阿司匹没林ww版(修改)ppt课件.ppt

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1、,规范使用阿司匹林 - 缺血性脑血管病阿司匹林应用 中国专家共识 张微微 北京军区总医院,内 容,卒中危害人类的严重问题 阿司匹林防治卒中的原理及循证医学证据 一级预防 二级预防 急性期治疗,How Common is Stroke?,Stroke is the 3rd leading cause of death in the US 卒中是美国第3死因 In the US, 700,000 strokes occur each year 每年有70万发病 Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initi

2、al stroke 大约1/4在发病后一年内死亡,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association.,中国统计数据,年发病率为185-219/10万人 每年有200万人新发脑卒中 存活的脑卒中700万人 2/3致死或致残 每年死于脑血管病150万人,In the US, approximately 46,000 more wome

3、n than men have a stroke annually 每年女性卒中多于男性4.6万 The number of people who experience a stroke greatly increases with age 年龄越大，发病率越高,Stroke Is a Major Medical Concern,在美国，每45秒发生1例卒中； 每3分钟死亡1例卒中 存活者30% to 50%致残 15% to 30% 丧失大部分生活能力,American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2006 U

4、pdate. Dallas, Texas: American Heart Association; 2006. 2006, American Heart Association.,中国 每12秒有一人发生卒中 每21秒有一人死于卒中,北京市死亡原因第一位 中国卒中死亡居世界第二位,高死亡率,高致残率,高患病率,中华人民共和国卫生部统计信息，,北京地区急性脑卒中事件复发率 中国MONICA研究结果(2004),(年),10%,22%,41%,卒中对人性的剥夺,偏瘫 失语 偏盲 麻木 忽视 情感异常 吞咽困难 卧床 痴呆,人的本性依赖于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能

5、恢复人的本性。 乔治 布什 脑的十年(Decade of Brain)1990,内 容,卒中危害人类的严重问题 阿司匹林防治卒中的原理及循证医学证据 一级预防 二级预防 急性期治疗,Patients with TIA or ischemic stroke carry a risk of recurrent stroke between 5 and 20% per year. 有TIA或缺血卒中患者一年内再发卒中的风险为5-20%。,In patients with TIA or ischemic stroke of non cardiac origin antiplatelet drugs a

6、re able to decrease the risk of stroke by 11-15% and the risk of stroke, MI and vascular death by 15-22%. 非心源性TIA或缺血卒中应用抗血小板治疗可降低11-15%再发风险，降低MI和血管性死亡的风险为15-22%。,Aspirin is the most widely used drug. It is affordable and effective. Low doses of 50-325 mg aspirin are as effective as high doses and ca

7、use less gastrointestinal side effects. ASA是最常用的抗血小板药物。经济有效，50mg-325mg阿司匹林与高剂量效果相同且胃肠道副作用小。,The combination of aspirin with slow release dipyridamole is superior to aspirin alone for stroke prevention but not for the prevention of cardiac events. 联合应用阿司匹林和潘生丁缓释剂预防卒中优于单独使用阿司匹林，但对心脏时间没有预防作用。（血栓病人预防应全面

8、，不是只预防卒中不预防心脏）,The risk of major bleeding complications is not increased with the combination, which suggests that dipyridamole might act in another way than as antiplatelet drug. 联合应用不增加出血并发症，提示潘生丁可能有抗血小板以外的抗栓作用。,Clopidgrel is not superior to aspirin in unselected stroke patients but is superior in

9、 patients at high risk of recurrence. 在不加选择的病例中氯比格雷并不优于阿司匹林，但在复发卒中的高危病例中占优势。,The combination of aspirin plus clopidogrel is not more effective than clopidogrel alone but carries a higher bleeding risk. 氯比格雷与阿司匹林联合应用并不增加效果反而增加出血风险。,血 小 板 激 活 通 道,血小板激活,纤维蛋白原,TxA2,纤维蛋白结合位点,ADP,凝血酶,血小板, 1 ,血小板活化的途径与抗血小板

10、药物,GP IIb/IIIa,GP IIb/IIIa,血小板,5-羟色胺,肾上腺素,PAF,凝血酶,ADP,TxA2,胶原,纤维蛋白原,GP IIb/IIIa 拮抗剂,抵克力得 氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,ADP,AMP,前列环素,潘生丁,摄取,阿司匹林的作用机理为：,1 GP IIb/IIIa 受体阻滞剂？ 2 COX1抑制剂？ 3 ADP受体阻滞剂？ 4 磷酸二酯酶抑制剂？,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物 PGG2, PGH2,血小板的活化 血管的紧张性 平滑肌细胞的增生,花生四烯酸代谢,血小板,血管内皮,PGI2,TXA2,阿司匹林 环氧化酶,刺激,促进,抑制,阿司匹林作用机理,内 容

11、,卒中危害人类的严重问题 阿司匹林防治卒中的原理及循证医学证据 一级预防 二级预防 急性期治疗,A Leading Cause of death in adults,Did you know? 你知道吗？,2005年，全球慢性病死亡人数为 35，000，000 其中 5，600，000 死于卒中,一级预防的目的是在无卒中而具有一定风险的人群中减少卒中的发病率 卒中的高危因素包括: 高血压、糖尿病 高血脂、吸烟、肥胖、饮酒等,一级预防研究,问 题,您认为阿司匹林能用于预防首次卒中的发生吗？ 1 不能 2 能 3 根据患者情况具体决定,证明阿司匹林对女性卒中 一级预防有效的里程碑研究,Womens

12、 Health Study,女性健康研究,N Engl J Med 2005, 352:1295,WHS-随机、双盲、对照研究,39,876 名健康女性，年龄45岁(10年冠心病风险仅2.5) 100mg阿司匹林或安慰剂隔日1次 阿司匹林: N = 19,934 安慰剂: N = 19,942 随访10年 主要终点： 初次严重心血管事件 (非致死心梗, 非 致死卒中, 或心血管疾病导致的死亡),N Engl J Med 2005, 352:1295,RR=0.66(0.44-0.97) P=0.04,WHS-阿司匹林显著减少65岁以上女性心梗发生率,N Engl J Med 2005, 352

13、:1295,首次心梗 33.9%,阿司匹林显著减少45岁以上健康女性首次卒中发生率 阿司匹林显著减少65岁以上女性心梗发生率 阿司匹林不增加出血性卒中发生率,17%,卒中,心梗,34%,未增加,出血卒中,Womens Health Study,一级预防中国专家共识,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女 性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险,对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防 脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林(75150mg),问 题,临床工作中，您给有卒中病史的患者处方阿司匹林二级预防再次卒中/TIA的比例为： 1 小于10 2

14、 1050 3 5075 4 大于75,内 容,卒中危害人类的严重问题 阿司匹林防治卒中的原理及循证医学证据 一级预防 二级预防 急性期治疗,抗栓协作组（ Antithrombotic Trialists Collaboration）荟萃分析,目的: 在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果 数据回顾: 287项研究涉及: 135,000病人比较抗血小板治疗和对照 77,000 病人比较不同的抗血小板方案,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,ATT荟萃分析-抗血小板治疗疗效确切,Antithr

15、ombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,*血管事件 =心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡,类别 % 比值下降 急性心肌梗死 急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作 其他高度危险 冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰) 外周动脉疾病 (如间歇跛行) 栓塞高度危险 (如房颤) 其他 (如糖尿病) 所有试验 22% 2,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,对照更好,抗血小板更好,阿司匹林显著减少非致死性卒中风险,*versus placebo TIA, transient ischaemic attack Ant

16、ithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186.,非致死性卒中 (p0.0001),0,5,10,15,20,25,30,所有患者,既往卒中、TIA,急性卒中,非致死性卒中降低 (%),p0.0001,p0.0001,p=0.0003,23%,阿司匹林：预防血管事件 最有效的抗血小板药物,Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994;308:81106.,既往卒中患者血管事件发生率显著降低,22%,0,5,10,15,20,25,30,35,40,心梗、卒中、 血管性死亡,非致死 性心

17、梗,非致死 性卒中,血管性死亡,血管事件危险降低 (%),2p0.00001,国内市售抗血小板药物价格,阿司匹林 肠溶阿司匹林 100mg/d 0.24元 巴米尔 100mg/d 0.35元 伯基 100mg/d 1.22元 介宁 100mg/d 1.4元 氯吡格雷 波立维 75mg/d 22.86元 泰嘉 75mg/d 14.85元 噻氯吡定 抵克立得 250mg/d 9.03元,问 题,临床工作中，给缺血性脑卒中病人处方抗血小板药物进行二级预防您更倾向于选择那种药物： 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. 抵克力得 4. 其它药物,对曾因阿司匹林引起的溃疡出血患者， 加用质子泵阻滞剂比换用

18、氯吡格雷更安全,目的:曾因阿司匹林导致胃肠道溃疡出血的高危患者（目前无活动性出血），是换用氯吡格雷，还是应用阿司匹林质子泵阻滞剂更安全？,Francis K.L. Chan, et al. N Engl J Med 2005;352:238-244.,?,问 题,曾因阿司匹林导致溃疡出血的患者中（目前无活动性出血），应该如何治疗？ 1.换用氯吡格雷 2.阿司匹林加艾美拉唑 3.停止一切抗血小板治疗,对曾因阿司匹林引起的溃疡出血患者， 加用质子泵阻滞剂比换用氯吡格雷更安全,320例曾因阿司匹林导致胃肠道出血的高危患者 氯吡格雷组161例，阿司匹林埃索美拉唑组159例 随访12月 观察终点：复发溃

19、疡出血,试验设计随机、双盲、对照研究,Francis K.L. Chan, et al. N Engl J Med 2005;352:238-244.,对曾因阿司匹林引起的溃疡出血患者， 加用质子泵阻滞剂比换用氯吡格雷更安全,Francis K.L. Chan, et al. N Engl J Med 2005;352:238-244.,氯吡格雷（75mg/d),0.7% （n=159）,8.6% （n=161）,阿司匹林（80 mg/d）加埃索美拉唑,10 8 6 4 2 0,0 2 4 6 8 10 12,随访（月）,累计再发性溃疡出血的(%),结 论,对曾因阿司匹林导致溃疡出血的高危患者

20、，阿司匹林加用质子泵阻滞剂疗效优于氯吡格雷,氯吡格雷长期用于预防心血管事件，会影响溃疡愈合,新英格兰医学杂志主编Drazen:,卒中二级预防中抗血小板药物的选择,Neurology 2002;59:977-982,EUSI 关于二级预防的推荐,www.eusi-,低剂量和中剂量的阿司匹林(50-325 mg) 应作为首选药物以降低卒中复发 (LoEI),如有可能阿司匹林(25 mg) 和双嘧达莫(200 mg) 联合用药每日两次也可作为首选药 (LoE I),非心源性卒中和TIA 二级预防中国专家共识,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血

21、栓性、 腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿 司匹林（75-150mg/d），或者可以使用阿司匹林和双 密哒莫的复合制剂（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）,对于有中高度出血并发症危险的病人， 建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d,对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷,心源性卒中：二级预防,抗栓协作组（ATT）荟萃分析已经证实抗凝治疗的在心房纤颤病人预防卒中的作用 欧洲房颤试验对过去3个月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，发现阿司匹林组中相对风险16%，但未达到统计学意义,1 Antithrombotic Trialists Collaboration

22、. BMJ 2002; 324: 7186. 2 Lancet. 1993;342:1255.,心源性卒中中国专家共识,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于伴有房颤的心源性卒中或TIA病人 建议长期口服抗凝剂治疗,如果有使用抗凝剂禁忌症的病人 建议使用阿司匹林,要 点,卒中危害严重的全球性问题 阿司匹林防治卒中的原理及循证医学证据 一级预防 二级预防 急性期治疗,问 题,临床工作中，您给患者处方阿司匹林进行缺血性卒中/TIA急性期治疗的比例为： 1 小于10 2 1050 3 5075 4 大于75,什么是脑血管病最有效的治疗？,阿司匹林在卒中急性期治疗 的循证医学证据,21

23、 106名 缺血性卒中患者 发病48小时内,随机双盲,阿司匹林：n=10 554; 160mg/d，4w,安慰剂：n=10 552,随访期,26天（平均住院时间）,主要终点：4周治疗期内死亡 出院时死亡或残疾,CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,研究设计：CAST,19 435名 缺血性卒中患者 发病48小时内,随机,阿司匹林：n=9 720; 300mg/d，14天,对照：n=9 715,6月,主要终点：14天死亡 6个月时死亡或残疾,随访期,International

24、Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81,研究设计：IST,阿司匹林在卒中急性期治疗 的循证医学证据,阿司匹林降低卒中早期死亡率,CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,14%,治疗4周死亡率%,阿司匹林,对照,2P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低14,阿司匹林显著降低卒中早期复发,Lancet 1997;349;1641-49； Lancet 1997;349;1569-81,阿司匹林

25、显著降低死亡率/非致死性卒中发生率,International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81,阿司匹林显著降低卒中致残率,14例,校正后每1 000例卒中患者死亡或残疾可减少,2P=0.03,International Stroke Trial Collaborative Group, Lancet 1997;349;1569-81,急性缺血性卒中抗凝及抗血小板药物指南 AAN-ASA卒中指南联合编写委员会,2002.8,抗血小板药可以减轻卒中死亡率 抗血小板药物可以降低早期卒中的复发率 对OCSP不同亚类的

26、卒中类型均有作用 抗血小板药物可以降低卒中伴发的心脏并发症,卒中发病后的前48小时内尽早常规使用抗血小板药物,Stroke 2002;33:1934-1942,问 题,溶栓的卒中患者是否应该使用阿司匹林？ 1 不能 2 能 3 溶栓24小时后尽早应用 4 溶栓48小时后尽早应用,ASA指南:抗血小板药物,大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿司匹林（A）,阿司匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）,不推荐急性期使用其他抗血小板药物（C）,溶栓24小时内不使用阿司匹林（A）,EUSI指南-2003:抗血小板药物,www.eusi-,显著减少死亡率和致残率,阿司匹林在大的临床试验中验证

27、过对 急性卒中 (48 h)的作用(IST, CAST),减少卒中复发,联合IST 和 CAST分析，在前两周 卒中死亡和致残率减少1%,EUSI指南-2003:建议,www.eusi-,在缺血性卒中发病48小时内应该 给予阿司匹林 100-300 mg/day (Level I),如果计划溶栓治疗，暂时不应该使用阿司匹林,急性缺血性卒中中国专家共识,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人， 应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌症， 否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林,使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该

28、在 溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d,说 明,阿司匹林应该尽早使用，原则上在发病48小时内使用。如果为了预防深静脉血栓和其他特殊情况需要使用肝素类药物的话，联合使用阿司匹林是安全的。阿司匹林的禁忌症包括胃肠出血和过敏，此种情况下可以考虑使用其他抗血小板药物,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,问 题,卒中患者使用阿司匹林的时间为： 1 长期应用 2 仅在急性期使用 3 应用12月后停药,出院时不使用阿司匹林的患者心血管危险显著增高,Frilling B et al. Am Heart J. 2004;148(2):306-11.,患者使用阿司匹林其出院

29、后死亡率比未用者减少1倍（P0.001),0.8,0.85,0.9,0.95,1,0,2,4,6,8,12,14,16,18,10,P=0.001,不用阿司匹林的患者,用阿司匹林的患者,生存率(%),出院后时间（月）,长期应用使用越久，医疗费用节省越多,Global Health Economics & Outcomes Research,从服用ASA第一年起，即开始节省总的医疗开支,-600,-500,-400,-300,-200,-100,0,1年,3年,5年,10年,15年,20年,-7,-34,-73,-202,-349,-491,增加的花费（ ）,时间,要 点,卒中危害严重的全球性问

30、题 阿司匹林防治卒中的原理及循证医学证据 一级预防 二级预防 急性期治疗,问 题,您认为卒中二级预防长期应用阿司匹林的最佳剂量为： 1 25mg 2 50mg 3 100mg 4 500mg,ATT荟萃分析-100mg疗效最佳,100mg小剂量阿司匹林发挥最大效应,75mg/天,75-150mg/天,160-325mg/天,500-1500mg/天,严重血管事件降低（）,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,100mg - 临床验证最佳剂量,100,mg 阿司匹林 天,血小板释放反应（%）,100mg,80,60,

31、40,20,阿司匹林（mg）,抑制血小板功能的最佳剂量,100 200 300 400,抗酸能力强 肠内崩解,有效成分缓慢 释放入肠腔,介宁缓释骨架 避免瞬间局部高浓度,介宁包衣 避免胃刺激,介宁：肠溶缓释的阿司匹林,小结规范使用阿司匹林,扩大使用人群：一级、二级预防，急性期 坚持长期使用 使用最佳剂量： 长期应用75150mg最佳剂量 使用最佳剂型,近20多年来，美国心梗入院患者 阿司匹林使用增加,前十年 20%,90%,心梗入院患者,百分比,Elizabeth A et al Am Heart J 2002;144:259-68.,推动阿司匹林广泛使用，从我做起,“一天一片阿司匹林， 可以提高美国人民 的素质”,1985年美国卫生部部长 玛格丽特. 赫克勒手持 阿司匹林药瓶向全美国人民宣传阿司匹林的疗效,“我做到了，你呢？”,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,在中国阿司匹林的使用率 CHD：14.38%* 卒中: 14%*,* IMS: diary in Shanghai in 2003 * Comments from president of CMA in Tiantan Intl.Stroke Congress,“对来就诊的患者, 我会处方阿司匹林, 并叮嘱其坚持长期服用”,尚有50的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告,Thank You,