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1、第8章医疗保险制度 8.1医疗社会保险概述 8.2中国城镇医疗保险制度 8.3我国农村合作医疗制度及改革,一、医疗社会保险概述 1、医疗社会保险 （1）定义：通过国家立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费而建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用的一种社会保险制度。,（2）自身特点： 第一，普通性：面向全体公民； 第二，涉及面广，具有复杂性； 第三，短期的经常性的保险。（现收现付）,2、医疗社会保险的产生与发展 （1）产生：医疗保险制度起源于欧洲（由自愿民间保险演化为社会保险）1883年德国疾病社会保险法1944 国际劳工组织；医疗服
2、务建议,（2）英国的医疗保险模式：全民卫生服务（National Health Service）又称贝弗里奇模式。 （3）美国医疗保障模式：私人医疗保险体制。,3、医疗社会保险筹资机制（医疗社会保险基金） （1）筹资原则：以支定收，收支平衡（现收现付），略有结余（有部分流动储备基金）。 （2）筹资来源：社会共同责任原则： 第一，被保险人：缴纳保险费； 第二，单位（雇主）缴纳保险费；上述两者为主要资金来源； 第三，政府资助：为政府雇员缴纳保险费；为某些没有劳动能力的人（老人、穷人）；基金出现赤字时给予补助；专项税划入基金；税前列支保险费。,（3）筹资方式： 第一，固定保险费金额； 第二，与工资挂
3、钩工薪税； 第三，与收入挂钩； 第四，按区域缴纳,4、医疗社会保险的给付项目：（服务、费用） （1）给付原则：（条件：资格+手续+ 规）章同等待遇，病情需要； （2）给付项目：医疗服务给付。 第一，治疗性服务； 第二，辅助性服务； 第三，基本药物,5、支付方式（最重要） （1）支付地位与作用： 第一，三角关系：被保险人社会保险机构医院（医疗行为）； 第二，是医疗费用控制的阀门。 （2）支付方式：预付制，后付制。,6、医疗保险费用分担（个人）方式：（起源于过度需求） （1）扣除保险：（部分自付：起付线，起保线） （2）共付保险：（比例共担当自付比例达到25%时，总费用明显降低） （3）限额保险：
4、（最高支付限额，封顶线）：,二、中国城镇医疗保险制度 新型职工基本医疗保险制度的框架：1998年关于建立城镇职工基本医疗保险值得的规定基本框架 1、基本内容 （1）坚持“低水平，广覆盖”保障职工基本医疗需求； 低水平：基本医疗保障。筹资水平：单位6%+个人2%； 广覆盖：所有城镇用人单位及其职工（公费医疗以劳保医疗统一）,2、基本医疗保险费由单位与个人共担，形成新的筹资机制。 3、统帐结合： （1）统：住院、大病医疗费在起付标注与最高限额之间由统筹账户支付。 （2）帐：门诊、小病医疗费用由个人账户支付。 4、合理确定基本医疗保险统筹的范围，加强基金管理。 5、加快医疗机构改革，提高医疗服务的质
5、量与水平。,6、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度衔接。 （1）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人待遇不变，医疗费用原渠道解决： （2）退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。,三、公务员医疗补助与企业补充医疗保险 1、国家公务员医疗补助 （1）经费来源按现行财政管理体制，专款专用。 （2）用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上 2、企业补充医疗保险,四、我国农村合作医疗制度及改革 合作医疗与公费医疗、劳保医疗是我国传统的三大医疗保障制度 1、合作医疗的萌芽： 2、建立（农业合作化发展） 3、发展及解体 4、农村合作医疗的重建与改革：,本章思考题 1、名词解释 （1）医疗社会保险 （2）预付制 （3）后付制 2、医疗社会保险有哪些特点？ 3、在医疗保险设计和分析中应注意哪些问题？ 4、当前国际医疗保险制度改革的趋势是什么？ 5、为什么要实行个人医疗账户和社会统筹相结合？,