第二堂课检体诊断重点.ppt

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1、第二篇 体格检查,检体诊断是医生对病人进行细致的观察和全面的体检后，提出的一种临床判断。 体格检查是医生用自己的感官或简单辅助工具对患者进行全面检查的基本方法。它包括 视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。,简单辅助工具,体格检查时注意事项 ： 要关心体贴病人； 避免交叉感染； 态度要和蔼、举止要端庄； 检查时医生应站在病人右侧，充分暴露被检查的部位；自我介绍； 室内光线要充足、温度要适宜；动作要轻柔、准确；,严肃认真，方法正规，操作有序，检查力求系统、全面； 体检按一定的顺序进行：先检查一般情况，然后检查皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、生殖器、肛门、脊柱、四肢、神经系统。按视、触、叩、听的顺序进行；

2、应注意左、右及相邻部位等的对照检查； 及时复查。,第一章 基本方法,一、视诊：又称望诊，是通过视觉来观察全身和局部情况的一种方法。包括： 1、全身视诊： 2、局部视诊：,二、触诊：医生通过手的触觉来进行体格检查的方法。它可以进一步明确视诊的内容，触诊通常用指腹和手掌这两个部位。 触诊的方法有： 浅部触诊法 ： 常用以检查局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的淋巴结、胸腹部浅在的病变、以及阴囊、精索、浅部动、静脉等。,深部触诊法：深部触诊法主要用于腹部检查。根据检查的目的不同又分为： 1、深部滑行触诊法 ： 此法常用于胃肠道病变及腹深部包块的检查。,2、双手触诊法 ：适用于肝、脾、

3、肾、子宫及腹部包块等的检查。 3、深压触诊法：以了解有无局部压痛点及反跳痛。 4、冲击触诊法：用于大量腹水时肝脾检查。,双手触诊法,冲击触诊法,触诊注意事项 ： 1、病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分开，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。 2、医生应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情。 3、检查时应注意手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻到重、由健侧到患侧。,三、叩诊： 叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气、胸膜粘连或增厚及大片肺实变等。,2、间接叩诊法： 叩击时应注意： 叩击的方向应与叩诊部位体表垂直； 叩诊时主要以掌

4、指关节及腕关节活动为主 避免肘关节和肩关节参与运动； 扣击要灵活迅速而富有弹性； 叩诊后右手中指应立即抬起，以免影响音响的振动与频率； 每次扣击只需连续扣击23下，如未获得满意效果，可再叩23下； 扣击时力量要适中，使音响基本一致。,间接叩诊法,叩诊音及分布 1、清音：是正常肺部的叩诊音，提示组织弹性、含气量、密度正常。 2、浊音：正常见于心、肝与肺交界处；病理见于肺炎、肺不张、胸膜增厚。 3、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理见于气胸，气腹，肺内大空洞。 4、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。 5、过清音： 提示肺组织含气量增多

5、，弹性减弱，见于肺气肿。,四、听 诊 ： 听诊方法： 1.直接听诊法： 间接听诊法：,听诊注意事项 ： 环境应温暖、安静 、避风。 选择适当的听诊体位。一般取坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动。 选择适当的听诊器，并注意检查听诊器各部件接头是否紧密，有无松动，皮管有无阻塞或破裂。 注意力要集中，分清听诊部位发出音调的性质。 听诊肺部呼吸音时，须与对侧相应部位对照比较。,五、嗅诊：以嗅觉来判断病人发出的气味的一种方法。 呼吸气味： 酒味酒精中毒； 大蒜味有机磷农药中毒； 烂苹果味糖尿病酮症中毒； 尿氨味尿毒症。 汗液： 酸性汗味长期服用水杨酸等药物者；狐臭 腋臭。 脓液： 恶臭味气性坏疽

6、 。 呕吐物： 强烈酸味胃潴留 ；粪臭味肠梗阻 。 尿液： 浓烈氨味膀胱炎。,第二章 一般检查,其内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态、皮肤、淋巴结等。,第一节 全身状态检查,全身状态检查包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿势、步态。,一、性别：根据性特征一般容易辨别。 二、年龄：通过询问而了解。 三、生命征：是评价生命生活质量的重要征象，包括体温（T）、呼吸（R）、脉搏（P）、血压（BP），是体格检查必检的项目。,体温（T）：是临床上常规检查项目， 1、测量方法有： 腋温：

7、是临床上最常测用的体温，正常值：3637。 口温：正常值：36.337.2。 肛温：正常值：36.537.7。,2、常见测体温的误差原因： 测量前未将温度计水银甩至35以下，致使测量结果高于实际体温。 消瘦、病情危重或意识障碍者不能降温度计夹紧，致使体温没有上升到实际高度。 体温计附近有影响局部体温的冷热物体，如冰袋、热水袋等。 测量前用热水漱口或用热毛巾擦洗腋窝，致使体温高于实际体温。,呼吸（R）： 脉搏（P）： 血压（BP）： 四、发育与体型 发育：是以年龄、智力、身高、体重、性征等来判断。 巨人症；侏儒症；呆小病。,体型 ：临床上将成人的体型分为： 正力型： 无力型： 超力型：,五、营养

8、 ： 营养状态分级：临床上常分为良好、中等 、不良三级。 1、良好： 2、不良： 3、中等： 常见营养异常状态： 1、营养不良： 当体重低于标准体重的10%以上为消瘦，极度消瘦为恶病质。 2、肥胖：超过标准体重的20%以上者。,恶病质,六、意识状态：根据程度不同分为意识清晰（正常人）和意识障碍。而意识障碍又分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。,七、面容与表情： 健康人表情自如，神态安怡。病理时常见： 1、急性面容：面色潮红，呼吸急促，辗转不安，表情痛苦,烦躁不安者。 2、慢性面容：面容苍白或灰暗，目光无神，表情淡漠，反应迟钝者。 3、特殊面容 贫血面容：面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫。见于各种贫血

9、。,二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇紫绀。 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。,甲亢面容：面目惊愕、眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋 、易怒者。见于甲状腺能亢进症。,粘液性水肿面容：颜面浮肿苍白，脸厚面宽，目光呆滞，眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢，表情淡漠。常见于甲状腺机能减退症。,满月面容：面圆如满月，皮肤发红，呈多血质表现，常有痤疮，唇可有小须。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素患者。,肢端大症面容：头大脸长，下颌增大向前突出，眉弓及颧部隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。,肝病面容：面色暗褐,额部、鼻背、双颊有色素沉着，双目无神。 苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。 病危面容：亦

10、称Hippocrates面容。面色苍白或灰暗，表情淡漠，眼窝凹陷，目光无神，四肢冰凉。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。,八、体位：是指患者卧位时身体所处的状态。常见体位有： 自主体位： 被动体位： 强迫体位：,强迫仰卧位： 强迫侧卧位： 强迫蹲位： 强迫坐位（端坐呼吸）： 角弓反张位 ：,九、姿势与步态 1、姿势：指举止状态。 2、步态： 健康人躯干端正，动作自如，步态稳健。当患病时出现： 蹒跚步态： 醉酒步态： 慌张步态： 共济失调步态：,第二节 皮 肤,检查主要方法是视诊，其内容有： 一、颜色 1、苍白： 2、发红： 3、发绀： 4、黄染： 5、色素沉着： 6、色素脱失： 包括：

11、白癜；白斑；白化症。,二、湿度与出汗：皮肤的湿度与出汗量有关。 三、弹性：检查时用食指和拇指将皮肤捏起后放松。,四、皮疹 ：常见的皮疹有： 1、斑疹 ： 2、丘疹： 3、斑丘疹： 4.玫瑰疹： 5.荨麻疹：又称风团。,丘疹,疱疹,斑疹,五、出血点与紫癜：为皮肤或粘膜下出血。按出血的大小不同分为：出血点；紫癜 ；瘀斑；血肿 。,淤点淤斑,六、蜘蛛痣与肝掌:是皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣。,七、水肿：是组织间隙液体潴留过多的现象。 按水肿的程度不同，可分为轻、中、重三度 1、轻度水肿： 2、中度水肿： 3、重度水肿：,第三节 淋巴结,淋巴结分布于全身， 正常直径不超过0.5cm，质地

12、柔软，无压痛，表面光滑，与毗邻组织无粘连，不易触及。 一、检查淋巴结的顺序： 二、检查淋巴，应注意：,颈前颈后淋巴结检查,腋窝淋巴结检查,腹股沟淋巴结检查,三、临床意义： 1、淋巴结炎： 2、淋巴结结核： 3、恶性肿瘤的淋巴结转移： 胃癌左锁骨上窝淋巴结 肺癌右锁骨上淋巴结、腋下 鼻咽癌颈深上淋巴结 乳腺癌腋下、锁骨上,第三章 头部及其器官检查,一、头颅 ：检查时注意大小、形状、有无运动异常和小儿的前囱情况。 头颅的大小：以头围来衡量， 头围的正常变化： 常见异常或畸形 小颅畸形； 巨颅畸形； 方形颅 畸形； 尖颅 ； 变形颅。,二、眼：检查时应注意： 眉毛： 眼睑 1.眼睑水肿： 2.眼睑下

13、垂： 3.眼睑内翻： 4.眼睑闭合障碍：,结膜：分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。 如见： 结膜充血、红肿，见于结膜炎症等； 结膜颗粒与滤泡见于沙眼； 结膜苍白见于贫血； 结膜散在栓塞性瘀点，可见于亚急性心内膜炎。,眼球 1.眼球突出： 2. 眼球凹陷： 3.眼球运动： 斜视见于动眼神经、外展神经受损； 眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等。 4. 眼压:,巩膜： 角膜： 检查时应注意有无混浊、白斑、云翳及溃疡等。 维生素A缺乏、角膜炎及外伤时可发生角膜软化，溃疡或混浊。 老年人的角膜周围可出现灰白色混浊环，称为老年环，由于类脂沉着所致,不影响视力。 角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，见于

14、肝豆状核变性。,瞳孔 ：注意瞳孔大小、形状、对光反射及调节反射等情况。正常人双侧瞳孔等圆等大，直径约34mm。如 瞳孔缩小见于 瞳孔扩大 见于 瞳孔不等大 见于 对光反射迟钝 见于,二、耳： 1、耳廓及外耳： 2、中耳：是否穿孔。 3、乳突：有无压痛。,三、鼻 ：检查时注意鼻的外形、鼻翼、鼻中隔、鼻粘膜、鼻窦等。其中鼻窦的检查方法： 上颌窦： 额窦： 筛窦： 蝶窦：,四、口 ：包括口唇 、口腔粘膜 、牙齿 、牙龈 、舌 、咽部及扁桃体的检查。 口唇：口唇的毛细细血管十分丰富，因此健康人口唇红润光泽。,口腔粘膜：正常口腔粘膜光洁呈粉红色。 如在第二磨牙的颊粘膜上出现针头大小白色斑点，周围有红晕，

15、称麻疹粘膜斑（Koplik斑），为麻疹的早期征象；,如粘膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为粘膜疹，见于猩红热、风疹、某些药物中毒；如粘膜有溃疡，多见于慢性复发性口疮。,牙齿 ：检查时注意有无龋齿、残根及义齿。如有疾患应按一定格式记录。 上 8 7 6 5 4 3 21 1 2 3 4 5 6 7 8 右 左 8 7 6 5 4 3 21 1 2 3 4 5 6 7 8 下,牙龈 :正常齿龈为粉红色，不易出血。 在齿龈游离缘出现蓝灰色点线，是铅中毒特征，称为铅线。如出现黑褐色点线，色素沉着，见于慢性铋、汞等重金属中毒，分别称为铋线或汞线。,舌：检查时应注意舌的颜色，舌的位置与运动，舌苔厚薄及颜色等

16、。 偏向患侧 舌下神经麻痹 震颤 甲亢 杨梅舌 猩红热 镜面舌 贫血及萎缩性胃炎 黑毛舌 霉菌（长期使用抗菌素） 地图舌 核黄素缺乏,咽及扁桃体： 扁桃体肿大按其大小可分为三度： ：扁桃体不超过咽腭弓； ：超过咽腭弓，未达咽后壁； ：达到或超过咽后壁中线。,五、腮 腺：正常触诊不超过腺体轮廓。 腮腺肿大见于：流行性腮腺炎 化脓性腮腺炎 腮腺肿瘤 腮腺导管开口：相当于上颌第二磨牙的颊粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物。,肿大的腮腺,第四章 颈 部 检 查,颈部检查时应注意颈部的姿势与运动以及颈部血管、甲状腺、气管的情况等。检查时尽可能让病人取坐位 或仰卧位，充分暴露颈部和肩部。 一、颈部外形及

17、运动 ：正常颈部，左右对称，活动自如。,二、 颈部血管 颈静脉： 检查时注意颈静脉有无怒张及搏动。 1、颈静脉怒张：正常人在立位或坐位时颈外静脉常不显露，半卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下13内。如半卧位时充盈度超过正常水平称为颈静怒张。,颈静脉怒张,2、颈静脉搏动：是三尖瓣关闭不全的最有力证据。 颈动脉搏动：正常人看不到颈动脉搏动。,血管杂音： 1、颈部如听到血管杂音应考虑颈动脉或椎动脉狭窄； 2、锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄； 3、在右锁骨上窝听到连续性“营营”样杂音，则可能为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，属生理性，用手指压迫颈静脉后即可消失

18、。,三、甲状腺：正常人甲状腺表面光滑，柔软不易触及，可随吞咽而上下移动。检查时应注意是否肿大，肿大的程度，硬度，对称性，是否光滑，有无压痛，血流杂音，震颤等。,甲状腺检查方法： 1、视诊：观察甲状腺的大小和对称性。正常甲状腺多不易看到，女性在青春年发育期甲状腺可略增大。检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽而上下移动。 2、触诊：是检查甲状腺的主要方法。它分为两种方法，即医生站在被检查者背后和前面。,甲状腺肿大分度：分三度：度：看不见而能触及者；度：能看见但不超过胸锁乳头肌者；度：超过胸锁乳突肌者。 甲状腺肿大的原因： 单纯甲状腺肿： 甲亢： 甲状腺癌: 甲状腺腺瘤：,甲状腺肿大患者,四

19、、气管：正常位于颈前正中。检查方法：,如两侧距离不等，提示气管移位。向健侧移位见于：大量胸腔积液、积气，纵隔肿瘤等。 向患侧移位见于：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连增厚。,第五章 胸 部 检 查,胸部检查主要包括胸壁、胸廓、乳房、纵隔、支气管、肺、心、血管等检查，并按望、触、叩、听的方法进行检查。 一、胸部的体表标志： 骨骼标志 ： 1、胸骨角（Louis角）： 2、肩胛下角：,自然陷窝与分区 ： 1、胸骨上窝： 2、锁骨上窝（左右）： 3、锁骨下窝（左右）： 4、肩胛上区（左右）： 5、肩胛下区（左右）： 6、肩胛间区（左右）： 此外还有 腹上角、肋脊角。,体表标志线 ：有前正中线、锁中线、腋前

20、线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线。 二、胸壁检查 ：检查内容有：,1、静脉：正常人胸壁的静脉不易见到，当上、下腔静脉回流受阻时，有明显的静脉充盈或曲张。,2、皮下气肿： 3、胸壁压痛：正常无压痛。在肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、流行性肌痛等可有局部压痛；白血病时不但有压痛还有叩击痛。,三、胸廓检查 ：,1、正常胸廓： 呈圆柱状。即前后径与左右径之比约11.5。 2、异常胸廓： 扁平胸：前后径左右径。见于消耗性疾病，如肺结核。 桶状胸：前后径左右径，呈桶状，肋间隙增宽、饱满。见于肺气肿。 佝偻病胸：,1）鸡胸：前后径左右径，胸廓的上下径短，下端向前突出形似“鸡胸”，两侧肋骨凹陷。 2）

21、漏斗胸：胸骨下端剑突出明显内陷，形似漏斗。 3）肋串珠：每条肋骨与肋软骨连接处隆起，似串珠状称肋串珠。 胸廓畸形：,胸廓变形： 1）局部隆起：见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤等。 2）单侧隆起：见于大量胸腔积液、气胸、或胸腔巨大肿瘤等。 3）单侧或局部凹陷：见于肺不张、肺萎缩、肺纤维化、胸膜粘连等。,四、乳房检查 ：正常男子和儿童的乳头一般位于锁骨中线第4肋间。 1、视诊：正常两侧对称，有无乳头内陷、溢液、皮肤红肿等。 2、触诊：先健侧后患侧。 检查左侧从外上部开始沿顺时针方向进行，并注意乳房硬度、弹性、有无肿块、压痛等。,正常乳房,五、肺和胸膜的检查： 视诊：,其内容有 1、呼吸运

22、动：正常两侧呼吸对称，活动不受限，并以胸式或腹式呼吸为主。 呼吸运动增强：见于剧烈运动后、代酸中毒等。 呼吸运动减弱：双侧减弱或消失见于肺气肿、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹等；一侧减弱或消失见于单侧大量胸腔积液、气胸、胸膜粘连增厚、大叶性肺炎等。,2、呼吸频率、节律、深度变化： 频率：正常成人静息状态下，呼吸节律 规整，深浅适度；频率为1620次/分，呼吸与脉搏之比为14。如每分钟24次为呼吸加快，见于心功能不全、大叶性肺炎、气胸、发热、甲亢、贫血等。如每分钟12次为呼吸减慢，见于颅内高压、麻醉剂中毒等。,深度： 1）深大呼吸（Kussmaul呼吸)：见于代谢性酸中毒。 2)浅慢呼吸：见于重症肺

23、气肿、呼吸肌麻痹、各种原因所致的呼吸中枢抑制。,节律的变化： 1）潮式呼吸：又称陈施氏（Cheyne-Stokes)呼吸，其特点：由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，暂停530秒，又重复上述呼吸。,2）间歇呼吸：又称比奥（Bit）呼吸，其特点：规律几次呼吸之后，突然停止，间隔一会儿又开始上述呼吸。,3）断续呼吸：表现为吸气时突然中断呈断续浅慢的呼吸。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折等。,4）抽泣样呼吸（双吸呼吸）：是连续两次吸气，类似哭后的抽泣。见于颅内高压、脑疝前期。 5）叹息（气）样呼吸：病人自觉胸闷，在呼吸过程中，间隔一段时间发生一次深长呼吸及叹息声，见于神经官能症。,触诊：

24、其内容包括 1、呼吸动度：正常两侧活动度对称一致。若一侧减弱，见于肺炎、肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜粘连增厚等。如两侧活动度减弱见于肺气肿、两侧胸膜炎等。,2、语音震颤（触觉语颤）简称语颤：是被检查者发出的声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁引起共鸣的振动，用手可触及。其强弱取决于支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。,方法：,语颤变化的临床意义,3、胸膜摩擦感：,叩诊 ：,1、叩诊的方法及注意事项： 方法：有直接叩诊和间接叩诊。叩诊音有清音 、浊音 、实音 、鼓音 。 注意事项：叩诊时环境要安静、温暖，部位要充分暴露，取坐位或仰位，均匀呼吸；指板除肩胛间区与脊柱平行外，其余各部均与肋间隙平行；力量均

25、等，轻重适宜；顺序：从肺尖开始，由上到下，由外到内，对称比较；先前胸，再侧胸，后背部逐肋叩诊。,2、正常肺部叩诊音： 清音：是正常肺部的主要叩诊音。 浊音：为肺与肝或心交界处的叩诊音。 实音：心和肝未被肺遮盖的区域。 鼓音：左腋前线下方56肋间隙，因有胃泡而叩呈鼓音。,3、肺界叩诊： 肺上界：即肺尖的宽度，正常为46cm，又称Kronig峡。 肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时正常成人肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。,4、病理性叩诊音： 浊音：因肺组织含气量少或不含气所致。肺含气量少，如肺炎、肺结核、肺梗塞、重度肺水肿、肺硬化、肺不张等。 肺内不含气，如肺肿瘤

26、、肺脓肿未破等 实音：因胸腔或胸壁的病变障碍叩诊音的传导。见于胸腔积液、胸膜粘连增厚、胸壁水肿、肿瘤等。,鼓音：当肺内有较大的空洞，且近胸壁时，如肺脓肿、肺结核破溃后形成的空洞。胸腔内有大量的气体，如气胸。 过清音：是一种音调低的声音，介于清音与鼓音之间。当肺泡内含气量增多，肺组织弹性降低 时则出现过清音，如肺气肿。 肺部听诊 ：是肺部检查中最重要的、最基本的方法。,1、听诊注意事项：最好取坐位 ，也可取卧位；听诊顺序：自上而下，由前往后，左右对比；听诊时要安静，嘱病人深呼吸。 2、肺部听诊内容 ： 正常呼吸音：, 异常呼吸音,附加音：有 1）啰音：按性质不同可分为：干性啰音和湿性啰音两类。,

27、肺部及胸膜常见综合体征,心脏检查 一、视诊：其内容有： 1、心前区外形：,2、心尖搏动：正常人心尖搏动在左侧第5肋间隙与锁中线交界内侧0.51.0cm处或在左锁骨中线内第5肋间隙距前正中线79cm处。搏动的范围约2.02.5cm。 心尖搏动的位置改变：,1）生理因素: 2）病理性移位： 心脏疾病：左心室增大左下移位；右心室增大左移位；先天右位心移向右侧。 胸部疾病：一侧胸腔积液、气胸健侧；一侧肺不张、胸膜粘连患侧。 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤心尖上移。,心尖搏动强弱及范围的改变： 1）生理性： 2）病理性： 左室增大：范围2cm。有抬举性搏动，是左室肥大的可靠体征。 甲亢、发热、贫血：搏

28、动增强，范围增大。 心肌疾病、心包炎：搏动减弱而弥散。 右室肥大：可出现负性搏动。,3、心前区其他部位的搏动： 剑突下搏动： 胸骨左缘第2、3肋间搏动： 胸骨左缘第3、4肋间搏动： 胸骨右缘第2肋间搏动：,二、触诊：其内容： 心尖搏动及心前区搏动：左心室肥大时，心尖搏动强而有力，触诊有抬举性搏动，是左室肥大的可靠体征。,震颤(猫喘 )： 1、定义： 又称猫喘。 2、机制：血液流经狭窄口或异常通道产生湍流。 3、临床意义：一般触及震颤一定有器质性心血管疾病，听诊一定有杂音。震颤多见于先心病、心瓣膜狭窄，而瓣膜关闭不全很少出现。 4、分类：震颤按其出现的时期不同分为收缩期震颤、舒张期震颤和连续性震

29、颤。,5、心前区震颤的临床意义,心包摩擦感：其特点： 一般在左侧第4肋间容易触及；收缩期和舒张期均可触及，收缩期更明显：坐位前倾或呼气末更易触及。它是纤维性心包炎的特有体征。,三、叩诊： 叩诊的目的在于确定心脏的大小、形状及其所在胸腔的位置。 心浊音界：心脏叩诊主要是叩相对浊音界，相对浊音界反映心脏实际大小和形状。,其方法：,正常心界(相对浊音界 )：正常人心脏左右相对浊音界与前正中线的距离如下表:,心浊音界的改变: 1、心脏因素： 左室增大：呈靴形。最常见于主动脉瓣关闭不全，故称靴形心或主动脉型心。 右室增大：轻度增大不明显，显著增大，其浊音界向左右扩大，以左扩大明显。常见于肺心病、单纯二尖

30、瓣狭窄等。 左房与肺动脉扩大：呈梨形。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣心。 主动脉扩张、主动脉瘤：心底部浊音区增宽。,心包积液：心脏呈三角烧瓶形，并随体位的改变而变化。 2、心外因素： 大量胸腔积液、气胸时，心界在患侧叩不出，在建侧则外移。 肺气肿时，心浊音界叩不出或缩小。 肺实变、肺肿瘤时，如与心浊音界重叠，心界叩不出。 大量腹水、腹腔巨大肿瘤时心浊音界向左右扩大。,心浊音界改变,四、听诊 ： 心脏听诊是心脏检查最重要的方法， 但听诊时必须安静，集中精力，不能隔着衣物听诊；仔细认真，规范有序； 被检查体位适宜 ，必要时可变换体位。 心脏的听诊部位和顺序： 常见的瓣膜听诊区有：,1、听诊部位： 二

31、尖瓣区：位于心尖部，即左锁中线内侧第5肋间隙。 主动脉瓣区：有两个听诊区：主动脉瓣听诊区位于胸骨右缘第2肋间隙；主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间隙。 肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间隙。 三尖瓣区：位于胸骨体下端偏左偏右。,2、听诊顺序 ： 沿逆时钟方向：二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区。 按瓣膜病变好发次序：二尖瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣听诊区。,心脏瓣膜听诊区与其在胸壁上的投影不完全一致,听诊内容： 1、心率（HR）： 正常成人心率为60100次/分。 如成人100次/分，婴幼儿150次/分称为窦性心动过速；低于60次/分称为窦性心

32、动过缓。 2、心律：正常成人心跳是节律规整的。当各种原因引起心脏的起搏点、传导及速度的改变，则心律不规则称为心律失常。,过早搏动（期前收缩）：是临床上最常见的心律失常，简称早搏。听诊主要特点：突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇 ；提前出现的心跳第一心音增强，第二心音减弱或消失；早搏可出现二联律或三联律（如6次/分为偶发早搏， 6次/分为频发早搏。,早搏心电图：,房颤(心房颤动)： 听诊有“三个不一致”，即心律绝对不规则；第一心音强弱不等 ； 心率与脉率不一，有脉搏短绌。主要见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢。,3、心音： 正常心音：按其出现的先后有S1、S2 、S3 和 S4 。通常只能听到S1

33、和S2 。 心音产生的机理： 1）S1： 是心室收缩开始时，二尖瓣和三尖瓣骤然关闭引起振动所致。它的出现标志着心室收缩期的开始。听诊特点：音调较低；性质较低钝； 历时较长(约0.1秒)； 与心尖搏动同时出现；以心尖部听诊最清楚。,2）S2： 是心室舒张开始时，主动脉瓣与肺动脉瓣骤然关闭引起振动所致，它的出现标志着心室舒张的开始。听诊特点：音调较高；性质较S1清脆；历时较短(约0.08秒)；在心尖搏动之后出现；以心底部听诊最清楚。,S1与S2的区别： S1音调低、时间较长、以心尖部听诊最响， S2音调高、时间较短、以心底部听诊最响；间距：S1与S2间距短，S2与下一次S1的间距较长；心尖搏动：S

34、1与心尖搏动同时出现，S2则出现在心尖搏动之后。,3）S3： 听诊特点：音调低而短促，在S2之后0.120.20秒，通常在心尖部及其内上方听得较清楚。卧位时，特别在左侧卧位、呼气之末，运动后心率由快减慢是更易听到。通常在部分儿童与青少年能听到。,4）S4： 听诊特点：音调很低，在S1前之并紧靠S1，在心尖部及其内侧较明显。 意义：正常情况下，此音很弱听不到，如能听到则常为病理性S4。,4、额外心音：正常心音之外的附加心音。按出现的时期不同，可分为收缩期额外心音和舒张期额外心音。但多数为病理性的。 收缩期额外心音有收缩期喷射音和喀喇音等，其临床意义较小。 舒张期额外心音包括奔马律、开瓣音和心包叩

35、击音等。,5、杂音：指心音、额外心音以外的一种持续时间较长的异常声音。它对心脏疾病的诊断有重要意义。 产生的机理：由于血流加速或血流紊乱湍流形成漩涡心壁或血管壁发生振动所致。常见于： 1)血流加速：,2)瓣膜口狭窄：是产生杂音最常见的原因之一。,3)瓣膜关闭不全 ：,4）异常通道：,5）心腔内漂浮物 ：,分析杂音时应注意事项： 1）部位：是指杂音出现最响的部位。一般杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。,2）时期：如杂音出现在S1和S2之间为收缩期杂音(SM)；如杂音出现在S2与 下一次S1之间为舒张杂音（DM)；如杂音在DM和SM均出现为连续性杂音(CM)。,3)性质：如二尖瓣区听到吹风

36、样的收缩期杂音，提示二尖瓣关闭不全；如在二尖瓣区听到隆隆样的舒张期杂音，提示二尖瓣狭窄(是其典型体征)。如主动瓣区听到叹气样舒张期杂音，是主动脉瓣关闭不全的特征。 机器样杂音主要见于动脉导管未闭；而感染性心内膜炎多为乐器样杂音。一般来说，器质性杂音较粗糙，功能性杂音较柔和。,4)传导：如主动脉瓣狭窄的收缩期杂音，以主动瓣区最响，可向颈部传导；而主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音，以主动瓣第二听诊区最响，并向胸骨下端甚至心尖传导。二尖瓣关闭不全的收缩期杂音，以心尖部最响，并向左腋下、左肩胛下角传导；二尖瓣狭窄的舒张期杂音多局限于心尖部 一般来说杂音传导越远，则声音越弱，但性质不变。,5)杂音的强度：杂

37、音的强度取决于：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力几个方面。 根据杂音强度一般分为5形：一贯型；递减型；递增型；递增递减型；连续型。 临床上把收缩期杂音分为六级：即,级：杂音很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到； 级：较易听到的微弱杂音。 级：中等响度的杂音。 级：较响的杂音，常伴有震颤。 级：很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁则听不到，有明显的震颤。 级：杂音极响，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到 ，有强烈震颤。,收缩期杂音的记录常用6级法描述，如2/6级收缩期杂音；4/6级收缩期杂音等。一般来说：2级以下的收缩期杂音多为功能性的，柔和，不传导；3级以上的收缩期杂音多为器质性的，粗

38、糙，可传导。 舒张期杂音是否分级，目前尚未统一。若分级，可分为轻、中、重三级。,6)体位、呼吸和运动对杂音的影响： 体位： 呼吸： 运动：,功能性与器质性杂音的鉴别,6、心包摩擦音：其特点：粗糙犹如搔抓声；收缩期和舒张期均可听到； 以胸骨左缘3、4肋间更明显；前倾坐位更清楚 ，听诊器向胸壁加压时增强。 其中屏住呼吸是心包摩擦音与胸膜摩擦音最主要的鉴别要点。,血管检查 一、视诊：其内容有： 1、肝颈静脉反流征： 2、毛细血管搏动征：主要见于主动脉关闭不全、甲亢、重症贫血等。,二、触诊： 1、脉率：正常成人在安静状态下为60100次/分，平均72次/分；如成人在安静状态下100次/分为速率，见于心

39、动过速、甲亢、贫血等；成人在安静状态下60次/分为缓脉，见于颅内高压、以上AVB、甲减等。正常脉率与心率一致。,2、脉律：反映心脏节律，正常人脉律是规则节律的。 3、紧张度：紧张度取决于动脉压的高度。 4、强弱：脉搏的强弱取决于心脏每搏输出量、脉压和周围血管阻力。,5、波形：常见的异常波形有： 水冲脉： 交替脉： 奇脉(吸停脉)：在吸气时脉搏明显减弱或消失。 6、动脉壁的情况：正常动脉壁光滑、柔软、有一定的弹性。当动脉硬化时，壁硬、弹性丧失。,三、听诊：主要内容有： 1、枪击音： 2、Duroziez双重杂音： 上述水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征统称为周围血管征。 3、动脉杂音：,四、血压(B

40、P)： 血压的测量方法：常用袖带加压法，以汞柱式血压计最可靠、最准确和最常用。 1、方法：检查时被检查者必须安静休息510min，采取仰卧位或坐位，露出上肢，将袖带的气囊部对准肘关节上方23cm的肱动脉处束于上臂，然后将听诊器的胸件部分置于肘窝处肱动脉上，向气囊内加气，当肱动脉搏动消失后再继续充气使汞柱上升20 30mmHg，随后以23毫米汞柱/秒的速度缓慢放气。当听到第一声为收缩压，最后消失或声音变调者为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。,如果是独臂者，宜取俯卧位。 2、血压的记录方法：血压的记录是以“收缩压/舒张压mmHg或Kpa”的形式来表示。 3、注意事项： 测压条件：测压前半小时内应

41、停止进食或吸烟； 核对血压计；测压时血压计不能倾斜；血压计应与心脏处于同一高度，并与躯干够成45的角；袖带不能绑的过紧或过松；听诊器的胸件不能塞于袖带下面。,正确使用袖带：临床上成人袖带宽为12cm，儿童为9cm。袖带气囊长度应至少环臂80%。 正确操作：放气按23毫米汞柱/秒速度放气。 听诊间隙：克服的方法是：在充气时用手按压桡动脉，直至脉搏消失后才停止增加压力。,血压的标准：根据WHO1999年公布的标准，规定如下：,意义： 1、高血压： 2、低血压： 3、四肢血压差异常： 4、脉压增大或减小：,复习题： 1.主动脉瓣第二听诊区位于胸骨_缘第_肋间。 2.心脏听诊的内容包括_、_、_、额外

42、心音、杂音和心包摩擦音。 3.第三心音出现在心室_期，第四心音出现在心室_期。 4.S1主要由于_快速关闭引起振动所产生，标志心室_的开始。 5.S2主要由于_快速关闭引起振动所产生，标志心室_的开始。,循环系统常见的疾病和体征 一、二尖瓣狭窄 症状： 体征 ： 视诊：二尖瓣面容。 触诊：心尖部可触及舒张期震颤。 叩诊：呈梨形。 听诊：心尖区闻及舒张中晚期隆隆样杂音，呈递减递增型，左仰卧位时更清晰。 第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣区第二音亢进和分裂。 可听到Graham-Steel杂音。,二、二尖瓣关闭不全 症状： 体征： 视诊：心尖向左下移位。 触诊：心尖搏动有力，可呈抬举性。 叩诊，心浊音

43、界向左下扩大。 听诊： 心尖区吹风样收缩期杂音，性质粗糙，强度为36级以上，向左腋下和(或)左肩胛下角传导； 第一心音减弱；肺动脉辩区第二心音亢进和分裂。,三、主动脉瓣狭窄 ： 症状： 体征： 视诊：心尖搏动位置正常或向左下移位。 触诊：可呈抬举样，胸骨右缘第2肋问可触及收缩期震颤。 叩诊：心界可正常，或向左下扩大。 听诊：胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音，粗糙而响亮，常为36级以上，向颈部传导。主动脉辨区第二心音减弱、第二心音反常分裂，可听到第四心音。,四、主动脉瓣关闭不全 ： 症状： 体征： 视诊：心尖搏动向左下移位。 触诊：呈抬举性博动。 叩诊：呈靴形心。 听诊：主动脉瓣第二听诊区叹气样

44、舒张期杂音，为递减型，可向心尖部传导。可有Austin -F1lit杂音，即相对二尖瓣狭窄所致的心尖区隆隆样舒张期杂音。 有周围血管征：水冲脉、点头运动(Musset征) 、毛细血管搏动征、射枪音和Duroziez双重杂音等。,五、心包积液 ： 症状： 体征： 视诊：心前区饱满，心尖搏动减弱或消失。 触诊：心尖搏动减弱或触不到，心尖搏动在心浊音界内侧。 叩诊：心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。 听诊：少量积液的主要体征是心包摩擦音。大量积液时心音弱而遥远。,第六章 腹部检查 一、腹部体表标志 ：,四分法： 有 左上腹：左下腹： 右上腹：右下腹：,四分法如图：,九分法：,二、视诊：主要内容

45、有： 腹部外形：腹部外形的描述一般用平坦、凹陷或隆起。正常成人腹部两侧对称，呈平坦腹。病理情况下可出现： 1、腹部膨隆：它又分为： 全腹膨隆：见于腹水、胃肠胀气、气腹、腹部巨大肿瘤、妊娠等。其中大量腹水呈蛙腹；胃肠胀气和气腹呈球状腹；腹部巨大肿瘤和妊娠呈尖腹。,局部膨隆: 由于腹腔内某脏器的炎症包块、肿瘤、局部积液、胃肠胀气等所致。如肝淤血肿胀右上腹膨隆；幽门梗阻上腹膨隆；子宫肌瘤、尿潴留下腹膨隆等。,2、腹部凹陷 ：它又分为： 全腹凹陷：呈舟状腹。 局部凹陷：因手术后腹壁瘢痕收缩所致。 腹壁皮肤：除注意有无发红、苍白、黄染、水肿等之外，还应注意： 1、色素： 2、腹纹：,3、疤痕： 4、疝：

46、 5、弹性： 呼吸运动： 腹壁静脉： 脐部： 蠕动波： 上腹搏动：,三、腹部触诊：触诊是腹部检查的主要方法。 检查的内容有：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、波动感、腹部包块以及肝、胆、胰、脾、肾等脏器的触诊。,腹壁紧张度： 1、腹肌紧张度增加：表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感。它又分为局限性肌紧张和弥漫性肌紧张。 全腹弥漫性肌紧张：最常见于胃肠穿孔，检查时腹壁硬如木板称为板状腹。此外，结核性腹膜炎、癌性腹膜炎，其腹壁也紧张，但触之犹如揉面团样，称为揉面感或柔韧感。 局限性肌紧张：见于腹部某些脏器炎症波及腹膜时，如急性阑尾炎右下腹紧张；急性胆囊炎右上腹紧张。,2、腹肌紧张度减低：表现为按压腹

47、壁时，感到腹壁松软无力。 压痛和反跳痛：正常腹部浅部触诊时一般不引起疼痛，如按压逐渐加深出现疼痛称为压痛。压痛局限于一点时称压痛点。临床上常见的压痛点有： 1、胆囊点：位于右腹直肌外缘与肋弓交界处，胆囊病变时，胆囊点常有压痛。,2、阑尾炎：位于脐与髂前上棘连线的外1/3和内2/3交界处，又称McBurney点。 3、消化性溃疡：在上腹部剑突下正中偏左或偏右。 一般来说压痛点明确而固定，提示病变局限；如弥漫，提示炎症扩散。,当触诊腹部出现压痛后，医生用手指缓慢压迫腹痛部位，然后迅速将手抬起，如此时病人疼痛加重，并有痛苦表情称反跳痛，它表明炎症已波及腹膜。 上述压痛、反跳痛和肌紧张统称腹 膜刺激征，它是腹膜炎的可靠体征。,波动感：,意义：30004000ml以上腹水,腹部包块：触诊时应注意： 1、位置： 2、大小： 3、形态： 4、质地：可用软、韧、硬来描述。 5、压痛： 6、移动度： 7、与邻近组织的关系：,脏器触诊 1、肝脏：可用单手触诊、双手触诊或冲击触诊法。如触及肝脏应描述肝脏的大小、质地、表面形态、边缘情况、有无压痛等。,大小： 质地 ：分三级：质软、质韧、质硬。 表面状态和边缘： 压痛：