《血管通路远期并发症及其处阳理ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《血管通路远期并发症及其处阳理ppt课件.ppt（50页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、血管通路远期并发症及其处理,江苏省人民医院 老年肾科 2012-12-23,血管通路是维持性血液透析患者的生命线 血透患者的长期存活使血管通路的并发症逐年增加，费用逐渐上涨 定期监测血管通路，评估其功能具有重要意义,血液透析血管通路,临时,永久,半永久,血管通路的主要分类,带涤纶套长期性中心静脉留置导管,半永久性血管通路,永久性血管通路,自体动静脉内瘘(AVF),移植物动静脉内瘘(GAVF),主要内容,积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症,积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物
2、变性 其他并发症,导管感染率取决于时间！,*带涤纶套导管使用12个月因感染导致的拔管率约50%,导管出口局部感染： 局部消毒； 更换敷料； 口服抗生素 隧道感染： 除局部处理外，应静脉抗生素，根据分泌物培养调整； 有效抗生素治疗2周后，若控制感染、保留导管； 若无效，拔除导管，并继续使用敏感抗生素治疗1周,导管相关性菌血症和内瘘感染，无论有无全身症状或体征，均应予静脉抗生素治疗,KDOQI 2006,积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症,导管功能不良/血栓形成 内瘘血栓形成,导管功能不良/血栓形成 内瘘血栓形成,来自患者本身的
3、 高脂血症、血色素过高等 来自医务工作者的 导管使用、清洁、抗凝等 来自导管自身的 材料、工艺、血流动力学设计等,半永久导管血栓形成原因,导管头部血栓 管腔内血栓 中心静脉附壁血栓 纤维蛋白鞘,血栓形成部位,去除全身 高凝状态,抗凝药物 用量调整,解除管路 扭曲受损,溶栓,成功,失败,对导管行造影检查,导管纤维鞘剥离术 残余血栓取出术,处理思路,导管功能不良/血栓形成 内瘘血栓形成,血管内径细 吻合血管扭曲 血栓性静脉炎 糖尿病血管病变 血液高凝状态 透析后低血压 穿刺后血肿形成 透析后按压不当,原因,内瘘血栓形成的诊断标准,震颤减弱甚至消失 听诊血管杂音减弱甚至消失 B超血流慢或无血流信号,
4、处理方法,溶栓 侵入性的血管内溶栓（X线下将导管插入血栓部位溶栓） 取栓 Fogarty导管取栓 手术切开取栓,溶栓方法,总量5-60万 一般先在30min内推入10万IU（10ml），再50万IU以2-5万IU/h泵入 溶剂速度15-20ml/h为宜,摸到血栓处，以针尖触到栓体为度 这样有利于尿激酶与栓体充分作用，产生较好溶栓效果,尿激酶用量及速度,进针位置,单针法：针尖指向内瘘侧，30分钟推完，再泵，如内瘘处局部压力大造成疼痛，可换用静脉端血栓上方2cm处进针，针尖指向内瘘侧 双针法：血栓静脉侧用穿刺针朝血栓方向进针，动脉端用普通注射针头朝血栓方向进针,进针方向：单针法、双针法,严重肝肾疾
5、病 未控制的严重高血压 半月内有活动性出血 近期较大手术,溶栓禁忌证,内瘘无杂音 无震颤 超声未见连续的血流通过 内瘘处可及血管杂音，超声有连续的血流通过，但透析时内瘘血流量在150ml/min以下,内瘘杂音增强 震颤增强 超声见内瘘有连续的血流通过 溶栓后至少可以完成1次透析，血流量在180ml/min以上,溶栓成功 诊断标准,溶栓失败 诊断标准,溶栓终止条件,成功 72小时仍未成功 穿刺点出血或血肿 全身出血（如消化道、皮肤淤斑、牙龈出血） 血浆纤维蛋白原1.5g/L,Fogarty导管取栓,GAVF血栓形成： 自身血管条件差 吻合口内膜增生 缝合不当 手术对位不良 移植血管内瘘流出道狭窄
6、,积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症,导管相关的狭窄 血透患者中发生率可达25%-40% 锁骨下静脉狭窄（40%-50%）高于颈内静脉狭窄发生率（40-10%） 锁骨下静脉置管24-48小时静脉造影显示50%的患者发生血栓 内瘘的狭窄,A 右上肢肿胀，伴上肢、胸壁及腋部浅静脉迂曲、扩张 B 术前双侧上肢对比,A 右侧锁骨下静脉汇入头臂静脉处狭窄程度约90%； B 引入支架，于狭窄处释放（图2B）； C 再造影见右侧锁骨下静脉血流通畅，支架展开充分，位置良好,A 手术后第2天； B 手术后第9天（出院前）,透析中静脉压增高 超
7、声下血流量减少 血管造影显示血管狭窄,早期发现及时处理,杂音减弱或消失 针孔出血时间延长 血流量减慢,内瘘的狭窄,观察指标,狭窄大于50%，且伴有下列异常： 血管通路此前发生过血栓 静脉压增高（透析中） 血流量下降 内瘘震颤减弱或杂音减弱 一侧肢体肿胀 无法解释的透析效率下降,下列情况需要处理,内瘘狭窄处理方法,药物治疗 PTA（血管成形术） 球囊扩张（适于长度4cm的中心性狭窄） 支架置入 外科手术,积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症,AVF形成原因： 内瘘表浅 穿刺不当 上臂内瘘（血流量大） GAVF：反复定点穿刺导致移
8、植物变性，并向血管通路皮下组织进展，有时导致皮肤窦道的形成，移植物变性并发血管瘤,血管瘤较小时,禁止继续在该部位穿刺,弹力绷带保护,血管瘤进行性扩大,损害表面皮肤 进一步减少穿刺范围,切除血管瘤重新吻合血管，重建新瘘 PTFE血管作旁路搭桥手术 血管成形术,引起瘤体破裂 或移植物破裂出血,积极预防和控制血管通路感染 血管通路血栓形成的处理 血管狭窄和血流量不足 血管瘤和移植物变性 其他并发症,肿胀手综合征 窃血综合征 充血性心衰 感染性心内膜炎,肿胀手综合征： 由于回流静脉受阻或者动脉血流压力影响，造成肢体远端回流障碍，出现手或肢体肿胀 多见于侧-侧吻合,早期可抬高术侧肢体、握拳增加回流，减少
9、水肿 长期或严重的须结扎内瘘，更换部位重新制作,处理,窃血综合征,多见于侧-侧吻合或者端侧吻合 合并糖尿病、动脉粥样硬化,缺血相关的表现： 肢体发凉、麻木伴疼痛、手背浮肿或紫绀，严重时手指末端可坏死,因动脉吻合口近心端狭窄引起：PTA （进展性全身动脉钙化的患者除外） 高流量引起：缩小吻合口内径或远端重新吻合,处理,王某某，60岁，右肘瘘14年，发生“窃血综合征”，行“缩瘘”手术,术前内瘘血流量5000ml/min,术后内瘘血流量2800ml/min,充血性心衰,吻合口径大或近心部位的内瘘，由于血流量较大，回心血流量增加，心脏负担重，可引起充血性心衰 合并高血压及心脏疾病、贫血等情况更易引起心衰,上臂内瘘吻合口直径限制在7mm以内 一旦发生，内瘘包扎压迫 必要时手术缩小瘘口 反复心衰者闭瘘，改用长期导管,处理,感染性心内膜炎（IE）,发病率2%-6%，是普通人群的21-54倍 病死率30%-78%，普通人群为17% 感染途径：导管、移植血管 处理和预防： 减少导管相关性感染 去除感染通路 抗感染治疗 心脏手术,血管通路长期使用中可出现各种并发症，应引起我们足够重视，定期评估和监测血管通路功能，采用合理方法处理，延长使用寿命,谢谢！,