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1、,高海拔地区不同体重指数患者围手术期,呼吸变化比较,丽江市人民医院 罗晓东,丽江市地处滇西北高原，海拔处在2000米3000米之间，由于氧浓度低于平原地区，患者静息时氧饱和度较低，运动后氧饱和度降低明显，对麻醉的围手术期处理提出了更高的要求。本文观察不同体重指数患者围手术期呼吸变化情况，为临床工作提供依据。,经医院伦理委员会批准，并由患者或其委托人签署知情同意书，选择我院2010-2012年择期接受气管内麻醉下胆囊切除术患者200例，所有患者均在高海拔地区（海拔在2000米3000米）居住一年以上，年龄在22岁57岁之间，ASA级，心脏，肺等重要脏器功能正常，（排除术前上呼吸道感染，慢支，哮喘
2、，支扩，活动性肺结核，贫血）。按BMI指数（体重指数=体重（kg）身高（m）2）分为4组：I组（过轻组）：低于20（不含20）；II组（适中组）：2025（不含25）；III组（超重组）：2530（不含30）；IV组（肥胖组）：30以上。,2.2方法：,患者全部使用气管内全身麻醉：芬太尼，异丙酚，罗库溴铵快诱导下气管插管，使用drager fabius GS 麻醉剂行机械通气，机械通气设置：潮气量68ml/kg，频率1012次/分钟，吸呼比1：1.52.0，维持呼末二氧化碳水平3545mmhg，瑞芬太尼，异丙酚静脉泵注，维库溴铵按需给予。术后，待患者清醒，肌张力恢复，自主呼吸满意，满足拔管条件
3、后吸尽分泌物，拔除气管导管。PACU监护满足离开手术室条件后转入普通病房继续监护治疗。术后常规鼻导管吸氧6小时后评估，如吸空气时氧饱和度不低于术前水平，则停止吸入氧气，否则继续吸氧，并每小时评估一次。如患者吸氧时氧饱和度明显低于术前水平并伴有缺氧的临床表现，则改行无创正压通气。,2.3 标本采集和观察指标：,所有患者术前常规进行肺功能，血氧饱和度和动脉血气检查，在拔管前，术后6小时各进行一次血氧饱和度和动脉血气检查，术后48小时进行肺功能检查，记录PACU监护时间，术后吸氧时间和各组行NPPV人数。,2.4 统计学处理：,各组数据用均数标准差（xs）表示，采用SPSS13.0软件进行相关资料处
4、理，采用方差分析、q检验和2检验。，P0.05 认为差异具有统计学意义。,三、结果,3.1 四组术前一般资料的比较：4组间间年龄、术前血红蛋白和氧饱和度，氧分压等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05)。FEV1组IV与组II比较下降差异有统计学意义（P0.05）。（见表1）,表一 四组患者一般情况比较(x s) II III IV 例数 38 71 54 37 年龄(岁)42.155.33 43.126.17 41.267.31 40.427. 血红蛋白(克) 149.668.53 152.378.51 151.617.83 153.419.12 氧饱和度（%）92.342.11 92.
5、621.91 92.011.62 91.812.01 氧分压(mmhg) 79.127.29 82.308.48 81.617.28 74.127.36 FEV1(l) 2.430.56 2.520.84 2.330.72 2.230.52 * 与组II比较*（P0.05）；,四组围手术期呼吸变化的比较：拔管前，术后6小时组IV患者血氧饱和度较其余3组下降，但差异无统计学意义；拔管前，术后6小时组IV患者血氧分压较其余3组下降，与组I,II，III相比差异有统计学意义（P0.05）。术后48小时复查肺功能，组IV FEV1较其余3组下降，与组I,II相比差异有统计学意义（P0.05）。（见表2
6、）,表二 四组围手术期呼吸变化的比较(x s) II III IV 拔 血氧饱和度92.512.47 92.352.18 91.742.01 90.323.17 管 % 前 氧分压78.336.81 76.397.32 74.696.88 65.486.62* 术 血氧饱和度93.282.61 93.172.20 92.142.19 90.622.82 后 % 6h 氧分压80.525.16 78.686.29 78.895.52 67.525.48* 术后 FEV1(l) 2.260.62 2.180.64 2.130.68 1.980.52* 与同时点组比较（P0.05）； 与同时点组II
7、比较*（P0.05）； 与同时点组III 比较（P0.05）；,各组PACU监护时间，术后吸氧时间和各组行NPPV人数比较：组IV患者PACU监护时间较其余3组延长，与组I,II，III相比差异有统计学意义（P0.05）；组IV患者术后吸氧时间较其余3组延长，与组I,II相比差异有统计学意义（P0.05）；组III，组IV各有1例，3例患者接受NPPV治疗,表三 各组PACU监护时间，术后吸氧时间和行NPPV人数比较(x s), II III IV PACU时间(分钟) 45.287.33 44.625.52 48.346.59 53.276.62*术后吸氧时间(小时)6.120.23 6.3
8、10.17 6.360.31 7.131.51*行NPPV人数 0 0 1 3,四、 讨论,丽江地区平均海拔高度20003000，一般情况下海拔每上升300米，空气中氧浓度下降1%左右1，因此高海拔地区患者的氧饱和度较平原地区降低，本实验发现，患者术前氧饱和度一般在88%95%，提示我们在麻醉中不应该教条的按照教科书上氧饱和度指标，而是以患者术前氧饱和度作为主要依据考虑拔管指征。 尽管患者术前及围手术期氧饱和度及血氧分压低于平原地区，但施行NPPV治疗的患者较少，这可能与在这一地区长期居住的人群，因为长期居住在相对低氧的环境，生存环境与身体的各种机能已经出现了相互适应的一种状况。有学者认为患者
9、长期处于相对低氧的环境中，可以起到类似心肌预缺氧，预缺血的保护作用，所以对患者可能是有利的2。,本实验发现：随着BMI值达到30以上，尽管患者的血氧饱和度没有发生有统计学意义的变化，但患者在手术后的血氧分压，PACU监护时间，术后吸氧时间和施行NPPV例数明显上升，提示肥胖患者在手术后呼吸功能明显受损，且48小时后依然没有恢复到术前水平。因此我们有必要对肥胖患者加大监护治疗的时间；同时，不能将血氧饱和度指标作为术后监护的唯一标准3。 术后对呼吸功能不全的患者施行NPPV治疗是一种既可以为患者及其家属接受，又安全，可靠，经济，创伤性小的治疗手段，可以作为术后短时间呼吸功能不全的首选治疗方案，但同
10、时应常规做好有创通气及气管插管准备，以应对病情的变化，与周红梅等4观点一致。,结论：,在高海拔地区，肥胖患者在手术后呼吸功能明显受损，且48小时后依然没有恢复到术前水平。,参考文献： 1李爽，兰德，魏雪梅. 高原环境与睡眠呼吸改变的研究现状J.西南军医,2011,13（5）：903-905. 2吴天一. 迎接新世纪高原生命医学科学的挑战 J . 高原医学, 2000, 10( 2): 451. 3韩武斌，赵书哲，冯国君. 高原地区全麻拔管后22 例血氧饱和度的临床观察J.高原医学,2003,13（1）：56-57. 4 周红梅，刘丽华1，巩增锋，等.高海拔地区无创正压通气在治疗重症哮喘中的临床应用研究J.西北国防医学杂志，2011，32（5）:330- 332.,