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1、颅外颈动脉和椎动脉病变诊治指南 (简介),2011 STROKE ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Diseases,颅外颈动脉狭窄性疾病（extracranial carotid stenostic disease）指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和（或）闭塞。欧美研究显示发达国家中超过三分之一的缺血性脑卒
2、中是由颅外颈动脉狭窄引起，随着我国人口的老龄化，动脉硬化性疾病、糖尿病和高血压病的发病率也越来越高，脑卒中目前已成为我国人群的主要致死原因之一，其在总死亡病例中所占比例，城市为20，农村为19，因此颅外颈动脉狭窄的规范性预防和治疗具有重要的意义。,美国心脏病学基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）指南编写委员会协同全美14个专业学会或者协会，在心脏、血管、神经、介入、放射、护理和基础研究等多学科协作下，根据2010年的版本，参考了748篇文献而得出。目标病变除颅外段颈动脉外，还纳入了椎动脉疾病的治疗，结果同步发表于Stroke、Circulation及Journal of the Amer
3、ican College of Cardiology等杂志。,一、颅外血管病变的药物治疗,药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素，包括：高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、肥胖/代谢综合征等。,1血压每降低10mmHg，脑卒中的风险可减少30-45。对于无症状颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐将血压控制在140/90mmg以下（Class I/Level A）；除超急性期外，对于症状性颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，建议控制血压（140/90mmg以下）（Class IIa/ Level C），但对于颈动脉重度狭窄的患者，因存在脑缺血的风险，血压控制目标尚未明确。 2吸烟
4、可增加脑卒中发生率达25-50。推荐戒烟以延缓动脉硬化进程，降低脑卒中发生率（Class I/Level A）。 3控制高血脂，对于所有颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至100mg/dL以下（Class I/Level B）；对于有缺血性脑卒中史的高危患者，推荐将LDL-C降至70mg/dL以下（Class IIa/ Level B）；对于不能耐受他汀类药物的患者，可选用胆汁酸螯合剂（胆汁酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，难溶于水，不易被消化酶破坏。是一类安全有效的降血浆TC和LDL-C药物。常用的药有考来烯胺（chlestyramine，消胆胺
5、）或烟酸等代替（Class IIa/ Level B）。,4糖尿病可增加2-5倍的脑卒中风险。对于合并糖尿病的颅外颈动脉或椎动脉狭窄患者，推荐通过饮食控制、运动、降糖治疗控制血糖（Class IIa/ Level A）；同时应用他汀类药物将LDL-C控制在70mg/dL以下（Class IIa/ Level B）。 5抗栓是药物治疗的重点，对于颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者，推荐应用阿司匹林75-325mg/d（Class I/Level A）；对于有症状患者，推荐单纯应用阿司匹林（75-325mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），也可联合应用阿司匹林和潘生丁（25mg和200mg，一天两次）
6、。,二、颅外颈动脉病变的血管再通治疗,Carotid revascularization is not recommended for patients with severe disability caused by cerebral infarction that precludes preservation of useful function. (Level of Evidence: C),三、CEA的相关内容,目前尚无充分研究确认特定的手术高危因素，但是通常认为，患者具有以下危险因素时，更适合CAS，包括：,CEA疗效的术中影响因素：麻醉方式（全麻或颈丛麻醉）、转流管的使用（常规或选
7、择性使用）对CEA的围手术期疗效没有影响；手术方式（常规术式或翻转式颈动脉内膜切除）对CEA术后死亡率、并发症发生率和再狭窄率均无影响；多数研究结果显示CEA术中行补片血管成形，远期疗效较佳；女性患者的手术风险超过男性。,CEA手术的并发症,CEA的围手术期死亡率为0.3-1；围手术期脑卒中发生率，无症状颈动脉狭窄患者为1.4（CREST），症状性颈动脉狭窄患者为3.2-3.3（CREST及ICSS）；其他术后并发症包括高灌注综合征（1）、颅神经损伤（7）、心肌梗塞（1）、伤口感染（1）、切口血肿（5）等。,CEA的围手术期及术后治疗：,术前推荐应用阿司匹林（81-325mg/d），且术后可能
8、需终身服用（Class I/ Level A）； 术后1月推荐应用阿司匹林（75-325mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或小剂量阿司匹林联合潘生丁（25mg和200mg，一天两次）作为长期预防措施（Class I/ Level B）； 建议围手术期良好控制血压（Class I/ Level C）； 推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果（Class I/ Level C）； 建议实施补片血管成形缝合颈动脉切口（Class IIa/ Level B）； 无论血脂水平如何，都建议术后应用他汀类降脂药物预防脑缺血事件（Class IIa/ Level B）； 建议术后1个月、6个月、每年进
9、行无创影像学随访，直至患者不再需要血管干预（Class IIa/ Level C）。,CEA手术还在双抗吗？,四、颈动脉支架成形术的要点,1CAS的围手术期30天内心肌梗塞、脑卒中和死亡发生率为6.3； 高危患者术后大卒中或死亡发生率为2.9； CREST研究比较了CAS与CEA对于中等风险患者的疗效，结果显示CAS的围手术期脑卒中发生率较高（4.1 vs 2.3），而CEA的围手术期心梗发生率较高（2.3 vs 1.1）。,2CAS术后并发症包括心血管系统并发症：压力感受器反射如心动过缓，低血压和血管迷走神经反应（5-10）（血管迷走神经性疾病一般是指各类刺激由迷走神经反射,引发内脏血管突然
10、扩张和心跳放缓,进而造成血压降低、脑部缺氧甚至短暂昏迷等。） 、动脉夹层或血栓形成（1）、血管穿孔（1）、颈外动脉狭窄或闭塞（5-10）、脑血管痉挛（10-15）； 神经系统并发症：TIA（1-2）、颅内出血（1）、器械故障（1）、入路血管损伤（5）、 腹股沟感染（1）、假性动脉瘤（1-2）、造影剂肾病（1）。,3CAS的围手术期及术后治疗： 推荐术前及术后至少30天内，联合应用阿司匹林（81-325mg/d）及氯吡格雷（75mg/d)双重抗血小板治疗，如果患者不能耐受氯吡格雷，可使用噻氯吡啶（250mg，一天两次）（Class I/ Level C）； 推荐围手术期抗高血压药物治疗（Clas
11、s I/ Level C）； 推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果（Class I/ Level C）； 建议术中应用脑保护装置（Class IIa/ Level C）； 建议术后1个月、6个月、每年进行无创影像学随访（Class IIa/ Level C）。,CEA vs CAS(解读),与治疗“金标准”CEA相比，CAS真正的价值是目前最受关注的焦点。CREST研究在2010年发表的结果部分回答了这个问题。该研究是迄今为止样本量最大的CAS与CEA多中心随机对照试验，研究包括了有症状和无症状患者，研究主要终点包括围手术期脑卒中、心梗或死亡，以及随访4年过程中术侧大脑半球的脑卒中。2
12、502例患者（平均随访2.5年），结果显示CAS与CEA在脑卒中预防疗效和安全性方面效果相同，主要终点事件发生率分别为7.2和6.8；,与CAS组相比，CEA组术后30天心梗发生率较高（2.3 vs 1.1），而对患者生活质量影响较大的脑卒中发生率较低（2.3 vs 4.1）；CEA组颅神经损伤发生率较高；年龄大于70岁者，CAS疗效较佳，而年龄小于70岁者，CEA疗效较佳。 要客观认识到，SAPPHIRE研究和CREST研究的结果只能说明CAS在脑卒中预防和手术安全性上与CEA相似，但目前并不能取代CEA。根据最新的临床指南和各项大型随机对照研究的结果，明确CAS的危险因素和手术适应证，降低
13、并发症发生率，对于提高CEA和CAS此类预防性手术的疗效并改善患者预后有重要意义。,CEA or CAS术后再狭窄的处理,1. 在症状性患者中，建议行再狭窄血管重建（参见原血管狭窄治疗标准）（IIa/C） 2. 在随诊过程中，发现再狭窄进展迅速可能导致血管全闭塞时，建议再次行CEA或CAS（IIa/C） 3. 在无症状性患者中，考虑行再狭窄血管重建（参见原血管狭窄治疗标准）（IIb/C） 4.再狭窄程度70%，且无症状者，不推荐再次行CEA或CAS（III/C）,椎动脉血管病变,与颈动脉成像方面的海量文献相比，已发表的有关椎基底动脉系统无创性成像的资料相对较少。,新英格兰医学中心后循环注册研究
14、显示，在407例后循环缺血患者中，只有80例患者存在50的颅外椎动脉狭窄。有症状颅内段椎动脉和基底动脉狭窄患者的年卒中发生率分别为8和11。,影像学检查： 1. 对于有症状的锁骨下动脉窃血患者、推荐CTA、MRA作为无创影像学检查手段评估后循环情况（I/C） 2. 对于无症状的双侧颈动脉闭塞、单侧颈动脉闭塞、或Willis环不完整的患者，推荐行无创影响学检查手段检测椎动脉狭窄病变（I/C） 3. 对于有症状的患者，推荐CTA、MRA，而非多普勒超声作为无创影像学检查手段评估后循环情况（I/C） 4. 对于有症状的患者，拟行血管重建手术前，建议行血管造影检查（IIa/C） 5. 对于已行椎动脉血
15、管重建的患者，建议定期随诊（同颈动脉血管重建）（IIa/C） 治疗策略： 1. 推荐对椎动脉血管病变进行相应的药物和终生危险因素控制治疗（I/B） 2. 推荐对于无禁忌症的椎动脉狭窄患者应用抗血小板药物，可选择阿司匹林81-325mg/d,阿司匹林联合潘生丁，或氯吡格雷75mg（I/B）,一般来说，尽管专门适用于椎动脉疾病患者的证据相对稀少，但我们推荐其内科治疗应遵循为颈动脉疾病制定的指南，尤其是针对降低全身动脉粥样硬化风险以及预防其他血管床缺血并发症的治疗措施。,锁骨下动脉和头臂动脉疾病,1，锁骨下动脉和头臂动脉的闭塞性疾病 锁骨下动脉和头臂动脉的闭塞性疾病相对少见，其病因包括动脉粥样硬化、
16、多发性大动脉炎、巨细胞动脉炎、FMD以及放射诱导性动脉病；其中，动脉粥样硬化是最常见的病因。临床表现取决于累及的血管和疾病的严重程度。症状可能表现为上肢缺血，如手臂或手部疲劳、感觉异常或静止痛。 锁骨下动脉狭窄的预后通常较好。一些伴有轻度上肢疲劳的重度狭窄患者会随着侧支循环的形成而症状自动消失。,锁骨下动脉盗血综合征,当锁骨下动脉近端出现狭窄或闭塞时，位于闭塞远端的分支可通过椎动脉和内乳动脉的逆向血流成为上肢侧支循环的来源。通常情况下，除了受累上肢的肌肉疲劳之外，这不会导致任何其他症状。因为在正常情况下有2条椎动脉向基底动脉供血，其中1条椎动脉的前向血流就足以维持后循环供血。当锁骨下动脉闭塞发
17、生在优势椎动脉侧时，该椎动脉的血流逆转可能会减少基底动脉灌注并导致后循环供血不足。,在上肢运动会加重后循环供血不足症状的患者中，应考虑到锁骨下动脉盗血综合征的诊断。在椎动脉缺血型锁骨下动脉盗血综合征时，可出现后循环或小脑低灌注的症状，包括头晕、昏厥、眩晕、共济失调、复视以及运动功能缺损；患者也可出现上肢疲劳。 双功能超声检查可发现椎动脉的逆向血流，主动脉弓的CTA或MRA检查可发现锁骨下动脉狭窄。,实现血运重建的主要外科手段是人造血管旁路移植术，它能效地将血液输送至锁骨下动脉并恢复椎动脉到基动脉的前向血流。除颈动脉一锁骨下动脉旁路手术外，常用的锁骨下动脉血运重建方法包括用聚四氟乙烯或涤纶移植物
18、进行颈动脉一腋动脉腋动脉一腋动脉旁路手术以及锁骨下动脉一颈动脉转位术。 手术修复通常可降低残疾和死亡发生而且长期通畅性良好。 锁骨下动脉狭窄也可采用球囊血管成形术、粥样斑块切除术和支架置入术治疗。,颈动脉疾病与冠心病,II a级推荐 1 ，对于年龄65岁且伴有左侧冠状动脉主干狭窄、吸烟史、卒中或TIA史或颈动脉杂音的患者，在行择期CABG（冠脉搭桥）手术前进行颈动脉双功能超声筛查是合理的(C级证据)。 2，对于在过去6个月内曾经发生同侧视网膜或大脑半球脑缺血症状的颈动脉狭窄(80)患者，在行心肌血运重建术之前或同时行颈动脉血运重建术是合理的(C级证据)，（即CEA或栓子保护性CAS）。,冠脉搭
19、桥和血管重建哪个先做？,b级推荐 对于无症状颈动脉狭窄患者，即使是重度狭窄，在行心肌血运重建术之前或同时进行颈动脉血运重建术的安全性和疗效尚不完全确定(c级证据)。,在有症状颈动脉狭窄患者中，已发表的研究提示，在CABG手术前行CEA的卒中发生率较低，但致死性和非致死性MI的发生率较高。一些报道表明，与分阶段手术相比，同时进行CEA和CABG手术的MI、卒中和死亡发生率较低，但这种策略尚未在前瞻性试验中进行过验证。,介入血管内成形和支架置入术在这种情况下似乎是CEA的一种合理替代选择，但经导管颈动脉介入治疗需要利用强效抗血小板药进行围手术期治疗，如氯吡格雷，这会大幅增高与CABG手术相关的严重
20、出血风险，而延迟抗血小板治疗则会增高支架置入后血栓形成和卒中风险。 另一种策略是在颈动脉介入治疗之后立即继续冠状动脉手术，在两者之间静脉应用肝素，但对于需要干预的同时存在颈动脉疾病和CAD（冠心病）的患者，这种做法以及最佳的血运重建策略尚未进行过适当的评价。,非动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病,FMD和颈部动脉夹层 FMD 是英文fibromuscular dysplasia的缩写，即动脉肌纤维发育不良，属于病因不明的一种全身性非动脉硬化性疾病，患者脑血管造影上可呈现动脉壁的梭形、腊肠状或蛇样扩张，酷似动脉瘤样改变。此类疾病如发生在颅内，也可以破裂出血、或形成动脉夹层造成脑缺血。目前对此病无统
21、一治疗意见，但是FMD伴有颅内动脉瘤破裂出血时也可以进行手术或血管内栓塞治疗。,FMD是一种以局灶性狭窄或多发性缩窄为特征的非动脉粥样硬化性和非炎性血管疾病，由动脉壁其中一层的增厚所致。 现已发现多种组织学亚型，其中以动脉中层纤维增生最为常见，导致颈动脉呈现串珠样外观。动脉内膜纤维增生较为少见，它会导致一种局灶性的同心圆性或管状狭窄，类似于动脉粥样硬化性狭窄。 这种疾病可影响颈部或颅内动脉的任何部分，但以双侧颈内动脉受累最常见。 颈动脉FMD的发病率很低，好发于中年女性，可有症状或无症状。 FMD的I临床表现取决于动脉狭窄的部位和范围，卒中、TIA、颈动脉夹层分离、Homer综合征、脑神经麻痹
22、以及蛛网膜下腔出血等均已有过报道。,颈动脉FMD的治疗取决于患者是否存在症状。 即使对于无症状患者，也通常推荐给予抗血小板治疗，并定期进行影像学检查以监测疾病范围随时间推移发生的改变。 外科血运重建术和血管内介入治疗已被成功地用于缓解颈动脉FDM患者的缺血症状。 已越来越提倡使用伴或不伴支架置入的经皮血管成形术。,颈部动脉夹层分离,I级推荐 对比增强CTA、MRA和经导管对比血管造影对于颈部动脉夹层分离的诊断是有用的(C级证据)。 11 a级推荐 对于伴有缺血性卒中或TIA的颅外颈动脉或椎动脉夹层分离患者，使用抗凝药(肝素、低分子肝素或华法林)或抗血小板药(阿司匹林、氯吡格雷或缓释型双嘧达莫+
23、阿司匹林)进行至少36个月的抗栓治疗(注：上述药物并非按优先顺序排列)是合理的。,病因：轻微创伤，如颈部过屈或过伸(所谓的“美容院卒中”)、颈椎指压推拿、咳嗽和擤鼻涕，已被发现与颈动脉夹层分离有关。 在椎动脉的4个节段中，V3段与颈椎活动性高有关，这种机械弱点成为突然或过度颈部运动可能会增高椎动脉夹层分离风险的推论的基础。,临床表现：颈部动脉夹层分离的临床表现存在很大差异。 有些患者会出现突发的灾难性神经系统事件。 典型的临床表现为一侧头部或颈部疼痛，伴有不对称上睑下垂、瞳孔缩小和无汗的Homer综合征。 在出现这些预兆症状之后，5095的颈动脉夹层分离患者会发生脑或视网膜缺血。椎动脉夹层分离患者可表现为头痛、颈痛、眩晕、恶心、视觉障碍或晕厥。,一般采用保守治疗： 包括先进行肝素抗凝，然后给予华法林治疗；采用这种方法，预后通常较好。 迄今尚未进行过抗凝药或抗血小板药的安慰剂对照试验或比较抗凝与抗血小板治疗的随机试验。,外科手术或血管内血运重建术仅适用于抗凝治疗无效的症状持续或复发的患者。 外科血运重建技术包括直接颈动脉修复以及切除后以静脉移植血管代替。血管内支架成形术已被成功地应用于少数患者，但另一些研究则显示这种治疗方法的并发症发生率较高。,