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1、国庆黄金“粥”,你煲“粥”了吗？,血栓与止血检查的临床意义与判读,中南大学湘雅三医院血液科,主讲人：刘竞,第一节：引 言,皮肤黏膜出血体征,关节腔出血体征,病 例1. 贺XX，男，32岁，因牙龈出血、四肢大片青紫1周，于2005年11月23日入住血液科，实验室检查：Blood-R：Hb126g/L,WBC5.710E9/L，N 72%，L24% ，Plt 230 10E9/L。凝血机制检查：APTT 67s(对照39s)，PT 21s (对照11s)，TT31s (对照18s)，肝功能检查：转氨酶正常，总胆红素、直间接胆红素均正常，肾功能正常。家族史，其妻及小孩均有类似症状，小孩最先起病，妻子
2、症状较轻，其同居父亲无出血症状，居住环境无特殊。其妻及小孩凝血机制检查均异常，结果与患者接近。 初步诊断？,病例2. 唐XX，男，53岁，因发现肝血管瘤1月，于xx年2月14日入住普外科，术 前检查：Blood-R：正常，凝血机制检查：正常。手术进展顺利，术后 伤口渗血不止，腹腔引流大量血性液体，查Blood-R: Hb71g/L， WBC11.710E9/L，Plt 30 10E9/L。凝血机制检查：APTT 第1、2次 正常，第3次延长，PT第1、2次正常，第3次延长，Fg2.3g/L ,3P()， 再次开腹止血，未见大血管出血，关腹，请急会诊。会诊时患者情况： 患者神志尚清，伤口渗血，腹
3、腔引流袋约300ml血性液体，全身皮肤未 见出血点及紫癜，查 Bp160/95 mmHg ， 入院时Bp150/100mmHg，追问 病史，何时出现血压升高不明，无Aspirin服用史，但近1年来，因反复 头痛，服用消炎痛有效。 初步诊断？,病例3 谢XX，男，24岁。因发现胆结石3月，于2010.6.24住我院普外科S病区，患者述有血小板减少及出血病史，无肝炎病史，入院后查Blood-R: Hb153g/L，WBC4.510E9/L，Plt 167 10E9/L，凝血机制检查：APTT 67s(对照39s)，PT 12s (对照11s)，TT17s (对照18s)，肝功能、肾功能正常。6月2
4、9日请血液科总住院医师会诊，如果你是总住院医师， 请写出会诊意见。,第二节：生理性止血机制,一、血管壁的止血机制,血管壁止血机制全图,二、血小板的止血机制,1、血小板的结构,2、血小板的止血功能,三、血液凝固机制,凝血因子 1、统一编号的12个，用表示（缺） 以及激肽系统的PK、HMWK。 2、几乎所有的凝血因子都是糖蛋白（是Ca离子） 3、在肝内合成，合成途径和其它血浆蛋白相同（组织因子除外） 4、均为丝氨酸蛋白原、依赖VitK,凝血机制图1,凝血机制图2（凝血与抗凝血机制）,四、抗凝机制,内源性凝血的抗凝机制 1、丝氨酸蛋白酶抑制因子： 如： AT抑制a、a、a、a、a 2、蛋白C抗凝系统
5、 包括PC、PS、TM、PCI PC+TM APC+PS 使a、a失活；激活纤溶酶原（需钙离子参与） 3、细胞抗凝系统 单核巨噬系统清除某些凝血物质,外源性凝血的抗凝机制 组织因子途径抑制因子（TFPI） 性质：产生于内皮细胞，由276个AA组成，分子量为42KDa，血浆含量为54142mg/L 功能：先与a结合，再与TF/a复合物结合，抑制外源性凝血的起始反应,凝血与抗凝血机制图,五、纤维蛋白溶解机制,1、内源性纤溶的激活： a和激肽酶将纤溶酶原激活为纤溶酶 2、外源性纤溶的激活： tPA、uPA、ctPA使纤溶酶原激活为纤溶酶,纤溶机制和降解产物,六、抗纤维蛋白溶解机制,纤溶系统的抑制因子
6、 PAI-1、 PAI-2阻断纤溶酶原的激活 纤溶酶的抑制因子 包括1-PI和2-M，直抑制纤溶酶的活性 plg XIIa (+) (-) PAI-1 t-PA (+) 2-M (-) (-) 1-PI,pl,抗纤溶机制,抗纤溶机制,出凝血机制的相互关系,激肽系统 补体系统 凝血系统 纤溶系统 抗凝系统 抗纤溶系统,第三节：血栓与止血的筛选试验,一、血小板和血管壁的检测,1、血小板计数 【参考值】（100300）10E9/L ，寿命710天 【临床意义】 血小板减少 生成障碍：AA、AML、MF等 破坏或消耗亢进：ITP、SLE、DIC、TTP 分布异常：脾亢、血液稀释,正常,增多,减少,血小
7、板增多 原发性增多：慢粒、真红、原增 反应性增多：炎症、IDA、癌症,2、血块收缩试验 原理 PRP+Ca离子+Thrombin 血浆凝固成凝块，检测析出血清的容积，反映血小板血块收缩的能力 参考值 血块收缩时间（h）：2h开始收缩，1824h完全收缩。血块收缩率：65.8%11% 临床意义 减低：ITP、GT、MM、血小板增多症、红细胞增多症、低Fig症、原巨球蛋白血症 增高：FXIII缺陷症（原、继发）,二、凝血功能的检测,凝血功能检测 1、APTT 原理 血浆+APTT试剂（接触因子激活物：如白陶土）和钙离子，观察血浆凝固时间。本试验是内源性凝血功能的综合性检查。 参考值 3045s,与
8、正常对照相比延长10s以上为异常 临床意义 APTT延长：先天性凝血因子异常：血友病；后天的凝血因子缺乏：严重肝病、VitK缺乏、DIC；循环抗凝物增多：SLE。 APTT缩短：见于血栓前状态,2、PT 原理血浆+因子（组织凝血活酶）+钙离子，观察凝血时间。本试验是外源性凝血功能的综合性检查。 参考值1113s，超过正常对照3s以上有临床意义。PTR正常为10.10，INR参考值为10.10 。 临床意义 PT延长： 先天性凝血因子异常：如、异常；后天性的凝血因子异常：严重肝病、VitK缺乏、DIC、双香豆素、异常凝血酶原增加。 PT缩短：见于高凝状态、DVT、MM,3、Fg测定 原理 在受检
9、血浆中加入一定量的凝血酶，使Fg Fb，计算Fg的含量（比烛原理） 参考值 Class法：24g/L 临床意义 增高：DM、AMI、MM、肾综、妊高征、血栓前状态 减低：DIC、原纤、重症肝炎、肝硬化,三、纤溶活性的检测,1、TT 原理血浆+标准凝血酶，观察血浆凝固时间 参考值1618s，比正常对照延长3s以上为异常 临床意义TT延长见于：AT活性增高；肝素样物质增多：肝病、胰腺炎；FDP增多；纤维蛋白原减少或有异常纤维蛋白；异常球蛋白增多。 TT缩短：无临床意义,2、 3P试验 原理在凝血酶作用下，Fg释出FPA、FPB后转变为FM，Fb在PL降解下产生FDP。FM与FDP形成可溶性复合物，
10、硫酸鱼精蛋白可使该复合物中FM游离，FM自行聚合呈肉眼可见的纤维状、絮状或胶冻状，反映FDP尤其是碎片X的存在。 结果判断1).阴性：透明、清晰， 2).弱阳性：细颗粒沉淀， 3).阳性：粗颗粒沉淀， 4).强阳性：纤维蛋白丝、纤维蛋白网、胶冻形成。 临床意义： 1).阳性：DIC早中期。假阳性见于大出血、样品置冰箱。 2).阴性：正常人、DIC晚期、原发性纤溶。,第四节：血栓与止血的诊断试验,一、血管壁检测,vWF：Ag测定 原理 受检血浆（ vWF抗原 ） 含vWF抗体的琼脂凝胶板中 电泳 火箭样沉淀峰（Ag-Ab复合物）。沉淀峰的高度与受检血浆中vWF的浓度成正相关，从而计算出血浆中vW
11、F：Ag的含量。 参考值 Laurell免疫火箭电泳法：94.1%32.5%，ELISA法：70%150% 临床意义 减低：见于vWD，是诊断及分型的指标之一。 增高：见于血栓性疾病。如：心脑血管病,此外，还有下列检测对临床诊断有较大的指导意义 ET-1测定 6-Keto-PGF1测定 TM：Ag测定 vWF：Rcof测定,二、血小板检测,1、血小板粘附功能测定（PAdT） 各实验室自定参考值，一般在32%-60% 2、血小板聚集功能测定（PAgT） 参考值依各诱聚剂而异，一般设2分钟、4分钟、最大聚集率。以ADP为例，聚集率应30% 3、血小板抗体检查： PAIgG、PAIgA、PAIgM
12、ELISA法测定，PAIgG 078.8ng/10E7血小板,4、TXB2测定 ELISA法检测，参考值: (76.348.1)ng/L 临床意义： 增高 ： 血栓前状态、血栓性疾病 减低：环氧化酶或TXA2合成酶缺乏症、长期服用阿司匹林类药物 5、GMP-140测定 ELISA法检测，参考值:血小板膜表面含量：(780490)分子数/血小板，血浆中： (16172) 10E8分子数/ml 临床意义：增高：血小板活化及破坏增多，如：心脑血管病、ITP、SLE、DVT,三、凝血因子的检测,1、APTT纠正试验 APTT纠正试验 纠正试验 因子缺乏 因子缺乏 因子缺乏 新鲜血浆 能纠正 能纠正 能
13、纠正 贮存血清 不能纠正 能纠正 能纠正 吸附血浆 能纠正 不能纠正 能纠正 *新鲜血浆 含除、以外的全部凝血因 子 吸附血浆 含、 贮存血清 不含、,2、各凝血因子活性测定 以内源性凝血因子促凝活性测定为例。 原理 受检血浆+缺乏F/F/F/F的基质血浆+白陶土磷脂悬液+钙离子溶液，分别记录开始出现纤维蛋白丝所需的时间。从各自的标准曲线中计算出受检血浆中F：C、F：C、F：C、F：C相当于正常人的百分率。 参考值 一期法： F：C为103.0%25.7%，F：C为98.1%30.4%，F：C为100.0%18.4%，F：C为92.4%20.7% 临床意义 增高：血栓前状态、血栓性疾病 减低：
14、各检测因子缺乏症，DIC，肝脏疾病，维K缺乏症。,3、血浆凝血酶原片段1+2（F1+2）测定 原理 酶标法 参考值 （0.670.19）nmol/l 临床意义 反映凝血酶原的活性和凝血酶的生成。 增高见于血栓前状态、血栓性疾病 4、血浆纤维蛋白肽A（FPA）测定 原理 酶标法 参考值 （1.830.61）g/L 临床意义 反映凝血酶的活性。 增高见于血栓性疾病,四、生理性抗凝血因子的检测,AT测定 原理发色底物法、免疫火箭电泳法、酶学测定法 参考值 抗原量：（ 0.290.06）g/L（免疫火箭电泳法）； 抗凝血酶活性：80%120% （酶学法）， 108.5%5.3%（发色底物法） 临床意义
15、 活性减低：生理性：妊娠；先天性缺乏和异常：DVT；后天性减低：DIC、慢性肝病、心脑梗塞。 活性增高：先天性凝血因子缺乏：血友病；后天性：急性肝炎、肾移植。,此外，还有： PC：Ag测定 FPS测定 TAT测定 TFPI：A测定等， 对诊断各缺乏症、栓塞性疾病、DIC等有指导意义,五、病理性抗凝物质的检测,1、血浆游离肝素时间（甲苯胺蓝纠正试验） 2、狼疮抗凝物质测定 3、抗心磷脂抗体 4、凝血因子抑制物测定,第五节：纤溶活性的诊断试验,1、FDP 原理 是Fbg和Fb被PL降解产物总称 参考值 血清 08mg/L 临床意义 FDP增高是纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性。 2、D二聚
16、体 参考值01mg/L 临床意义 继发性纤溶的标志，DIC的诊断指标之一,3、t-PA：A测定 原理Plg PL，PL 使发色底物（s-2251）显色. 参考值 0.30.6IU/mL 临床意义 1）增高: 纤溶亢进，如DIC 2）减低：纤溶活性减弱，如血栓形成，高脂血症 4、PLG：A测定 5、PAI-1：A测定,第六节：血栓与止血的临床应用,一、出血性疾病的病因,1、血管异常 2、血小板异常 3、凝血功能异常 4、纤溶亢进 5、抗凝因子或循环抗凝物增多,二、出血性疾病几种常用的筛选试验 PLT BT PT APTT TT Fg 主要疾病 正常 正常/延长 正常 正常 正常 正常 血管性紫癜
17、 减少 延长 正常 正常 正常 正常 Plt减少症 正常 延长 正常 正常 正常 正常 Plt功能异常 正常 延长 正常 延长 正常 正常 vWD 正常 正常/延长 正常 延长 正常 正常 内源途径异常 正常 正常 延长 正常 正常 正常 外源途径异常 减少 延长 延长 延长 延长 减少 重症肝、DIC,血小板数量与功能异常的实验室诊断,皮肤黏膜出血史 PLT 正常 减低 获得性血小板减少症 CT 遗传性血小板减少征 正常 延长 血小板大小 异常血清PT PAgT 大 -SPD 血小板凝血缺陷 异常 小 血小板型vWD ADP ADR Risto Wiscotte-Aldrich综合征 低/无
18、Fg血症 血小板无力症 地中海巨血小板减少症 VWD 巨血小板综合征 collagen Sebastian综合征 GPa/a缺乏 GP缺乏 Montreal血小板综合征 花生四烯酸代谢异常 巨大 Epstein综合征 TXA2敏感性异常 释放反应异常 Eckstein综合征 May-Hegglin异常 遗传性-SPD 颗粒异常 Fechtner综合征 灰色血小板综合征（-SPD）,三、结果判断与诊断思路,遗传性凝血因子缺陷的实验室诊断,三、结果判断与诊断思路,APTT、PT 均正常,病史中有异常出血.考虑亚临床血友病、 FXIII 缺乏、血小板质或量异常 仅APTT异常.考虑血友病甲、血 友病
19、乙、FXI缺乏或严重的vWD FVIII:C 、FIX:C、FXI:C检测 PLT、血小板功能检测、单碘醋酸定量试验 仅PT异常 APTT、PT均异常.考虑FX、FV、FII 、Fg缺乏 FVIII:C 测定 FVII:C 测定 TT检测 异常 FVIII:C缺乏 正常,考虑FIX缺乏 正常 Fg免疫测定 vWFAg测定 FIX:C 测定 FX:C 、 FV:C 、 FII:C 测定 正常.异常Fg血症 异常 正常 正常,考虑FXI缺乏症 低下.低Fg血症 vWD 血友病A FXI:C测定 vWF功能测定 FVIII或抑制物排除试验,四、弥散性血管内凝血（DIC）诊断标准 （第七届全国血栓与止
20、血学术会议修正）,DIC诊断的一般标准 1 存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。 2 有下列二项以上临床表现： 严重或多发性出血倾向； 不能用原发病解释的微循环障碍或休克； 广泛性皮肤粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成；或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭；抗凝治疗有效。,3.1 同时有下列三项以上实验异常： 血小板计数100109/L或进行性下降，或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高： -血小板球蛋白（-TG） 血小板第4因子（PF4） 血栓烷B2（TXB2 ） 血小板颗粒膜蛋白-140（P-选择素，GMP-140） 血浆纤维蛋白原含量1.
21、5 g/L或4.0g/L或呈进行性下降； 3P试验阳性，或血浆FDP20 mg/L，血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上（阳性）, PT延长或缩短3 s以上，APTT延长或缩短10 s以上AT活性60%，或蛋白C (PC)活性降低 血浆纤溶酶原(PLg:Ag)200mg/L 因子:C50%（肝病必备） 血浆内皮素-1(ET-1)80 ng/L，或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。 3.2 疑难或特殊病例应有下列二项以上异常： 血浆凝血酶原碎片1+2(F1+2)、凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A (FPA)水平增高 血浆可溶性纤维蛋白单体(SFM) 水平增高； 血浆纤溶酶-
22、纤溶酶抑制物复合物(PIC) 水平增高； 血浆组织因子(TF)水平增高(阳性)或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。,白血病DIC的实验诊断标准 1. 血小板计数50109/L或进行性下降，或有下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：-TG；PF4；TXB2；GMP-140。 2. 血浆纤维蛋白原含量1.8 g /L或进行性下降。 3. 3P试验阳性，或血浆FDP20 mg/L或血浆D-二聚体水平升高（阳性）。 4. PT延长3 s以上或进行性延长，或APTT延长10 s以上。 5. AT-活性60%或PC活性降低 6. 血浆PLg:Ag200mg/L 7. 以下血浆凝血因子激活分子
23、标志物水平升高：F1+2；TAT；FPA；SFM。,肝病DIC的实验诊断标准 1.血小板计数50109/L或进行性下降，或有下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高： -TG；PF4；TXB2；GMP-140。 2. 血浆纤维蛋白原含量1.0g /L或进行性下降。 3. 因子:C50%（肝病必备）。 4. PT延长5 s以上或APTT延长10 s以上。 5. 3P试验阳性，或血浆FDP60 mg/L或血浆D-二聚体水平升高（阳性）。 6. 血浆凝血因子激活分子标志物水平升高： F1+2；TAT；FPA；SFM。,DIC前期(Pre-DIC)的诊断标准,1.存在易致DIC的基础疾病 2.有下
24、列一项以上临床表现： 不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭 不能用原发病解释的微循环障碍或休克 广泛性皮肤粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成 抗凝治疗有效,3.有下列三项以上实验异常 (1).PT缩短3S以上、APTT缩短5S以上，或标本易凝 (2).血小板活化分子标志物血浆水平增高： -TG；PF4；TXB2；GMP-140。 (3).血浆凝血因子激活分子标志物水平升高： F1+2；TAT；FPA；SFM。 (4).抗凝活性降低：AT：A降低、PC：A降低 (5).血管内皮细胞受损分子标志物增高：ET-1、TM,五、抗血栓和溶血栓的监测 1、uFH、LMWH的监测 uFH ：APTT、PLT、AT：A LMWH：抗因子Xa活性测定、PLT、AT：A 2、口服抗凝药的监测 PT、PTR 3、溶栓的监测 Fg、TT、FDPs 4、抗血小板药物的监测 PLT、PAgT 5、降纤药的监测 Fg、PLT,第七节 病例分析与小结,病例1. 病例2. 病例3,