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1、选择性腰神经根阻滞Selective Nerve Root Block,内容,脊柱的解剖结构 选择性神经根阻滞(SNRB)定义 适应症及禁忌症 并发症 治疗过程 病例分享,专题1：脊柱的解剖结构,成年人共24个椎骨： 颈椎7个，C1-7; 胸椎12块，T1-12; 腰椎5块，L1-5; 骶椎常融合成1块。,椎体解剖颈椎,椎体解剖胸椎,椎体解剖腰椎,解剖颈部,颈部脊柱与神经的解剖关系 椎间孔发出下位神经,解剖胸段,胸段脊柱与神经的解剖关系 椎间孔发出上位神经根,解剖腰骶,腰骶部脊柱与神经的解剖关系 椎间孔发出上位神经根,颈椎与神经根的解剖关系,脊柱与神经解剖关系,椎间孔的解剖结构,专题2：选择性
2、神经根阻滞,早期认为就是椎旁阻滞，因进针点位于椎旁脊神经的椎间孔附近； 1972年自从Macnab在透视下使用造影剂显示神经根走行，并将改名为nerve root infiltration(神经根浸润），这样才区别开来，确立了当代的选择性神经根阻滞法。,专题2：选择性神经根阻滞,Selective Nerve Root Block (SNRB)是一种诊疗方法； SNRB是一种经皮、无需或少量镇静的门诊微创手术； SNRB的治疗可在造影剂及DSA的指导下完成穿刺点的药物注射； SNRB通常被视为一种姑息性（诊断性）疼痛治疗方法。,定义： 在影像学透视下选择性地对病变神 经根进行阻滞的方法。 目的
3、： 治疗及诊断双重作用,SRNB适用于神经根性疼痛的病例； 许多情形下，神经根性疼痛可借助于影像学来诊断，如：CT、MRI等； 在影像学介入诊断时，需作神经检测； 临床上常用该方法来治疗一些不原因不明的神经性疼痛；,SNRB与其他治疗方法的不同,硬膜外阻滞； 口服药； 局部封闭； 小针刀； 其他,专题3：适应症及禁忌症,病人有单或多节段脊神经引起的疼痛，但影像学未能确诊的（MRI、CT）。 影像学发现病人脊柱多节段异常的，或可能已经进行过外科手术的； 术后病人有反复多发性混合性疼痛； 病人神经检测结果不明； 病人的已知疼痛并在临时性阻断下缓解的疼痛。,禁忌症,凝血功能 (INR1.5,或血小板
4、50,000/mm3; 孕妇（因为辐射将引起胎儿畸形）； 局部皮肤或肌体感染者； 对注射药物过敏或高敏体质； 病人已经接受类固醇药物治疗一段时间并达到要求的最大量。,选择性神经根阻滞的优点,阻滞的目标性强，准确性大 有助于确诊病变的脊神经根 可操作性强 安全性高： 可减少注射容量及药物剂量 减少药物的不良反应 X线片显示有据可依,选择性神经根阻滞的不足处,设备要求相对较高 费用较高 对医生、患者的健康不利 疗效不够长久,专题4：并发症之颈部,局麻药入蛛网膜下腔致全脊髓麻醉 局麻药误入血管致头晕、耳呜或意识丧失 损伤神经根 损伤脊髓 损伤颈部血管如：脊髓前A、椎A或颈A 反射性交感神经萎缩症 感
5、染,专题4：并发症之胸部,气胸 误穿蛛网膜下腔、脊髓 神经根损伤、血管 药物误注入血管、硬膜外腔,专题4：并发症之腰部,误入蛛网膜下腔； 神经根损伤、神经根炎； 药物误注入血管或蛛网膜下腔。,专题5：治疗过程,设备及穿刺针 诊断用注射液 治疗用注射药 治疗方法,设备与穿刺针,脊柱穿刺针22号，6英寸（或3.5英寸胸段穿刺针）； 脊柱穿刺针25号，3.5英寸； 3毫升注射器，12毫升注射器， 消毒用碘酒、酒精； 消毒包：消毒巾、口罩、手术衣、手套、纱布等； 铅防护板、C臂或荧光检测仪。,药物诊断用注射液,颈、胸、腰均可： 利多卡因 1%MPF，0.5毫升； 布比卡因 0.25%MPF, 0.5毫
6、升； 以上药物主要用于局部麻醉,药物颈部治疗用注射液,颈段： 布比卡因0.25%MPF，1毫升； 0.5毫升倍他米松磷酸钠或倍他米松醋酸钠，稀释至6mg/ml； 必须注明：以上所有药物不能加入肾上腺素，因为强烈的血管收缩可能导致脑部或颈部的血管痉挛。,药物胸段部治疗用注射液,胸段： 利多卡因1%MPF， 0.5毫升； 布比卡因0.25%MPF，1毫升； 0.5毫升倍他米松磷酸钠或倍他米松醋酸钠，稀释至6mg/ml； 亦可用曲安奈德注射液15-20mg。,药物腰骶部治疗用注射液,腰段： 利多卡因1%MPF， 0.5毫升； 布比卡因0.25%MPF，1毫升； 0.5毫升倍他米松磷酸钠或倍他米松醋酸
7、钠，稀释至6mg/ml； 亦可用曲安奈德注射液15-20mg。,治疗过程注意事项,待穿刺针到达正确位置后，患者可能有放电样感觉。 一边缓慢注入药液一边询问病人情况，直至注射完治疗计量； 常规准备抢救包及药品,治疗过程-腰部神经根阻滞的特点,患者体位：俯卧位 熟悉椎体斜位片的“苏格兰狗”结构 腰部重要结构较少，操作相对容易，危险性小 X线透视下斜位穿刺 L1L4与L5神经根的穿刺方法不一样,L1L4神经根穿刺方法,把球管转至斜位约45度，显示出苏格兰狗结构 斜位片上在“狗眼睛”下方，椎体下缘，下位上关节突前上方为穿刺进针点 正位片上显示穿刺针在横突下方，椎体外边界 侧位片显示穿刺针在椎弓根下方，
8、刚过椎板深度,治疗过程L1-4神经根穿刺定位图,术前一定要准确对病人的解剖、病情加以评估 确定穿刺点、常规消毒、铺巾、心电监护,神经根阻滞示意图,目标位置的判断,斜位片进针，正位和侧位片上定位置 目标位置判断依据： 正位片示穿刺针在横突下方，椎体边缘 侧位片上穿刺针穿过椎板达椎间孔后方 病人有触电感 造影剂沿神经根走行分布,L5脊神经根阻滞要点,熟悉斜位片上的 安全三角解剖： 由L5横突下缘，S1上关节突 和髂嵴组成，如图,骶神经根阻滞,骶神经根穿刺示意图,穿刺要点,穿刺方向与球管一致，即前后位 穿刺针进入骶后孔时病人有放射痛 推注少量造影剂判断针尖是否在根袖内或血管内 注射药物,颈部神经根阻滞1,颈部神经根阻滞2,胸部神经根阻滞1,CT引导下操作,CT下操作较DSA下困难， 但气胸及椎管损伤的可能性小,胸部神经根阻滞2：,上位腰椎脊神经根阻滞,L5、S1神经根阻滞,