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1、昏迷的急救流程,急诊科 肖彪,昏迷（Coma）的定义,病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于急症谱的第4位，发生率约为 10% 。昏迷是所有原因引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！,快速判断病人是否昏迷,大声呼唤病人，看其是否有睁眼反应，拍打病人双肩，凑近耳旁大声喊叫：“ 喂、喂 ！，你怎么啦 ？！” 如认识，可直呼其名字。,昏 迷,如果病人对呼唤无反应，还应加上疼痛刺激，因为呼唤的力度不够。即用大拇指的指甲，用力掐压病人的 “人中” 穴 23 次。
2、如仍然不睁眼，则可确定为昏迷。此时应立即高声呼救：“ 快来人呐！准备急救 ！” ，让来人赶紧准备急救药品器械，共同参与抢救。,立即开放气道和静脉通路,开放气道的方法 （1） 呼救后，首先摆好体位，迅速将病人摆放成仰卧位，以便抢救。 （2） 直接把病人放置在地面或者硬床板上，去掉枕头、解开衣服。 （3） 翻身时应整体滚动、保护并固定颈部，身体平直而无扭曲。,开放气道的方法,(1) 迅速打开口腔，检查有无分泌物、呕吐物、假牙及其它异物。 （2）如果有的话，立即将病人的头侧向一边，用手指探入口腔内彻底清除之。 （3）然后用徒手的方法开放气道，即 “压头抬颏”，使病人的头往后仰并保持头后仰，解除舌根后
3、坠。,开放气道的方法,上提舌根 解除舌后坠,（1）病人头后仰的程度为：下颌、耳廓之间的联线与地面垂直。 （2）动作须温柔，防止颈部过度伸展。 （3）抬颏时，防止压迫气道或封闭口唇。 (4) 如有条件，可在病人口腔内置入口咽通气管，并用吸引器吸痰。,开放气道的方法,如怀疑颈椎受损则不能仰头，应该用“平推托颌法”。,建立静脉通路的方法,建立静脉通路的方法 （1）畅通气道后，应下的第一个口头医嘱就是：“建立静脉通路！”。 （2）用外套管针迅速建立一条稳妥、通畅的静脉通路，保证输液顺利进行。 （3）首先接上生理盐水维持静脉点滴，最好开通两条静脉通路，以便给药。,快速判断有无呼吸心跳,检查呼吸的方法 （
4、1） 开放气道后，随即低下头，耳朵尽量凑近病人的鼻孔，判断有无自主呼吸。 （2）检查方法为：“一看”（眼看胸部起伏）、“二听”（耳听呼吸气息声）、“三感受”（脸感受出气的气流拂面）， 在5秒钟内完成判断。（3）始终保持“压头抬颏”手势。,快速判断有无呼吸心跳,检查心跳的方法 （1） 呼吸检毕，紧接着判断病人有无心跳。用10秒钟的时间作出判断，必须争分夺秒抢时间！ （2） 方法为：10秒钟始终触摸病人颈动脉的搏动（如图所示）；同时在前 5 秒再次低下头检查呼吸；后 4 秒抬起头巡视四肢，看病人有无肢体抽动；最后 1 秒停留在病人的面部，检查有无咳嗽反射。,结果与处理,结果与处理 如果确定病人呼吸
5、心跳停止，立即在第一现场 、第一时间、由第一目击者实施心肺复苏术（CPR）。 现场心肺复苏的具体方法，依据2010CPR国际指南，相反，如果确定病人有呼吸心跳，仅仅是昏迷，则进入下面急救流程。,判断病人有无呼吸困难,观察病人的呼吸频率是否在1030次/分；有无鼻翼扇动和张口呼吸；有无异物卡喉征象或咯粉红色泡沫痰；听诊比较双肺呼吸音，有无干湿罗音；检查有无气管移位、“ 呼吸三凹征”、口唇甲床紫绀等。 如果出现临终前的异常呼吸，例如呼吸缓慢低于 10 次/分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等，高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。,结果与处理,结果与处
6、理 如果病人有呼吸困难，处理参照“呼吸困难急救流程”，如有头颈、胸部外伤给予相应处理。相反，如果病人无呼吸困难，进入下面急救流程。,判断病人有无心律失常,判断方法 通过听心律、量血压，特别是床旁持续心电监护和正规心电图描图，对病人有无心律失常作出正确的判断。 心律失常可笼统地分为两大类：快速与缓慢型，应警惕恶性心律失常宽大畸形的QRS波、且心率超过120次/分或低于40次/分。,结果与处理,结果与处理 如果病人有明显的心律失常，处理方法参见 “恶性心律失常的急救流程”，相反，如果病人无心律失常，进入下面急救流程。,判断有无脑疝形成,一旦颅内高压导致脑疝形成，病人将会出现下列临床表现： （1）昏
7、迷程度进一步加重 （2）呼吸由快变慢，变得不规则 心率由快变慢，低于 60次/分 （4）血压升高后再下降，发生低血压 （5）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失 （6）神经系统出现相应的定位体征,结果与处理,结果与处理 如果确定脑疝形成，须立即静脉给予 20%甘露醇 250ml快速静滴，并酌情静脉推注速尿、地塞米松等；即使没有脑疝形成，若肯定有颅内高压，仍可预防性使用上述药物。相反，如果病人无脑疝形成，进入下面急救流程。,判断病人有无休克,休克是由于失血、创伤、脱水、感染、过敏、心衰、疼痛、内分泌等多种原因，导致病人有效血容量减少和微循环障碍所引起的全身综合征；因为缺血缺氧而造成全身
8、所有的脏器严重受损，尤其是脑组织的损害更加明显。根据有效血容量减少、微循环障碍和生理代偿反应，就能推断出休克的主要表现，作出正确判断： （1）血压进行性下降，收缩压一般低于 90mmHg，脉压差缩小 （多小于 20mmHg ）； （2）心率加快超过100次/分，脉搏细弱甚至不能触及； （3）皮肤苍白，四肢湿冷，寒战抖动； （4）尿量减少（小于 30ml/小时）甚至无尿，清醒者不断诉口干； （5）表情淡漠，神志模糊或者烦躁，继而陷入昏迷状态； （6）严重者四肢末梢紫绀，呼吸深大急促，全身多脏器功能衰 竭；,结果与处理,结果与处理 只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必须立即抗休
9、克治疗，具体参见 “休克的急救流程”。 相反，如果病人无休克，进入下面流程。,昏迷的一般处理,1、摆放昏迷体位 （1）昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以防呕吐造成窒息。 （2）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后、腿部屈曲。 （3）头部始终后仰，避免胸部受压，保持呼吸道通畅。,昏迷的一般处理,2、持续有效给氧 （1）首先选用鼻导管或简易面罩持续吸氧。 （2）如果病人稍后出现严重的呼吸困难甚至呼吸停止，必须立即实施气管插管术，接人工呼吸机正压通气给氧，气管插管是建立人工气道的 “金标准” 。 （3）当病人因急性上呼吸道梗阻而造成严重窒息时，如果来不及气管插管或没办法
10、气管插管，就应该当机立断地实施紧急环甲膜穿刺，瞬间开放气道拯救回病人的生命。 （3）如果昏迷者不需要气道保护（即呼吸道分泌物不多、无频繁呕吐、没有洗胃），昏迷不是由外伤所引起的，而且此时病人呼吸道也能保持畅通的话，就完全可以用氧气面罩暂时代替气管插管，接简易呼吸机正压给氧；否则应及时气管插管。,昏迷的一般处理,3、动态监护病人 包括对病人呼吸、脉搏、血压、心电图进行持续监护，重点动态观察昏迷程度并记录瞳孔变化，必要时作床旁的经皮 SPO2 和掌上血糖仪监测。,昏迷程度的观察和判断方法,昏迷分为三种程度：浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 通过观察病人的六项病理生理反应，就能对昏迷程度作出正确判断： 1）
11、呼唤睁眼反应（E）： 通过大声呼唤，看病人能否睁开眼睛（注意眼肿胀影响），即是否有睁眼觉醒反应，如果无则记为1 分 没有昏迷有睁眼反应，记42 分 浅昏迷 无睁眼反应（E1） 中度昏迷无睁眼反应（E1） 深昏迷 无睁眼反应（E1）,昏迷程度的观察和判断方法,2）询问应答反应（V）： 大声询问病人：“你现在在哪里？”，听语音应答反应如何，从而判断病人的定向能力，最高记5 分。 没有昏迷能正确定向，记54分 浅昏迷不能理解的言语，记3分 中度昏迷无意义的单音词，记2分 深昏迷无语音应答，记1分（V1） 3）痛感运动反应（M）： 通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分。 疼痛
12、刺激的常用方法有：用力按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人指甲床、针刺或棉签划病人足底。,昏迷程度的观察和判断方法,昏迷程度的观察和判断方法,没有昏迷能听从口令随意运动或对痛觉定位，记65 分 浅昏迷有痛苦表情和肢体躲避屈缩，记4 分（M4） 中度昏迷肢体异常屈曲甚至角弓反张，记32 分 深昏迷全身肌肉松弛、肢体运动全无，记1 分（M1） 上述睁眼、应答与运动反应这三个检查项目，是“格拉斯哥评分法”的全部组成部分；最高评分有15分，评分在8分以下（E1V3M4）则判断为昏迷，其中： 评分86分 浅昏迷 评分54分 中度昏迷 评分3分 深昏迷 “格拉斯哥评分法”是目前国际公认的定量判断昏迷程度的标
13、准方法，在全世界得到广泛的应用。在急救中，由于时间紧迫和条件受限，对昏迷程度只需要定性而不需要定量地作出判断，故在急救中可以不用格拉斯哥评分。,昏迷程度的观察和判断方法,4）瞳孔大小及对光反应（P）： 动态观测瞳孔大小和对光反应，比较双侧的瞳孔变化，每隔510分钟观察并记录一次。 没有昏迷双侧瞳孔等大等圆，直径约35毫米，对光反应灵敏。 浅昏迷双侧瞳孔无明显改变，对光反应存在。 中度昏迷双侧瞳孔可能不等大等圆，对光反应迟钝。 深昏迷双侧瞳孔散大、固定，对光反应消失。 5）各种生理反射（R）： 生理反射是人类生来俱有的本能，属于最基本的低级神经反射，常见的有：角膜反射、咳嗽反射、腹壁反射、提睾反
14、射、肌腱反射等，一旦陷入昏迷状态，这些生理反射就会减弱甚至消失： 浅昏迷生理反射存在。 中度昏迷生理反射迟钝。 深昏迷生理反射消失。,昏迷程度的观察和判断方法,6）重要生命体征（S）： 体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP），是最重要的量化生命体征，昏迷时往往会发生明显变化： 浅昏迷生命体征稳定。 中度昏迷生命体征不稳定。 深昏迷生命体征极度恶化。,颅内病变引起的昏迷,1、脑血管病： 缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干 及小脑梗死等) 出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑 出血、膜下出血） 2、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等 3、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿
15、及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等 4、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤 5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作,颅外病变引起的昏迷,1、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调,颅外病变引起的昏迷,2、中毒性脑损害 感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：
16、苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变、甘庶等,昏迷的诊断,1、体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于各种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤 2、脉搏：脉率减慢至每分钟40次以下，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提示颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药物中毒 3、呼吸：明显减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味 4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗
17、死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低 5、皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等,昏迷的诊断,6、脑膜刺激征：首先表现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现 7、瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯的明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存 8、瘫痪：观察肢体的位置，对疼痛的刺激反应，肌力、肌张力、腱反射的改变和病理反射的出现，可确定瘫痪的存在
18、9、体位：去大脑强直表现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变 10、不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎,昏迷的诊断,实验室检查 1、药毒物筛查 2、动脉血气（怀疑缺氧） 3、一氧化碳定性检查 4、快速血糖 5、血生化检查 6、腰穿(压力、常规、生化) 7、EEG 8、血、尿、便常规,昏迷的诊断,神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需做： 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一
19、定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI 检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高,与其它疾病鉴别,植物状态： 1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 2、保持自主呼吸和血压 3、有睡眠-觉醒周期 4、不能理解和表达语言 5、能自动睁眼或在刺激下睁眼 6、可有无目的性眼球跟踪运动 7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射) 通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、
20、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。,与其它疾病鉴别,木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。 心因性昏迷: 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。 意志缺乏症： 患者处于清醒状态并能意识到自己的处境，但却不讲话，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，而且患者对自身和环境
21、的记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，多见于双侧额叶病变患者。,与其它疾病鉴别,闭锁综合征： 又称桥脑腹侧综合征。常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，导致几乎全部运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。 患者可用睁闭眼对指令作出正确的应答。 脑死亡： 全脑所有功能不可逆转地停止。脑死亡等同于已认知的心肺死亡标准，但应遵从医学职业的真实标准和决策原则来应用之。 临床表现：1.无反应状态 2.自主呼吸停止 3.脑干反射消失 主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。,昏迷的治疗原
22、则,昏迷作为严重的意识障碍，不论病因如何，通常代表许多疾病危重期，可致命并使原发昏迷的治疗原则病加重。治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。,昏迷的治疗原则,急救原则：先救命、后辨病 清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息 吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克,昏迷的治疗原则,癫痫,昏迷的治疗原则,对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意、有无内脏出血 用安定、鲁米那等中止抽搐 病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。,Thank You !,