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1、应激性消化道粘膜病变,消化科 马应杰,应激（Stress） 是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全身性的非特异性适应性反应。,应激源不同表现不同应激反应,应激源（stressor）,应激源,化学,物理,社会文化,心理,生物,毒物 药物,烟酒,饮食,咖啡,工作压力 生活压力 政治经济 文化道德,温度变化 剧烈振动 不良照明 活动限制,疲劳疼痛 严重疾病 细菌病毒 寄生虫等,重大打击 环境改变 人际不和 情绪变化,应激原是指引起应激反应的各种刺激因素：外环境因素、机体的内在因素（疾病）、心理社会环境因素。 躯体应激由理化、生物因素引起； 心理应激由社会、心理因素引起。,应激反应的基本表现,应激
2、源,应激反应的基本表现,应激源,应激的神经-内分泌反应,蓝斑 - 去甲肾上腺素能神经元（ LC-NE ） LC-NE 的主要作用是引起与应激相关的情绪反应。其中枢整合部位（基本单元组成）主要位于脑桥蓝斑，蓝斑是应激时最敏感的脑区 应激时 LC-NE 的中枢效应主要是引起兴奋、警觉及紧张、焦虑等情绪反应。 应激时 LC-NE 的的外周效应主要表现为血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺浓度迅速增高，介导一系列的代谢和心血管变化，如心功能增强、血液重分布、血糖升高。,应激的神经-内分泌反应,下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质系统（ HPA ） 应激时， HPA 轴兴奋释放促肾上腺皮质激素释放因子（ CR
3、F ）， 使血浆糖皮质激素（ GC ）浓度的升高。是应激时最核心的神经内分泌反应。 CRF 增加可促进适应，使机体兴奋或愉快感；但过量 CRF 增加会造成适应障碍，出现焦虑、抑郁和食欲不振等。 CRF 能促进内啡肽的释放 CRF 促进 LC-NE 神经元的活性，与 LC-NE 轴形成交互影响。,应激的神经-内分泌反应,应激时糖皮质激素分泌增多的生理意义 GC 促进蛋白质分解和糖异生 ，保证重要器官的葡萄糖供应。 GC 可提高心血管对儿茶酚胺的敏感性（ 表现为对血压的维持起允许作用） GC 能抑制多种炎性介质和细胞因子的生成、释放和激活 GC 还具有稳定溶酶体膜和减轻有害因素对细胞的损伤作用。,
4、应激的神经-内分泌反应,其他激素反应 分泌增加的激素有：胰高血糖素、抗利尿激素、 - 内啡肽、醛固酮、生长激素。 分泌减少的激素有：胰岛素、促甲状腺素释放激素、促甲状腺素。,应激的细胞体液反应,急性期反应蛋白 （ acute phase protein, APP ）指炎症、感染、组织损伤时血浆中某些蛋白质浓度于短时间内（数小时至数天）迅速升高，这些蛋白质称为急性期反应蛋白。属分泌型蛋白 另外，有少数蛋白在急性期反应时减少，称为负急性期反应蛋白，如白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白等。 热休克蛋白（Heat shock protein, HSP）, 又称应激蛋白，非分泌型蛋白. 1 ）结构性 HSP ：
5、正常时存在细胞内，是细胞的结构蛋白。其基本功能是帮助新生的蛋白质进行正确的折叠、移位、维持以及降解。 2 ）诱生性 HSP ：在应激时可以诱导生成或合成增加。其基本功能与应激时受损蛋白质的修复或移除有关，保护细胞免受严重损伤，加速修复，从而提高细胞对应激原的耐受性。,应激时机体的功能代谢变化,免疫功能变化 主要表现为两方面： 自身免疫病： HSP在自身免疫病的发生过程中起一定作用，因为HSP携带抗原肽，诱导活化T细胞等，引起自身免疫病。 免疫抑制：慢性应激时免疫功能低下，主要机制HPA轴兴奋，GC 增加抑制炎症和免疫反应。 心血管系统的变化 基本变化为心率加快，心肌收缩力增加，心输出量增加，血
6、压升高。 冠脉血流通常是增加的，精神应激在某些情况下可引起冠脉痉挛。 交感肾上腺髓质系统兴奋，降低心室纤颤的阈值,可诱发心室纤颤，导致猝死。,应激时机体的功能代谢变化,消化系统的变化 慢性应激时，食欲降低，也有时出现进食增加。 应激性溃疡和胃肠道消化、吸收、运动功能障碍等变化。 胃肠血管收缩血流量减少，胃肠缺血。 血液系统的变化 血细胞：WBC数目增加，核左移，血小板增加，黏附增加，抗感染增加。 血浆：纤维蛋白原等凝血因子增加，血浆纤溶酶原增加，抗凝血酶III 增加，抗损伤出血。也促进血栓，DIC的发生。慢性病人常发生贫血。,应激性消化道粘膜病变的定义,应激性消化道粘膜病变（SRMD)，是指机
7、体在各类严重创伤危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。是最常见的应激相关疾病。 急性胃粘膜病变、应激性溃疡、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等,应激性消化道粘膜病变,SRMD发病率比较高，估计在 75%-100% 。造成威胁的通常是大出血，病死率可高达 50% 。 病理改变:在发生应激情况后几小时内若作胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底。显微镜检查可见粘膜水肿，粘膜下血管充血，很少炎症细胞浸润。电镜检查多处上皮细胞膜破坏，有的地方整片上皮细胞脱落，暴露其下的粘膜固有层。发生应激情况2448小时后，
8、粘膜多发性糜烂、单个的或多发性的溃疡，溃疡的直径可达 2cm 。周围无水肿、炎性细胞浸润或纤维化。显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死，周围无炎性细胞浸润或纤维化。应激性溃疡多发生在胃底。,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,SRMD发病机制,胃酸和胃蛋白酶分泌增高 通过丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致 胃粘膜缺血 由于交感 - 肾上腺髓质系统的兴奋，使胃和十二指肠粘膜的小血管也发生收缩，粘膜的血液灌流量显著减少，于是粘膜发生缺血缺氧。粘膜缺血使粘膜上皮细胞能量不足，不能产生足量的碳酸氢盐和粘液。这样就使由粘膜上皮细胞之间的紧密连接和
9、覆盖于粘膜表面的碳酸氢盐粘液层所组成的胃粘膜屏障遭到破坏，胃腔内的 H+ 就顺着浓度差进入粘膜；同时，由于粘膜缺血，又不能将侵入粘膜的H+ 及时经血液运走，因而 H+ 就在粘膜内积聚。已经证明， H+ 是主要的 “ 损害性因素 ”, 是形成应激性溃疡的必不可少的原因。另外，粘膜缺血使粘膜细胞的再生能力降低，因而使已经发生的缺损不易修复。,SRMD发病机制,糖皮质激素分泌增多 糖皮质激素使蛋白质的分解大于合成，胃上皮细胞更新减慢而再生能力降低，因而胃粘膜对“损害性因素”抵抗力降低，胃粘膜对 H+ 的屏障作用也被削弱。 胃粘膜合成前列腺素减少 胃粘膜上皮细胞可以合成和释放前列腺素。 PGs 有保护
10、胃粘膜上皮细胞的作用。,SRMD发病机制,细胞酸中毒，细胞内溶酶体裂解，释放溶酶，细胞自溶、破坏、死亡。 胃粘膜细胞的能量（糖原）储备很少而代谢率较高，比其他脏器（如肝、肌肉等）容易因缺血而影响代谢。胃粘膜上皮细胞中以胃底的上皮细胞代谢率为最高，这可以解释何以应激性溃疡多发生在胃底。 - 内啡肽 应激时血浆 - 内啡肽显著增多。最近的一些研究提示 ,- 内啡肽可能作为一种“损害因子”而引起应激性溃疡。 胆汁酸和溶血卵磷脂 这是十二指肠内的两种“损害性因素”。胆汁酸来自肝，溶血卵磷脂则是胰腺分泌的酶作用于卵磷脂而形成。故不能对胃粘膜造成损害。在严重应激特别是伴有休克时，这种十二指肠至胃的反流加强
11、。,易发生SRMD 的高危人群,高龄（65岁） 严重创伤 休克 败血症 严重黄疸 多脏器功能衰竭,合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期使用免疫抑制剂 长期胃肠道外营养 原有溃疡病史 长时间机械通气,SRMD上消化道出血的发生率,SRMD上消化道出血,休克指数来估计失血量，休克指数=脉率/收缩压*。正常值为0.58，表示血容量正常；指数=1，大约失血8001200ml（占总血量20%30%）；指数1，失血12002000ml（占总血量30%50%）。 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，上述数值可以暂时无变化。一般需
12、组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。,SRMD上消化道出血重在预防,胃内pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 凝血时间延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,pH 1- 4 之间有两 个最适pH可溶解 纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大 活性 %,1,2,3,
13、4,胃液 pH,pH与人胃蛋白酶活性,不同抑酸剂的作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,洛赛克,防治SRMD的药物选用,抑酸剂 这类药物的使用主要是基于在酸性环境下血凝块的稳定性下降。血小板聚集需要pH6.0，而血凝块溶解发生于pH6.0。 H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等，尚无令人信服的数据支持H2受体拮抗剂的使用。这些药物不能可靠和恒定地增加胃内pH至6 。但可用于低危患者的预防。 质子泵抑制剂：洛赛克,洛赛克与H2拮抗剂作用的比较,抑制质子泵(泌酸的最终环节) 作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌 持续用药无耐受性 作用持久、递增
14、，3 5天后达稳态 胃内pH维持平稳,拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用 拟酸能力有限 迅速产生耐受性 用药12小时后作用减弱、增加剂量不能克服 胃内pH波动较大,洛赛克,H2受体拮抗剂,不同抑酸剂胃内酸度控制情况比较,用 药 方 法,术后SRMD预防： 40mg q12h,维持3-6天 出血止血： 80mg推注+8mg/h静滴，维持5-7天,防治SRMD的药物选用,止血药物：止血药物效果未能证实，不作为一线药物使用，对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K1；为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液，避免使用冰冻去甲肾上腺素溶液、避免滥用止血药。,肠内营养与SRMD,采用鼻饲法的肠内营养可中和胃酸，保护胃肠粘膜屏障，预防应激性溃疡的发生。 采用空肠造瘘法的肠内营养可适当应用抑酸剂，预防应激性溃疡的发生。,小 结,SRMD发病机制中胃酸是关键 维持胃内pH值大于4，能有效防治SRMD；维持胃内pH值大于6是治疗消化道出血的关键。 洛赛克抑制质子泵(泌酸的最终环节)，具有强大、持久的抑酸作用，持续用药无耐受性 洛赛克应用是减少外科大手术、颅脑外伤、严重外伤、梗阻性黄疸患者SRMD的发生重要措施。,谢谢!,