采用视觉模拟评分指数（visual analogous score
12、or scale,VAS） 结果判断： 0-3 轻度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛,二、肢体围度和关节周径的测量,三、肌力评定 (一)膝关节OA 股四头肌、腘绳肌肌力,四、关节活动度测量: 评定目的:在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。,表11-6 各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围,HSS膝关节评定系统,七、日常生活活动（activity of daily living,ADL）能力评定 关节功能障碍对ADL影响的评定 Stewart躯体活动能力评定,表11-7 关节功能障碍对日常生活影响的评定,躯体活动能力评定方法,1.按项目编号从1
13、开始评定。 2.如l、2等项能完成，以上各项理应能完 成，则不必再逐项进行。 3.评定时对每项均应用“能”，“能、但慢” 和“不能”三种回答。 4.根据患者用“能”回答的项目，判定其躯 体活动能力处于何种水平。,八、生活质量评定 可用Meenan关节影响测定量表(the arthritis impact measurement scale,AIMS)来评定。,表11-9 关节炎影响测定量表,续表,续表,续表,续表,AIMS评定方法,1.将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答，在用“否”回答的问题中，分数最高的一题即为该项评分。 2.将项分数相加得总分，总分越高，表示关节炎对患者的影响越重，患
14、者的生活质量越差。,第四节 康复治疗,一、康复治疗的目标 减轻或消除关节疼痛 保护关节，减轻受累关节的负荷 恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力 改善步态和步行能力 改善日常生活活动能力，提高生活质量,二、康复治疗措施和方法,(一)减轻关节负荷，调整和限制活动量 适当卧床休息 减少每日活动量 避免跑、跳等剧烈活动形式 避免持续屈膝作业 减少每次步行的距离和时间,(二)物理因子治疗 温热疗法 高频电疗法 中、低频电疗法 超声波疗法 经皮电神经刺激(TENS) 电磁疗法 体外震波技术,(三)运动疗法 (通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行) 1.常见的运动疗法的形式 主动运动
15、助力运动 抗阻运动 伸展运动 全身性耐力运动 被动运动,2.采用运动疗法应遵循的原则,因人而异 主动运动为主、被动运动为辅 循序渐进 持之以恒 舒适、无痛 局部运动与全身运动相结合 避免过度运动,(四)关节松动技术 急性期关节肿胀、疼痛明显时：采用、级手法。 慢性期伴有关节僵硬和关节周围组织粘连、挛缩时：采用、级手法。,(五)按摩、针灸 具有活血通络，消炎止痛的作用。其中针灸缓解OA疼痛的效果较为明显。,(六)辅助具的使用 矫形器：软式膝矫形器、软式脊柱矫形器、踝-足矫形器。 助行器：手杖/拐杖/步行器、轮椅。 生活自助具。,生活自助具,长 柄 取 物 器,穿袜、穿鞋或 穿衣自助具,Stire
16、x剪刀（自动撑开性剪刀）、 纽扣钩、卫生间握纸器,升降和转移病人的装置（向浴缸转移）,小的可推起 座位有助于 髋关节OA和 膝关节OA病人 从椅子上 站起。,(七)药物治疗 1.非特异性药物 镇痛药：对乙酰氨基酚 、曲马多,非甾体类消炎药(NSAIDs)：布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、奥沙普嗪、萘丁美酮、美洛昔康、昔布类（塞来昔布、罗非昔布等）等 甾体类消炎药 ：仅用于关节腔内注射治疗,2.特异性药物 硫酸氨基葡萄糖 透明质酸 ：主要用于关节腔内注射 硫酸软骨素,3.中药 强调辩证论治 葛根汤 独活寄生汤 左归丸 右归丸 身痛逐瘀汤,(八)手术治疗 关节清理术 截骨矫形术 关节切除术 关节融合术 关节成形术 软组织移植 软骨移植,(九)心理治疗 有助于预防和控制疼痛及关节活动 障碍 (十)健康教育 目标：减轻焦虑、加强治疗方面的合作及增强关节功能和自我形象的行为转变。 主题：骨关节炎自然病程及其对运动、心理、工作和休闲活动方面影响的讨论。,