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1、1,血液透析并发症及处理,血液透析管理,法律法规操作规范 血液净化标准操作规程2010版 医疗机构血液透析室管理规范 医疗机构血液透析室基本标准 吉林省血液透析质量控制及评分标准 托华生物血液净化 诊疗指南 操作流程 应急预案 规章制度,血液透析并发症的病因学分类,3,重视患者及机器的“主诉”,患者主诉： 胸闷、心慌、出汗等 机器报警： 压力报警、漏血报警等,透析中的监护至关重要！,动静脉压 力,透析机,透析液检测装置,血液流 量,静脉气泡监测,其它监测,透析液浓度,透析液流量,透析液温度,其它监测,血液通路的监测,1、静脉压上升的常见原因 (1)静脉穿刺针堵塞、肿胀。 (2)血流速度加快。
2、(3)静脉管道扭曲或被压。 (4)血液管路凝血。 (5)血压升高。,2、静脉压下降的常见原因 (1)突然大出血,血压下降。 (2)血流速度减慢。 (3)动脉管道扭曲 、受压。 (4)穿刺针脱出或血液管路脱节。 (5)动脉穿刺针位置不良，血流量不足。 (6)输入过量的盐水，血路阻力下降。,3、动脉压上升的常见原因 （测量点在泵前） (1)静脉穿刺针阻塞。 (2)静脉管道受阻,血流不畅。 (3)透析器内凝血。,4、动脉压下降的常见原因 （测量点泵前） (1)血流量速度减慢 (2)血泵与泵管结合不紧,血液回流 (3) 负压值变大-动脉端血流量不足,5 、TMP监护：TMP是透析器膜两侧的压力差 （1
3、）当透析器凝血时报警，用盐水冲管路进行检查，更换滤器。 （2）超滤出口管道受压也会出现报警，解除受压即可。 （3）透析器面积小，血流量小，超滤过多不能满足设定的脱水速度。,6 、血液管路凝血监护 1、静脉压 2、透析器颜色 3、静脉壶过滤网 4、外壳硬度 5、液面气泡,7、空气检测报警的原因： 1、动脉血流量不足，空气进入管道。 2、动脉输液端或肝素输入口有空气进入。 3、静脉壶液面太低，透析器预冲不充分，有气泡。,透析液监测内容： 1、透析液浓度(电导率) 2、透析液温度 3、透析液流量 4、透析液压力,1、透析液的浓度监护 正常值：135-145mmol/L 报警范围为测定值的正负5%,透
4、析液的浓度异常的常见原因 （1）电导度测试系统失灵 （2）透析液含有气泡 （3）浓度配比系统故障 （4）透析用水不符合标准 （5）浓透析液成分不正确,2、透析液温度监护 可变范围：35-40 温度过高发热、出汗，严重者急性溶血、高血钾 温度过低发冷，寒战,3、透析液流量监护 （1）设定范围：500ml/min （2）流量不稳定降低透析效率、影响脱水的准确性 （3）流量不稳定的常见原因：透析液管道受阻、有气体侵入、透析液流量计损坏、入水压力不稳定。,4、透析液负压报警常见原因 (1)透析液管道因沉淀、异物进入等原因，而发生阻塞。 (2)透析液用水压力不足。 (3)透析液管道中进入气体。 (4)透
5、析液侧压力传感器损坏。 (5)透析液管道中间有泄漏。,5、漏血检测器出现报警的原因 透析器破膜 1、重复使用滤器未压力测试 2、设定超率过大，使跨膜压超过限度 3、透析器本身质量不合格,下列情况会出现漏血假报警： (1）气泡进入透析液 （2）透析液混浊 （3）漏血检测器被污染,透析器破膜处理：更换滤器 TMP0,破膜面积小，膜内正压，透析液未经入膜内，可以回输血液。 TMP0，破膜面积大，透析液进入膜内，血液污染，不可回输血液。,22,常见血液透析并发症及处理,以发生速度分类,23,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律
6、失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,透析中低血压,25,紧急处理,26,采取头低位,观察转归,27,。,其他治疗模式的选择,29,预防硬件设备,30,预防病因治疗,31,预防病因治疗,32,预防病因治疗,33,预防顽固低血压,34,改变透析方式,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,透析高血压,原因,37,处理,38,预防,39,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血
7、 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,肌肉痉挛,41,肌肉痉挛的常见诱因,42,处理,43,预防,44,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,恶心和呕吐,46,处理,47,预防,48,头痛常见原因,49,治疗,50,预防,51,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,胸痛和背痛常见原因,53,胸痛和背痛治疗与预防,54,内 容,透析中低血
8、压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,皮肤搔痒原因,56,发病机制尚不完全清楚,皮肤搔痒治疗,57,预防,58,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,失衡综合症,60,病因,61,特点,62,治疗 轻者,63,治疗 重者,64,预防原则,65,预防首次透析患者,66,预防维持性透析患者,67,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和
9、背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,透析器反应,69,A 型透析器反应,70,A 型透析器反应表现,71,处理原则,72,紧急处理,73,74,明确病因,预防,75,B 型反应,76,病因,77,处理,78,预防,79,两种透析器反应比较,80,81,82,83,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,心律失常,85,常见诱发因素,86,处理,87,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛
10、 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,溶血,89,病因,90,处理,91,预防,92,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,空气栓塞紧急抢救,94,一旦发生，死亡率极高！,空气栓塞病因,95,空气栓塞预防,96,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,发热,98,原因,99,处
11、理,100,预防,101,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,透析器破膜紧急处理,103,原因,104,预防,105,内 容,透析中低血压 透析高血压 肌肉痉挛 恶心和呕吐 头痛 胸痛和背痛 皮肤瘙痒,失衡综合征 透析器反应 心律失常 溶血 空气栓塞 发热 透析器破膜 体外循环凝血,体外循环凝血原因,107,凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关,体外循环凝血轻度凝血处理,108,体外循环凝血重度凝血处理,109,体外循环凝血预防,110,体外循环凝血预防,1
12、11,体外循环凝血预防,112,结 语,113,114,血液透析血管通路的护理,概 念,血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。 建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。,115,血管通路的分类,临时性血管通路 （1）直接动静脉穿刺 （2）动静脉外瘘 （3）中心静脉插管 血管半永久性通路 带Cuff的中心静脉留置导管 永久性血管通路 自体动静脉内瘘 移植血管内瘘,插管方法：“Seldinger技术” 特点：简单、迅速、安全 常用插管部位：1. 股静脉 2. 颈内静脉 3.
13、锁骨下静脉,中心静脉插管,临时性插管贴壁现象处理,（1）关闭透析机血泵； （2）将导管旋转180度； （3）开启血泵，缓慢提高 血流速； （4）必要时将动静脉管路 互换并调整透析时间或频度。,中心静脉插管留置期间的护理 1、防止导管血栓形成及堵管 （1）应用中心静脉插管的抗凝肝素三步封管法 （2）若透析时血流量明显下降甚至不通或导管功能丧失者，可用生理盐水10ml+尿激酶5万U，稀释后从导管动脉或静脉口推入溶栓，O5 h后抽出，如仍未溶通或未完全溶通，可反复12次。,120,（3）封管后的留置导管，在启用前必须先抽回血，方可接上液体，切忌用注射器用力将血凝块推入血管内。 （4）对于高凝状态的患
14、者，长期服用阿司匹林可有效防止导管血栓的形成。,第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器） 第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml弹丸式注入动静脉管腔内 第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水,动静脉夹子一旦关闭，请勿打开,中心静脉插管的抗凝 肝素三步封管法,2、防止导管意外脱出 （1）导管留置期间，应限制患者剧烈活动或做下肢大幅度活动 （2）若遇导管不完全向外脱出时，切勿试图将导管推人体内，以防感染 （3）遇导管意外脱出时，应立即压迫穿刺点30 min，待出血止住后，无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿及感染的发生。,3、防止局部感染 ：感染是留置导管
15、常见的并发症，也是导致导管丢失的重要原因。 （1）插管前，应严格消毒穿刺部位，插管时谨遵无菌操作技术 （2）穿刺部位每日用安尔碘消毒并更换包扎敷料，对管子接口处用安尔碘消毒后再接透析管路 （3）尽量不使用导管作为输液通道，以减少感染几率,124,（4）在需调整导管位置以改善流量时，应先用安尔碘严格消毒置管处皮肤及管壁。 （5）当导管出现不完全脱落时，再次插入后短期内发生感染几乎不可避免。所以应尽早拔管。 （6）出现发热、白细胞升高、导管周围红肿、渗液等表现时，应立即行血液培养，同时给予抗感染治疗，在排除了其他感染因素并经抗感染治疗无效后。应立即拔管。,动静脉内瘘穿刺问题,（1）应在内瘘完全成熟
16、后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针 （2）穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm （3）静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端,126,（4）动静脉穿刺点相距大于5cm （5）穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式 （6）穿刺针刺入血管后将针翻转180（？） （7）透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。,内瘘穿刺后压迫问题,透析后自体动静脉内瘘压迫时间为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。,内瘘健康教育 1、对每个造瘘术后的患者及家属，都要讲解保护内瘘的重要性及注意事项 2、在内瘘成熟前指导其做好手部捏球锻炼、内瘘侧手及手臂运动，不要戴手套、手表，穿袖口宽松内衣，以促进内瘘成熟，使血流量变大。 3、禁止用内瘘侧的静脉采血、测血压、给药或补充液体。 4、教会患者判断内瘘是否通畅的方法。,综上所述，血透患者是一特殊人群，需医护人员给予更多的关注。医护人员通过改善透析效果和透析服务，提高患者透析质量，降低透析并发症，提高透析病人的治疗安全性、舒适度、生活质量和长期生存率。,谢 谢 ！ Thank you,130,